Univ.-Klinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität, Graz Multiresistente Keime Barbara Binder
Multiresistente Erreger - MRE MRSA / ORSA: methacillin-/oxacillinresistenter Staph aureus ESBL: extended Spectrum Beta-Lactamase produzierende gramneg Keime VRE: Vancomycin resistente Enterokokken MRGN: multiresistente gramneg Bakterien 3MRGN, 4MRGN MRSA
Geschichte 1880: Erstbeschreibung von Staph aureus 1928: Penicillinentdeckung 1945: Berichte über penicillinresistente Staph aureus-stämme 1950: ca 50% der Staph aureus-stämme nicht mehr sensibel auf Penicillin 1958: Methicillinresistenz 1961: MRSA
MRSA Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus MRSA-Resistenz: Markersubstanzen: Methicillin/Oxacillin/Cefitoxin Fakultativ pathogener Keim: Ha-MRSA: Hospital associated/aquired CA-MRSA: Community associated LA-MRSA: Livestock associated
ha-mrsa: MRSA Medizinische und Pflegeeinrichtungen Kolonisation der Haut und Schleimhaut 4-30-fach erhöhtes Risiko für eine MRSA-Infektion (Komorbiditäten) ca-mrsa: Ambulanter Bereich, soziale Randgruppen, enge körperliche Kontakte (Sauna, Sportklubs) Auslandsaufenthalte, MSM-Szene Furunkulosen, rez. Abszesse, nekrot. Fasciitis la-mrsa: Landwirtschaft (Masttierhaltung, Schlachtbetriebe) Angestellte dieser Betriebe
Resistenz meca-gen vermittelte Resistenz Penicillin, Cephalosporine der 1.-4. Generation (außer MRSA-wirksame Cephalosporine wie Ceftriolan) Weiters: Makrolide, Chinolone Lincosamide, Tetracykline Vancomycin J. Dissemond, JDDG 2009
Übertragung Persistenz zwischen 7 Tagen 7 Monaten in unbelebter Umgebung des Patienten! Direkter Patientenkontakt Kontaminierte Gegenstände Oberflächen der Patientenumgebung Nasale/pharyngeale Besiedelung: Tröpfcheninfektion Freisetzung MRSA-tragender Partikel von großflächigen, nicht abgedeckten Wunden, schuppenden Dermatosen
Krinko 2014
Screening Risikostratefizierung: zur Erkennung von MRSA-Fällen Positive MRSA-Anamnese: 5x höheres Risiko auch nach Jahren kolonisiert zu sein Langzeitpflegeeinrichtigungen: Meist reine Kolonisation und keine Infektion
MRSA-Kolonisation Positive MRSA-Anamnese Regionen mit hoher Prävalenz von MRSA Dialysepatienten Stationärer Aufenthalt >3 Tage in den letzten 12 Monaten Regelm./beruflicher direkter Kontakt (Schweine, Rinder, Geflügel) Stationär im Zimmer mit MRSA-Patienten Chronische Hautläsionen (Ulcus, chron. Wunden, tiefe Weichgewebeinfektionen) Plus Risikofaktor: Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten, liegende Katheter (Harnblase, PEG, Kanüle)
MRSA-Infektion Patientenindividuelle Risikofaktoren für Infektionen Invasivität der med. Maßnahmen Riskoprofil der Abteilung/Einrichtung Diabetiker Dialysepatienten Alkoholabhängigkeit Operationen (Gefäß-, Kardio-, Knochenchirurgie) Penetrierende Fremdkörper (Shunts, Ports, PEG)
MRSA-Infektion Furunkel, Karbunkel, Pyodermien Wundinfektionen Meningitis Sinusitis Pneumonie Sepsis Toxinvermittelt: Toxic-shock-Syndrom Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrome Lebensmittelintoxikationen
Abstriche Nasenvorhöfe bds Mund-Rachen Haut (Axilla, Haargrenze, Leiste, Perineum) Chronische Wunden Austrittsstellen von Drainagen, Stomata, Kathetern Trachealsekret (bei Intubation) PCR, Kultur
Wundabstriche WUWHS Levine Technik: Aus dem Zentrum der Wunde mit leichtem Druck über 1cm 2 Größere Wunden: Essener Kreisel J. Dissemond, JDDG 2009
MRSA-positiv Hygienische Händedesinfektion!!! Schutzkleidung Handschuhe Mund-Nasenschutz (Nasenrachenraumbefall) Isolierung unter stationären Bedingungen Reinigung und Desinfektion Patientenbezogene Materialien direkt ver- /entsorgen Information
Dekolonisierung Octenidin, PVP-Jod, Chlorhexidin, Polyhexanid Nasal: Mupirocin-Nasensalbe 3xtgl f 5 Tage Oropharyngeal: Antiseptische Gurgellösungen Haut und Haare: Tgl antiseptische Körper-und Haarwaschungen Ulcus cruris: Lokale antiseptische/antibakterielle Therapie
Dauer 2 Tage nach Beginn der Maßnahmen Negative Abstriche an 2, besser an 3 aufeinanderfolgenden Tagen Fehlender Erfolg: Wunden Fremdkörper Rektale Besiedelung Kontaktpersonen Haustiere
Antibiotische Therapie nur bei INFEKTIONEN!! Cochrane Review 2003: Loeb MB et al: Zur Dekolonisation von MRSA ist kein sytsemisch appliziertes Antibiotikum einem Placebo überlegen!!
Infektion Vancomycin Teicoplanin Fusidinsäure Rifampicin Trimethoprim Fosfomycin Clindamycin Minocyclin Tigecyclin Linezolid Moxifloxacin Daptomycin Ceftaroline Antibiogramm!! Nach R. Krause, 2014
Lokales Management bei Ulcus cruris statt Antibiose!!
Keimreduktion! Staph aureus hat die Fähigkeit der Biofilm-Bildung!!
Biofilm- Schleim Informationen gegen Resistenzen werden weitergegeben Bildet sich innerhalb von 24 Stunden
Biofilm- Sichtbar?? Ist unsichtbar Indirektes Zeichen: vermehrte Sekretion, vermehrter Wundbelag Nachweis: Biopsie
Folgen Kontamination Kolonisation Kritische Kolonisation Infektion Kritische Kolonisation: Bezeichnet Wunden, die aufgrund von mikrobieller Vermehrung nicht heilen, ohne dass es zu einer Invasion in das Gewebe kommt oder es zu einer überschießenden Immunantwort kommt. J of Wound Care, Vol 22, EWMA Document 2013
KEIMREDUKTION
Möglichkeiten Debridement Antiseptika Wundauflagen Kein Anspruch auf Vollständigkeit der angeführten Maßnahmen/Produkte!
Debridement Debridement (Autolytisch) (Enzymatisch) Mechanisch Chirurgisch Biochirurgisch Ultraschall assistiert Hydrochirurgie Monofilament Faserpad Superabsorber
Enzymatisches Debridement Selektiver biochemischer Abbau von Nekrosen und Fibrinbelägen Keine antibakterielle Wirkung!! Kollagenasen (Clostridiopeptidase A) Iruxolum mono Salbe Streptokinase + Streptodornase Varidasegel Täglicher Verbandswechsel erforderlich obsolet
Chirurgisch EMLA Creme Pantocain Lösung
Versajet
Soft-Debridement mit Superabsorber
Biosurgery Madentherapie (Lucilia sericata)
Debrisoft Monofilament Faserpad Gewebeschonend Getränkt mit Antiseptikum Debridement: Wundexsudat Oberflächliche Beläge Keratosen in der Umgebung
Wundspüllösungen Ziel: Zelltrümmer, Nekrosepartikel, Verbandrückstände, Bakterien entfernen Biofilm Reduktion Reaktiver Sauerstoff (Actimaris ) Octenidin Octenillin Polyhexanidbasis Prontosan, Lavasorb,
Antiseptika Jod PHMB (Polyhexamethylbiguanid) Silber Medizinischer Honig (Antibiotika)
Wundauflagen Antimikrobieller/hydroaktiver Verband Medizinischer Honig Silberprodukte
Antimikrobieller Verband Acetat- bzw Bauwollgewebefasern Wirkstofffrei keine chemisch/pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoffe Physikalischer Wirkmechanismus durch hydrophobe Oberfläche Beschichtung mit DACC (Dialkylcarbamoylchlorid)
Wounds International
Große Wirkung ohne Wirkstoff: Ein Resümee aus Studienergebnissen und klinischen Erfahrungen Hydrophobe Eigenschaften von Mikroorganismen; Bakterienbindung durch Cutimed Sorbact ; Klinische Erfahrungen; effektiv gegen MRSA, Pseudomonas, Mykosen; multizentrische AWBs.
Vorteil Keine Resistenzentwicklung Keine Kontaktsensibilisierung Keine Resorption Lokal systemisch Längerfristige Anwendung möglich Keine Zytotoxität
Indikation Kolonisierte, kritisch kolonisierte, infizierte Wunden!! Biofilm!! B. Von Hallern et al. Medizin und Praxis, 2012
Nebenwirkungen Sind nicht zu erwarten Keine bekannten Allergierisiken Cave: Gel enthält Propylenglykol Mosti G et al. Comparative study of two antimicrobial dressings in infected leg ulcers: a pilot study. J Wound Care, 2015
Postop Wundheilungsstörung
Nach 6 Tagen deutliche Reduktion der Entzündungszeichen
Gramneg. Fußinfekt Mazeration, Sekretion, übelriechend
Nach 4 Tagen deutliche Besserung
Zusammenfassung Wirkstofffreier Wundverband zur Keimreduktion Gute Wirksamkeit in vitro und in vivo nachgewiesen Nebenwirkungen Einfache Anwendbarkeit Gute Patientenzufriedenheit J Wound care 24, 2015
Medizinischer Honig
Historie Medizinische Literatur: Kriegsverletzte im ersten Weltkrieg Ablösung durch Antibiotika Dzt wieder vermehrt untersucht und eingesetzt (Resistenzen)
Wirkung Antibakteriell Wundreinigend Entzündungshemmend Geruchshemmend Förderung von Granulation und Epithelialisierung Molan BC. 2006. Int J Low Extrem Wounds. The evidence supporting the use of honey as a wound dressing
Keimreduktion Aerobier, Anaerobier Grampositive, gramnegative Bakterien MRSA, VRE, ESBL Pseudomonas Pilze Viren Keine Resistenzen!! Ipsky BA, Hoey C. 2009.CID. Topical anticrobial therapy for treating chronic wounds.
Wirkung Osmotischer Effekt Immunmodulation Geruchsminderung Vermindert Bakterienwachstum Wundheilungsfördernd
Medizinischer Honig Definierte Zusammensetzung Sterilisation durch Gammabestrahlung: Erhaltung der Enzymaktivitäten Zerstörung von Sporenbildnern Nebenwirkungspotential: Allergien auf Pollen o. Bienenproteine durch Filterung verhindert
Anwendung: Mit sorbierendem Sekundärverband Exsudatmanagement!! Tgl bis zu 7 Tage
59 a Patient: Beginn 11.3.2010
1.4.2010
64a Patientin, st.p. offener US-Fraktur, Fixateur extern April 2011 6.7.2011
10.10.2011 - abgeheilt
Silberhältige Produkte
Silberhaltige Wundauflagen Silberbeschichtetes Polyethylen Vlies/Rayon Schicht Aktivkohleverband +elementares Ag PU Schaumstoff ++ Silberionen Hydrofaser mit Silberionen Alginate mit Silberionen Salbenkompressen mit Silberionen Cremen Gele
Silberhaltige Wundauflagen Wirkungsweise: Lösung von Silberionen aus Verband Veränderung der Bakterien-DNA, Hemmung der Replikation Zerstörung von Funktions-, Strukturproteinen und Enzymen Blockierung der Zellatmung Nicht toxisch für humane Zellen
Silberhaltige Wundauflagen Bakterizide Wirkung mit breitem Wirkspektrum, fehlende Resistenzen lange Wirkdauer gute Verträglichkeit Indikation: infizierte oder infektionsgefährdete, sekundär heilende Wunden 2018?
PVP-Jod Polyvenylpyrrolidon-Jod Verschiedene Arten von Produkten Für akute Wunden
J. Dissemond JDDG, 2009
Infektion
Infektion Übler Geruch ist keine Infektion Dolor Rubor Calor Functio läsio Systemzeichen
Infektion Lokale Antibiotika geringes Wirkungsspektrum / Penetration Resistenzbildung hohe Sensibilisierungsrate - polyvalente Kontaktallergien obsolet
Infektion Bakterial overload / asymptomatische Infektion > 10 5 Keime/g Klinik: Größenzunahme des Ulcus Exsudatzunahme Zunehmende Schmerzen Düsterrotes Granulationsgewebe
Therapie IV-Antibiose: empirisch Antibiogramm! Lokal: Antiseptische Umschläge Silberhältige Wundauflagen Medizinischer Honig (Kompression!!)
Chirurgische Intervention!!
Konklusion MRE können müssen aber nicht zu einem massiven Problem werden Awarness gegenüber Risikosituationen/- patienten ist notwendig Hygienemaßnahmen, Händedesinfektion!! Dekolonisierung Lokaltherapie Reduktion der Antibiotikagabe
Danke für Ihre Aufmerksamkeit