Name Seite: 1 Fragebogen Ehrenamtliche A) Angaben zur Person 1. Anschrift Name:...Vorname:... Straße:...Nationalität:... PLZ / Ort:... Kirchengemeinde... Geburtsdatum:.Geschlecht: Telefon:...Mobil.. E-Mail:... 2. Welchen Beruf haben Sie erlernt? (Know-how einbringen oder Kontrast?). 3. Welche Hobbys bzw. Interessen haben Sie? 4. Waren Sie bereits freiwillig bzw. ehrenamtlich tätig? ja, und zwar in den Bereichen: Soziales Ökologie Bildung Sport Kultur Sonstiges:... Organisationen, bei denen ich mich bisher engagiert habe:... Fortbildungen/Qualifikationen:.
Name Seite: 2 B) Vermittlungsprofil Angaben zum Vermittlungsprofil (wenn möglich, nicht mehr als die drei wichtigsten) 5. Für welche Zielgruppe(n) möchten Sie sich engagieren? Demenzerkrankte Flüchtlinge Kinder & Jugendliche Männer psychisch kranke Menschen Familien Frauen Kranke Menschen mit Behinderungen SeniorInnen 6. Welche speziellen Kenntnisse und Fertigkeiten können Sie einbringen? (z.b. Kreativität, handwerkliches Geschick, Sport/Bewegung, Recht, Management, Kenntnisse aus bestimmten beruflichen Bereichen o.ä.) 7. In welchen Handlungsfeldern und Bereichen möchten Sie sich engagieren? Besorgungen Besuche und Begleitung Bildung Büro / Verwaltung Digitales Eine Welt Einwanderung & Asyl Fahrdienste Feste feiern Flüchtlingshilfe Freizeit gestalten Garten, Haus und Hof Gemeindliche Mitarbeit Hausaufgabenbetreuung Hauswirtschaft Kunst, Musik, Tanz Ladendienst Mitwirkung im Gottesdienst Nachhilfe Öffentlichkeitsarbeit Patenschaften Umwelt & Naturschutz Verkauf 8. Welche der unten stehenden Begriffe beschreiben die von Ihnen gewünschte Tätigkeit am besten? (Mehrfachnennungen möglich) Arbeit eher alleine Arbeit mit einzelnen Menschen eher leitende Rolle regelmäßige Mitarbeit Verantwortung übernehmend Gespräche und Seelsorge Arbeit im Team Arbeit mit Gruppen ausführend/vorbereitend sporadische Mitarbeit körperlicher Einsatz Verkündigung
Name Seite: 3 9. Verfügen Sie über besondere Sprachkenntnisse? (welche Sprache/n).. 10. Verfügen Sie über ein Gesundheitszeugnis oder Führungszeugnis? Besitzen Sie ein Gesundheitszeugnis? ja, ausgestellt/erneuert... Besitzen Sie ein aktuelles Führungszeugnis? ja (normal) ja (erweitert) (Wenn ja, benötigen wir den Nachweis.) C) Mobilität 11. Angaben zu Ihrer Mobilität Benötigen Sie einen Barriere freien Einsatzort? ja Haben Sie einen Führerschein ja, Klasse:...
Name Seite: 4 12. Gewünschter Einsatzort Wo sollte der Einsatzort für Ihre Tätigkeit liegen? (Mehrfachnennungen möglich) in folgender Kirchengemeinde:... irgendwo im Stadtgebiet Welche Möglichkeiten der Fortbewegung stehen Ihnen zur Verfügung? zu Fuß mit dem Bus /ÖPNV mit dem Fahrrad mit einem Kraftfahrzeug 13. Angaben zum zeitlichen Rahmen des Engagements Ungefähr wie viele Stunden pro Woche könnten Sie sich engagieren? ca. pro Woche Soll das freiwillige Engagement befristet sein? ja, von... bis... Sind Sie in Ihrer Zeiteinteilung flexibel oder terminlich festgelegt? Haben Sie weitere Vorstellungen zur Zeiteinteilung? (bestimmte Tage, Uhrzeiten?)...... Die Tätigkeit möchte ich möglichst bald aufnehmen. nicht sofort, sondern ab... aufnehmen.
Name Seite: 5 D) Kontakt zu Ehrenamt Evangelisch (Statistik) 14. Wodurch haben Sie von der Ehrenamt Evangelisch erfahren? (Mehrfachnennungen möglich) über: Mundpropaganda Faltblatt/Flyer von Ehrenamt Evangelisch Plakat von Ehrenamt Evangelisch Radio / TV Artikel in:... Anzeige in:... folgende Veranstaltung:... folgende Organisation / Stelle:... einen anderen Weg, nämlich:... 15. Welche Wünsche verbinden Sie mit dem freiwilligen Engagement? (Mehrfachnennungen möglich) Gutes tun biografische Gründe (z.b. ein besonderes Ereignis im Leben) etwas für mich und andere tun gesellschaftliche Verantwortung übernehmen mich und meine Umwelt besser kennen lernen Neues ausprobieren Praxiserfahrungen sammeln Qualifizierung (für beruflichen Zwecke) sinnvolle Freizeitgestaltung soziale Kontakte andere Wünsche:
Name Seite: 6 Datenschutzerklärung, gem. 13 Telemediengesetz (TMG) 1. Welche Art personenbezogener Daten werden in unserer Datenbank erfasst? Wir erfassen diejenigen Daten, die Sie uns über den ausgefüllten Fragebogen zur Verfügung stellen. Außerdem notieren wir Vereinbarungen und Absprachen, die wir gemeinsam mit Ihnen getroffen haben, um über den Beratungsverlauf im Bilde zu bleiben und Sie nicht mit doppelten Engagementvorschlägen oder mehrfachen Einladungen zu Veranstaltungen belästigen. 2. Warum werden solche Informationen gesammelt und was beabsichtigen wir damit? Durch die Datenerfassung sind wir in der Lage, engagementwillige BürgerInnen mit passenden Einsatzstellen zusammen zu bringen und qualifizierte Empfehlungen zu unterbreiten. Wir verfügen in unserer Datenbank über zahlreiche Einsatzstellen und Freiwilligenprofile und nutzen die Informations-Technologie zur Unterstützung unserer Beratungstätigkeit; damit sind wir nicht ausschließlich auf unsere Intuition und unser Gedächtnis angewiesen, sondern können entsprechend Ihren Wünschen eine Datenbanksuche durchführen. Dabei achten wir strikt darauf, dass wir Ihre Daten nur für den Zweck einer Engagementvermittlung verwenden und die dafür unbedingt erforderlichen Daten an Organisationen oder Kooperationspartner zur Erfüllung der Aufgaben verwendet werden. Eine anderweitige Nutzung der Informationen ist nicht gestattet und erfolgt auch bei keinem der von uns betrauten Partner. Sie haben das Recht, die erteilte Einwilligung zur Speicherung Ihrer Daten jederzeit zu widerrufen. 3. Sicherheit Ihrer persönlichen Daten Wir schützen Ihre persönlichen Daten vor unerlaubten Zugriff. Wir sorgen dafür, dass sich ihre persönlichen Daten in einer kontrollierten, sicheren Umgebung, in der unerlaubter Zugriff und Veröffentlichung verhindert wird, befinden. Die Löschung der gespeicherten personenbezogenen Daten erfolgt, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zwecks nicht mehr erforderlich ist, oder wenn ihre Speicherung aus sonstigen gesetzlichen Gründen unzulässig ist. 4. Auskunftsrecht Auf Anfrage werden wir Sie gern über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren....... (Ort / Datum) (Unterschrift) (Unterschrift EEE) Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!