Gelbe Erläuterungsbücher SGB V Kommentar von Prof. Dr. Ulrich Becker, Prof. Dr. Thorsten Kingreen, Prof. Dr. Peter Axer, Prof. Dr. Hermann Butzer, Dr. Dirk Göpffarth, Prof. Dr. Stefan Huster, Prof. Dr. Jacob Joussen, Katrin Just, Dr. Jutta Kaempfe, Prof. Dr. Markus Kaltenborn, Prof. Dr. Heinrich Lang, Dr. Christian Mecke, Jürgen Michels, Dr. Karl-Heinz Mühlhausen, Dirk Niggehoff, Andreas Pfohl, Prof. Dr. Stephan Rixen, Prof. Dr. Reimund Schmidt-de Caluwe, Dr. Karsten Scholz, Dr. Markus Sichert, Prof. Dr. Astrid Wallrabenstein, Prof. Dr. Felix Welti 4. Auflage SGB V Becker / Kingreen / Axer / et al. schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung Versicherungsrecht und Bankrecht Verlag C.H. Beck München 2014 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 406 66104 4
Becker/Kingreen SGB V Gesetzliche Krankenversicherung
SGB V Gesetzliche Krankenversicherung Kommentar herausgegeben von Prof. Dr. Ulrich Becker, LL.M. (EHI) MPI für Sozialrecht und Sozialpolitik München Ludwig-Maximilians-Universität München Prof. Dr. Thorsten Kingreen Universität Regensburg Bearbeitet von den Herausgebern und von Prof. Dr. Peter Axer, Universität Heidelberg; Prof. Dr. Hermann Butzer, Universität Hannover; Dr. Dirk Göpffarth, Bundesversicherungsamt; Prof. Dr. Stefan Huster, Universität Bochum; Prof. Dr. Jacob Joussen, Universität Bochum; Katrin Just, Landessozialgericht Rheinland-Pfalz; Dr. Jutta Kaempfe, AOK-Bundesverband; Prof. Dr. Markus Kaltenborn, Universität Bochum; Prof. Dr. Heinrich Lang, Universität Greifswald; Dr. Christian Mecke, Bundessozialgericht; Jürgen Michels, Bayerisches Landessozialgericht; Dr. Karl-Heinz Mühlhausen, AOK-Bundesverband; Dirk Niggehoff, Rechtsanwalt, Düsseldorf; Andreas Pfohl, Bundesversicherungsamt; Prof. Dr. Stephan Rixen, Universität Bayreuth; Prof. Dr. Reimund Schmidt-De Caluwe, Universität Halle-Wittenberg; Dr. Karsten Scholz, Ärztekammer Niedersachsen; Dr. Markus Sichert, Bundesversicherungsamt; Prof. Dr. Astrid Wallrabenstein, Universität Frankfurt am Main; Prof. Dr. Felix Welti, Universität Kassel 4., neu bearbeitete Auflage 2014
www.beck.de ISBN 978 3 406 66104 4 2014 Verlag C. H. Beck ohg Wilhelmstr. 9, 80801 München Satz: Meta Systems Publishing & Printservices GmbH, Wustermark Druck und Bindung: Druckerei C. H. Beck, Nördlingen (Adresse wie Verlag) Gedruckt auf säurefreiem, alterungsbeständigem Papier (hergestellt aus chlorfrei gebleichtem Zellstoff)
Vorwort zur 4. Auflage Diese Auflage bringt den Kommentar auf den Stand Januar 2014. Wir haben alle wichtigen Reformgesetze, etwa das Patientenrechte-Gesetz, eingearbeitet und das Durchatmen des deutschen Gesetzgebers zum Ende der 17. Legislaturperiode genutzt, den Kommentar konzeptionell fortzuentwickeln. Wir sehen sowohl den angekündigten als auch den nichtangekündigten Reformprojekten der neuen Legislaturperiode mit gespannter Neugier entgegen. Wir danken einmal mehr den Autorinnen und Autoren sehr herzlich für die engagierte und ausgesprochen verlässliche Zusammenarbeit. Sie war ein Vergnügen. Ferner gilt Frau Elena Boettcher und Herrn Dr. Johannes Wasmuth vom Beck-Verlag Dank für die redaktionelle Betreuung des Kommentars. Schließlich danken wir sehr unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern am Münchener Institut und Regensburger Lehrstuhl für die Unterstützung, insbesondere Dr. Daniela Schweigler und Katharina Mayer (München) sowie Simone Viellehner und Miriam Roth (Regensburg). München und Regensburg im Februar 2014 Ulrich Becker Thorsten Kingreen V
Vorwort zur 1. Auflage Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung wird im Laufe des Jahres 2009 125 Jahre alt. Erst ihren 20. Geburtstag feiert am 1. 1. 2009 ihre heute wichtigste Rechtsquelle, das Sozialgesetzbuch V (SGB V). Zu jung, um ihm eine Festschrift zu widmen, aber doch alt genug für eine rechtswissenschaftliche Würdigung seines prägenden Einflusses auf das öffentliche Gesundheitswesen in Deutschland. Autoren und Herausgeber des vorliegenden Kommentars gratulieren in Gestalt eines Wegweisers durch ein Rechtsgebiet, das inmitten eines rasanten, in seiner 125- jährigen Geschichte zweifellos einmaligen Veränderungsprozesses steht. Alle Teilbereiche des SGB V, vom Leistungs- über das Organisations- und das Beitragsrecht bis hin zum Leistungserbringungsrecht, befinden sich in einer scheinbar permanenten Bewegung. Der Gesetzgeber benötigt dabei immer mehr Worte, um allen Beteiligten gerecht zu werden, das große Ganze aber gleichwohl nicht völlig aus dem Auge zu verlieren. Er leistet damit seinen Beitrag zu einer wachsenden Komplexität, deren Verarbeitung in der Folge wieder neuer Regeln bedarf. Diese Probebohrungen auf unbekanntem Terrain produzieren Normen, die geändert oder gestrichen werden, bevor sie überhaupt in Kraft getreten, die jahrelang im Gesetz stehen, ohne rechtliche Wirkungen zu entfalten, die Querverweise enthalten, die ins Leere führen oder die mehr Worte enthalten als der gesamte Grundrechtsabschnitt des Grundgesetzes. Das Unterfangen, das SGB V in einem gebundenen Band zu kommentieren, mag daher durchaus gewagt erscheinen. Notwendig ist es gleichwohl. Denn das SGB V bildet die normative Mitte des Gesundheitsrechts, das sich in den vergangenen Jahren als eigenständiges Rechtsgebiet etabliert hat: als zentraler Baustein für das Fundament sozialer Sicherheit in einer alternden Gesellschaft ebenso wie als Rahmenordnung für den wachsenden Gesundheitsmarkt. Es bedarf aus diesem Grunde rechtswissenschaftlicher Vergewisserung und eines Wegweisers, der das Rechtsgebiet zugänglich macht. Unser Kommentar legt daher Wert auf eine die Systematik der Normen erschließende Darstellung, die über die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ebenso informiert wie über dasjenige Schrifttum, das für eine weitere Vertiefung hilfreich ist. Dieser systematische Zugriff hilft, spätere Änderungen der Norm zu verstehen, die oftmals nur Anpassungen bedeuten, aber die Grundstrukturen unberührt lassen. Wo sich hingegen Strukturen ändern, ist es wichtig, Verbindungen zur allgemeinen Sozial-, Verfassungs- und Verwaltungsrechtsdogmatik aufzuzeigen. Ebenso unverzichtbar wie selbstverständlich ist die durchgängige Einbeziehung des europäischen Gemeinschaftsrechts und des Völkerrechts. Alle Kommentierungen verfolgen zudem das Ziel, Verbindungslinien zu anderen Rechtsquellen des Gesundheitsrechts herzustellen. Die wichtigsten haben wir in der von uns herausgegebenen dtv-textausgabe SGB V. Öffentliches Gesundheitswesen zusammengetragen, die daher eine hilfreiche Ergänzung für die Arbeit mit diesem Kommentar ist. Das einbändige Format zwingt zwar zur knappen Darstellung, aber es regt auch dazu an, Wichtiges von Unwichtigem zu trennen. Wir danken allen Autoren und Autorinnen, allesamt noch jüngere, fachlich ausgewiesene Wissenschaftler und Praktiker, sehr herzlich für ihr großes Engagement und die hervorragende Kooperation. Dazu, dass der Kommentar zu einem Gemeinschaftsprojekt geworden ist, hat auch der Verlag einen bedeutenden Beitrag geleistet. Stellvertretend danken VII
Vorwort Vorwort zur 1. Auflage wir Frau Elena Boettcher und Herrn Dr. Johannes Wasmuth für die umsichtige Betreuung, für ihr Verständnis und ihre Flexibilität. Unsere Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Münchener Institut und am Regensburger Lehrstuhl haben uns mit großer Geduld und einem teilweise überobligatorischen Einsatz unterstützt. Ganz besonders möchten wir dafür Herrn Markus Schön (München) sowie Frau Maria Mayer und Frau Barbara Plutz (jeweils Regenburg) danken. Nach der Erstauflage ist vor der Zweitauflage. Wir freuen uns daher über Hinweise zu Ergänzungen und Verbesserungen (am einfachsten an: becker@mpisoc.mpg.de und/oder thorsten.kingreen@jura.uni-regensburg.de). München und Regensburg im Juli 2008 Ulrich Becker Thorsten Kingreen
Bearbeiterverzeichnis... Abkürzungsverzeichnis... Literaturverzeichnis... XXIII XXVII XLVII Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel. Allgemeine Vorschriften 1 Solidarität und Eigenverantwortung... 1 2 Leistungen... 15 2a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen... 22 3 Solidarische Finanzierung... 28 4 Krankenkassen... 30 4a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren... 38 Zweites Kapitel. Versicherter Personenkreis Erster Abschnitt. Versicherung kraft Gesetzes 5 Versicherungspflicht... 39 6 Versicherungsfreiheit... 61 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung... 71 8 Befreiung von der Versicherungspflicht... 74 Zweiter Abschnitt. Versicherungsberechtigung 9 Freiwillige Versicherung... 81 Dritter Abschnitt. Versicherung der Familienangehörigen 10 Familienversicherung... 90 Drittes Kapitel. Leistungen der Krankenversicherung Erster Abschnitt. Übersicht über die Leistungen 11 Leistungsarten... 104 Zweiter Abschnitt. Gemeinsame Vorschriften 12 Wirtschaftlichkeitsgebot... 116 13 Kostenerstattung... 122 14 Teilkostenerstattung... 141 15 Ärztliche Behandlung, Krankenversichertenkarte... 143 16 Ruhen des Anspruchs... 150 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland... 155 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum... 158 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs... 162 Dritter Abschnitt. Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 20 Prävention und Selbsthilfe... 165 20a Betriebliche Gesundheitsförderung... 170 IX
20b Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren... 172 20c Förderung der Selbsthilfe... 174 20d Primäre Prävention durch Schutzimpfungen... 178 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)... 181 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)... 184 23 Medizinische Vorsorgeleistungen... 186 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter... 192 24a Empfängnisverhütung... 195 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation... 197 24c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft... 202 24d Ärztliche Betreuung, Hebammenhilfe... 203 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln... 205 24f Entbindung... 206 24g Häusliche Pflege... 208 24h Haushaltshilfe... 209 24i Mutterschaftsgeld... 210 Vierter Abschnitt. Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten 25 Gesundheitsuntersuchungen... 214 25a Organisierte Früherkennungsprogramme... 218 26 Kinderuntersuchung... 224 Fünfter Abschnitt. Leistungen bei Krankheiten Erster Titel. Krankenbehandlung 27 Krankenbehandlung... 226 27a Künstliche Befruchtung... 252 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung... 263 29 Kieferorthopädische Behandlung... 278 30, 30a (aufgehoben)... 283 31 Arznei- und Verbandmittel... 283 32 Heilmittel... 302 33 Hilfsmittel... 312 33a (aufgehoben)... 338 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel... 338 34a (aufgehoben)... 348 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel... 348 35a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen... 358 35b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln... 371 35c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln... 376 36 Festbeträge für Hilfsmittel... 379 37 Häusliche Krankenpflege... 386 37a Soziotherapie... 391 37b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 395 38 Haushaltshilfe... 399 39 Krankenhausbehandlung... 402 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen... 415 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation... 424 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter... 434 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie... 437 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation... 439 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen... 441 43b Zahlungsweg... 443 Zweiter Titel. Krankengeld 44 Krankengeld... 448 X
44a Krankengeld bei Spende von Organen oder Geweben... 456 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes... 458 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld... 462 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes... 464 47a (aufgehoben)... 469 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld... 470 48 Dauer des Krankengeldes... 472 49 Ruhen des Krankengeldes... 475 50 Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes... 479 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe... 482 Dritter Titel. Leistungsbeschränkungen 52 Leistungsbeschränkungen bei Selbstverschulden... 485 52a Leistungsausschluss... 488 Sechster Abschnitt. Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung 53 Wahltarife... 490 54 (aufgehoben)... 500 Siebter Abschnitt. Zahnersatz 55 Leistungsanspruch... 500 56 Festsetzung der Regelversorgungen... 508 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern... 513 58, 59 (aufgehoben)... 519 Achter Abschnitt. Fahrkosten 60 Fahrkosten... 519 Neunter Abschnitt. Zuzahlungen, Belastungsgrenze 61 Zuzahlungen... 529 62 Belastungsgrenze... 534 62a (aufgehoben)... 547 Zehnter Abschnitt. Weiterentwicklung der Versorgung 63 Grundsätze... 547 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern... 554 64a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung... 557 64b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen... 559 65 Auswertung der Modellvorhaben... 560 65a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten... 561 65b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung... 564 65c Klinische Krebsregister... 568 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern... 576 67 Elektronische Kommunikation... 578 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte... 579 Viertes Kapitel. Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungsbringern Erster Abschnitt. Allgemeine Grundsätze 69 Anwendungsbereich... 582 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit... 606 71 Beitragssatzstabilität... 607 XI
Zweiter Abschnitt. Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten Erster Titel. Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung.. 611 72a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen... 613 73 Kassenärztliche Versorgung... 617 73a Strukturverträge... 622 73b Hausarztzentrierte Versorgung... 626 73c Besondere ambulante ärztliche Versorgung... 640 73d (aufgehoben)... 645 74 Stufenweise Wiedereingliederung... 645 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung... 653 76 Freie Arztwahl... 661 Zweiter Titel. Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen... 669 77a Dienstleistungsgesellschaften... 673 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 676 79 Organe... 678 79a Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten... 682 79b Beratender Fachausschuss für Psychotherapie... 683 79c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende Fachausschüsse... 685 80 Wahlen... 685 81 Satzung... 688 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 691 Dritter Titel. Verträge auf Bundes- und Landesebene 82 Grundsätze... 694 83 Gesamtverträge... 699 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung; Richtgrößen... 701 85 Gesamtvergütung... 709 85a 86 (aufgehoben)... 728 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte... 728 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten... 747 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)... 754 87c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen... 765 87d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2012... 765 87e Zahlungsanspruch bei Mehrkosten... 766 Vierter Titel. Zahntechnische Leistungen 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen... 766 Fünfter Titel. Schiedswesen 89 Schiedsamt... 770 Sechster Titel. Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss 90 Landesausschüsse... 782 90a Gemeinsames Landesgremium... 788 91 Gemeinsamer Bundesausschuss... 789 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses... 812 92a (aufgehoben)... 855 XII
93 Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel... 855 94 Wirksamwerden der Richtlinien... 856 Siebter Titel. Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung... 861 95a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte... 883 95b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung... 886 95c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister 889 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung... 891 96 Zulassungsausschüsse... 894 97 Berufungsausschüsse... 897 98 Zulassungsverordnungen... 900 Achter Titel. Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung 99 Bedarfsplan... 902 100 Unterversorgung... 908 101 Überversorgung... 911 102 (aufgehoben)... 918 103 Zulassungsbeschränkungen... 918 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen... 929 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung... 930 Neunter Titel. Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung... 932 106a Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung... 956 Dritter Abschnitt. Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 964 108 Zugelassene Krankenhäuser... 973 108a Krankenhausgesellschaften... 981 109 Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern... 984 110 Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern... 989 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 992 111a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen... 997 111b Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 998 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen... 1001 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung... 1005 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung... 1010 114 Landesschiedsstelle... 1014 Vierter Abschnitt. Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten... 1017 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus... 1022 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus... 1027 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung... 1032 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte... 1034 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung... 1040 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung... 1042 117 Hochschulambulanzen... 1063 118 Psychiatrische Institutsambulanzen... 1067 XIII
118a Geriatrische Institutsambulanzen... 1070 119 Sozialpädiatrische Zentren... 1073 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe... 1075 119b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen... 1077 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen... 1081 121 Belegärztliche Leistungen... 1087 121a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen... 1091 122 Behandlung in Praxiskliniken... 1095 123 (aufgehoben)... 1097 Fünfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln 124 Zulassung... 1098 125 Rahmenempfehlungen und Verträge... 1106 Sechster Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln 126 Versorgung durch Vertragspartner... 1118 127 Verträge... 1130 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten... 1151 Siebter Abschnitt. Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung... 1171 129a Krankenhausapotheken... 1187 130 Rabatt... 1188 130a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer... 1191 130b Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel.. 1205 130c Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern... 1218 131 Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern... 1221 Achter Abschnitt. Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 132 Versorgung mit Haushaltshilfe... 1226 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege... 1228 132b Versorgung mit Soziotherapie... 1234 132c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen... 1236 132d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 1237 132e Versorgung mit Schutzimpfungen... 1240 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen... 1243 134 (aufgehoben)... 1251 134a Versorgung mit Hebammenhilfe... 1251 Neunter Abschnitt. Sicherung der Qualität der Leistungserbringung 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 1254 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung... 1269 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen... 1273 136a Förderung der Qualität durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft... 1276 136b (aufgehoben)... 1277 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung... 1277 137a Umsetzung der Qualitätssicherung und Darstellung der Qualität... 1287 137b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin... 1293 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus... 1294 137d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation... 1298 XIV
137e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 1300 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten... 1308 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme... 1317 138 Neue Heilmittel... 1319 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln... 1322 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen... 1332 139b Aufgabendurchführung... 1340 139c Finanzierung... 1346 139d Erprobung von Leistungen und Maßnahmen zur Krankenbehandlung... 1347 Zehnter Abschnitt. Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 140 Eigeneinrichtungen... 1349 Elfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 140a Integrierte Versorgung... 1351 140b Verträge zu integrierten Versorgungsformen... 1359 140c Vergütung... 1367 140d Bereinigung... 1368 Zwölfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern europäischer Staaten 140e Verträge mit Leistungserbringern europäischer Staaten... 1369 Dreizehnter Abschnitt. Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten 140f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten... 1371 140g Verordnungsermächtigung... 1377 140h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten... 1378 Fünftes Kapitel. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 141 (aufgehoben)... 1380 142 Unterstützung der Konzertierten Aktion; Sachverständigenrat... 1380 Sechstes Kapitel. Organisation der Krankenkassen Erster Abschnitt. Arten der Krankenkassen Erster Titel. Ortskrankenkassen 143 Bezirk der Ortskrankenkassen... 1382 144 Freiwillige Vereinigung... 1384 145 Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag... 1388 146 Verfahren bei Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag... 1389 146a Schließung... 1392 Zweiter Titel. Betriebskrankenkassen 147 Errichtung... 1394 148 Verfahren bei Errichtung... 1395 149 Ausdehnung auf weitere Betriebe... 1400 150 Freiwillige Vereinigung... 1401 151 Ausscheiden von Betrieben... 1403 152 Auflösung... 1405 153 Schließung... 1405 154 (aufgehoben)... 1406 XV
155 Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen... 1406 156 Betriebskrankenkassen öffentlicher Verwaltungen... 1414 Dritter Titel. Innungskrankenkassen 157 Errichtung... 1415 158 Verfahren bei Errichtung... 1415 159 Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen... 1417 160 Vereinigung von Innungskrankenkassen... 1419 161 Ausscheiden einer Handwerksinnung... 1420 162 Auflösung... 1420 163 Schließung... 1420 164 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung bei Verpflichtungen, Dienstordnungsangestellte... 1421 Vierter Titel. Seekrankenkassen 165 (aufgehoben)... 1426 Fünfter Titel. Landwirtschaftliche Krankenkasse 166 Landwirtschaftliche Krankenkasse... 1426 Sechster Titel. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See 167 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See... 1427 Siebter Titel. Ersatzkassen 168 Ersatzkassen... 1429 168a Vereinigung von Ersatzkassen... 1430 169 (aufgehoben)... 1432 170 Schließung... 1432 171 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen... 1432 Achter Titel. Kassenartübergreifende Regelungen 171a Kassenartenübergreifende Vereinigung von Krankenkassen... 1434 171b Insolvenz von Krankenkassen... 1439 171c Aufhebung der Haftung nach 12 Abs. 2 der Insolvenzordnung... 1448 171d Haftung im Insolvenzfall... 1449 171e Deckungskapital für Altersversorgungsverpflichtungen... 1456 171f Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden... 1460 172 Vermeidung der Schließung oder Insolvenz von Krankenkassen... 1460 172a Zusammenschlusskontrolle bei Vereinigungen von Krankenkassen... 1466 Zweiter Abschnitt. Wahlrechte der Mitglieder 173 Allgemeine Wahlrechte... 1471 174 Besondere Wahlrechte... 1476 175 Ausübung des Wahlrechts... 1478 176 185 (aufgehoben)... 1487 Dritter Abschnitt. Mitgliedschaft und Verfassung Erster Titel. Mitgliedschaft 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1487 187 Beginn der Mitgliedschaft bei einer neu errichteten Krankenkasse... 1495 188 Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft... 1495 189 Mitgliedschaft von Rentenantragstellern... 1498 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1499 XVI
191 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft... 1505 192 Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1506 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehrdienst oder Zivildienst... 1510 Zweiter Titel. Satzung, Organe 194 Satzung der Krankenkassen... 1513 195 Genehmigung der Satzung... 1515 196 Einsichtnahme in die Satzung... 1517 197 Verwaltungsrat... 1518 197a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 1520 197b Aufgabenerledigung durch Dritte... 1522 Vierter Abschnitt. Meldungen 198 Meldepflicht des Arbeitgebers für versicherungspflichtig Beschäftigte... 1523 199 Meldepflichten bei unständiger Beschäftigung... 1525 200 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen... 1526 201 Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug... 1527 202 Meldepflichten bei Versorgungsbezügen... 1530 203 Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1532 203a Meldepflichten bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld... 1532 204 Meldepflichten bei Einberufung zum Wehrdienst oder Zivildienst... 1533 205 Meldepflichten bestimmter Versicherungspflichtiger... 1535 206 Auskunfts- und Mitteilungspflichten der Versicherten... 1536 Siebtes Kapitel. Verbände der Krankenkassen 207 Bildung und Vereinigung von Landesverbänden... 1538 208 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 1542 209 Verwaltungsrat der Landesverbände... 1544 209a Vorstand bei den Landesverbänden... 1547 210 Satzung der Landesverbände... 1548 211 Aufgaben der Landesverbände... 1550 211a Entscheidungen auf Landesebene... 1554 212 Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen... 1555 213 Rechtsnachfolge, Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse... 1561 214 Aufgaben... 1563 215 217 (aufgehoben)... 1564 217a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1564 217b Organe... 1568 217c Wahl des Verwaltungsrates und des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung... 1571 217d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 1579 217e Satzung... 1580 217f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1583 217g (aufgehoben)... 1588 218 Regionale Kassenverbände... 1588 219 Arbeitsgemeinschaften... 1589 219a Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1591 219b Datenaustausch im automatisierten Verfahren zwischen den Trägern der sozialen Sicherheit und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1595 219c Dateien bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1597 219d Nationale Kontaktstelle... 1598 XVII
Achtes Kapitel. Finanzierung Erster Abschnitt. Beiträge Erster Titel. Aufbringung der Mittel 220 Grundsatz... 1602 221 Beteiligung des Bundes an Aufwendungen... 1607 221a (weggefallen)... 1610 221b Leistungen des Bundes für den Sozialausgleich... 1610 222 (aufgehoben)... 1611 223 Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze... 1611 224 Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1612 225 Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller... 1614 Zweiter Titel. Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter... 1614 227 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter... 1618 228 Rente als beitragspflichtige Einnahmen... 1618 229 Versorgungsbezüge als beitragspflichtige Einnahmen... 1619 230 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig Beschäftigter... 1621 231 Erstattung von Beiträgen... 1622 232 Beitragspflichtige Einnahmen unständig Beschäftigter... 1623 232a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld... 1623 233 Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute... 1625 234 Beitragspflichtige Einnahmen der Künstler und Publizisten... 1626 235 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen... 1627 236 Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten... 1628 237 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner... 1629 238 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner... 1630 238a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner... 1630 239 Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern... 1631 240 Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder... 1631 Dritter Titel. Beitragssätze, Zusatzbeitrag 241 Allgemeiner Beitragssatz... 1643 241a (aufgehoben)... 1643 242 Kassenindividueller Zusatzbeitrag... 1643 242a Durchschnittlicher Zusatzbeitrag... 1647 242b Sozialausgleich... 1648 243 Ermäßigter Beitragssatz... 1651 244 Ermäßigter Beitrag für Wehrdienstleistende und Zivildienstleistende... 1651 245 Beitragssatz für Studenten und Praktikanten... 1652 246 Beitragssatz für Bezieher von Arbeitslosengeld II... 1652 247 Beitragssatz aus der Rente... 1653 248 Beitragssatz aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen... 1653 Vierter Titel. Tragung der Beiträge 249 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtiger Beschäftigung... 1653 249a Tragung der Beiträge bei Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug... 1656 249b Beitrag des Arbeitgebers bei geringfügiger Beschäftigung... 1656 250 Tragung der Beiträge durch das Mitglied... 1659 251 Tragung der Beiträge durch Dritte... 1660 XVIII
Fünfter Titel. Zahlung der Beiträge 252 Beitragszahlung... 1663 253 Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt... 1666 254 Beitragszahlung der Studenten... 1667 255 Beitragszahlung aus der Rente... 1668 256 Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen... 1670 256a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumniszuschlägen... 1672 Zweiter Abschnitt. Beitragszuschüsse 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte... 1675 258 Beitragszuschüsse für andere Personen... 1679 Dritter Abschnitt. Verwendung und Verwaltung der Mittel 259 Mittel der Krankenkasse... 1681 260 Betriebsmittel... 1685 261 Rücklage... 1686 262 Gesamtrücklage... 1688 263 Verwaltungsvermögen... 1690 263a (aufgehoben)... 1691 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung... 1691 Vierter Abschnitt. Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds 265 Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle... 1694 265a Finanzielle Hilfen zur Vermeidung der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse... 1695 265b Freiwillige finanzielle Hilfen... 1697 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich)... 1699 267 Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich... 1712 268 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs... 1716 269 (aufgehoben)... 1723 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben... 1724 271 Gesundheitsfonds... 1726 271a Sicherstellung der Einnahmen des Gesundheitsfonds... 1733 272 Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds... 1738 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich... 1741 Fünfter Abschnitt. Prüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände 274 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung... 1745 Neuntes Kapitel. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Erster Abschnitt. Aufgaben 275 Begutachtung und Beratung... 1750 275a (aufgehoben)... 1771 276 Zusammenarbeit... 1771 277 Mitteilungspflichten... 1779 Zweiter Abschnitt. Organisation 278 Arbeitsgemeinschaft... 1780 279 Verwaltungsrat und Geschäftsführer... 1783 280 Aufgaben des Verwaltungsrats... 1785 281 Finanzierung und Aufsicht... 1787 282 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1789 283 Ausnahmen... 1792 XIX
Zehntes Kapitel. Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz Erster Abschnitt. Informationsgrundlagen Erster Titel. Grundsätze der Datenverwendung Vor 284... 1794 284 Sozialdaten bei den Krankenkassen... 1795 285 Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen... 1798 286 Datenübersicht... 1801 287 Forschungsvorhaben... 1803 Zweiter Titel. Informationsgrundlagen der Krankenkassen 288 Versichertenverzeichnis... 1804 289 Nachweispflicht bei Familienversicherung... 1805 290 Krankenversichertennummer... 1806 291 Krankenversichertenkarte... 1808 291a Elektronische Gesundheitskarte... 1813 291b Gesellschaft für Telematik... 1826 292 Angaben über Leistungsvoraussetzungen... 1833 293 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer... 1834 Zweiter Abschnitt. Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz Erster Titel. Übermittlung von Leistungsdaten 294 Pflichten der Leistungserbringer... 1838 294a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden... 1839 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen... 1842 295a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach 73b, 73c oder 140a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen... 1848 296 Auffälligkeitsprüfungen... 1852 297 Zufälligkeitsprüfungen... 1855 298 Übermittlung versichertenbezogener Daten... 1858 299 Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung... 1859 300 Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen... 1864 301 Krankenhäuser... 1867 301a Abrechnung der Hebammen und der von ihnen geleiteten Einrichtungen... 1872 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer... 1873 303 Ergänzende Regelungen... 1875 Zweiter Titel. Datentransparenz 303a Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz... 1877 303b Datenübermittlung... 1879 303c Vertrauensstelle... 1880 303d Datenaufbereitungsstelle... 1882 303e Datenverarbeitung und -nutzung, Verordnungsermächtigung... 1883 303f (aufgehoben)... 1886 Dritter Abschnitt. Datenlöschung, Auskunftspflicht 304 Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse... 1886 305 Auskünfte an Versicherte... 1888 305a Beratung der Vertragsärzte... 1891 305b Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse... 1893 XX
Elftes Kapitel. Straf- und Bußgeldvorschriften 306 Zusammenarbeit zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten. 1895 307 Bußgeldvorschriften... 1896 307a Strafvorschriften... 1898 307b Strafvorschriften... 1900 Zwölftes Kapitel. Überleitungsvorschriften aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands 308 (aufgehoben)... 1902 309 Versicherter Personenkreis... 1902 310 Leistungen... 1903 311 Beziehungen der Krankenkasse zu den Leistungserbringern... 1904 311a 313a (aufgehoben)... 1906 Dreizehntes Kapitel. Weitere Übergangsvorschriften 314 Beitragszuschüsse für Beschäftigte... 1907 315 Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz... 1908 316 Übergangsregelung zur enteralen Ernährung... 1913 317 Psychotherapeuten... 1913 318 Übergangsregelung für die knappschaftliche Krankenversicherung... 1914 319 Übergangsregelung zum Krankengeldwahltarif... 1915 320 Übergangsregelung zur befristeten Weiteranwendung aufgehobener Vorschriften... 1916 321 Übergangsregelung für die Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme nach 137g Absatz 1... 1917 Sachverzeichnis... 1919