Fortpflanzungsmedizin Was ist machbar, wie weit soll man gehen? Dr. M. Haeberle GYN-A.R.T. AG Zentrum für Gynäkologie, Fortpflanzungsmedizin, Mikrochirurgie und minimal invasive Chirurgie
Sterilität Häufigkeit Jedes 6. Bis 7. Paar in der Schweiz bleibt ungewollt kinderlos.
Sterilität Ursachen ~ 30% weiblicher Faktor ~ 30% männlicher Faktor ~ 30% weiblicher und männlicher Faktor ~ 10% unerklärte Sterilität
Sterilität Ursachen bei der Frau Störungen der Eizell - (Follikel) reifung Eileiterbedingte Unfruchtbarkeit Endometriose Fehlbildungen von Eierstöcken, Eileiter oder Gebärmutter
Sterilität Ursachen beim Mann Störung der Spermienreifung Störung des Spermientransportes
Fekundabilität natürliche monatliche maximale Schwangerschaftsrate: 30 Jahren 25% 40 Jahren 10% 43 Jahren 1% 45 Jahren 0.1%
Therapie Hormonelle Stimulation Bei Eizell-(Follikel-)reifungsstörung. Mit Hormontabletten oder täglichen Hormonspritzen ab dem 3. Zyklustag. Ab dem 8-10 ZT. Kontrolle der Eizellreifung durch Ultraschall und Blutuntersuchung. Auslösen des Eisprungs. Befruchtung durch GV oder Insemination.
monofollikuläre Stimulation Resultate mit verschiedenen Medikamenten 3748 Zyklen analysiert Clomiphencitrat 8% pro Zyklus Clomiphencitrat+FSH 17% pro Zyklus FSH / hmg 17% pro Zyklus Letrozol (Aromatasehemmer) 2.5mg 12% pro Zyklus 5mg 17% pro Zyklus (R. Caspar, update in Infertility 2006, Capetown)
Hormonal stimulation for superovulation (IVF) Highly purified urinary hmg Name Price SFr/75 i.u. Price 1 Stimulation Merional 16.70 445,- contains 7-9% hcg Menopur 37.55 998,- Urinary FSH Fostimon 32.35 860,- Recombinant FSH Recombinant FSH/LH Clomiphencitrat Gonal F 71.47 1901,- Puregon 64.55 1717,- Pergoveris 60 1596,- Clomid/Serophe ne 50,-
Therapie Insemination Bei eingeschränkter Spermaqualität oder path. Postcoitaltest spritzt man ein Konzentrat von aufbereiteten Spermien in den Uterus.
Intrauterine Insemination und hormonelle Stimulation Resultate AIH und Stimul ation N Zyklen <35 Jahre 253 15.8% 36-39 Jahre Demir B et al J Obstet Gynecol 2011 40+ Jahre Total 1177 18% 7.8% Doripurev U et al J Med Invest 2011 130 6.1% 2.0% Harris ID et al Fertil Steril 2010
Therapie In-vitro-Fertilisation Intrazytoplasmatische Spermien-injetion Bei irreparabel geschädigten Eileitern. Ausgedehnter Endometriose. Eingeschränkter Samenqualität.
Stimulationsschema IVF / ICSI GYN-A.R.T. normal responder Menstruation Tag 14 Menstruation Progesteron Tag 9 Ultraschall low responder Tag 23 GnRh Depot Menstruation Ovulationshemmer Menstruation hmg hmg 450 / Tag Tag 23 Decapeptyl 0.1 alle 2 Tage high responder Dexamethason 2 mg/d Menstruation Tag 14 Menstruation Progesteron D5 US + E2 Tag 9 Ultraschall D7 US + E2 D9 US + E2 Tag 23 GnRh Depot hmg o. FSH 75-150
Follikelpunktion
Kinderwunsch Therapie ICSI
Tage nach Befruchtung 0 1 2 3
Results fresh cycles Gyn-A.R.T.AG 2002-2008 Age <35 37 38 39 40 41 42 43 44+ N cycles 160 260 239 213 208 171 123 53 57 N transfers 158 247 217 196 186 158 103 41 42 Clin Preg.per transfer miscarria ges 50.0% 39.7% 38.2% 32.1% 25.8% 22.2% 27.2% 7.3% 7.1% 20.3% 23.8% 32.8% 30.2% 43.9% 53.6% 39.1% 100% 66.7%
Cryo cycles Gan-A.R.T.AG 2002-2008 age 37 38 39 40 41 42 43 44+ n thawing cycles 153 129 143 101 97 56 19 8 N transfers 146 122 136 94 91 53 16 6 Clin pregn. per transfer 24% 32% 25.7% 29.8% 12.1% 11.3% 6.3% 33% miscarriages 27.6% 37.1% 40% 26.9% 55.6% 50% - 50%
Spontanous conception rates vs IVF/ICSI conception rates (Gynart 2002-2008) Diagnosis *Spontanous conception/3 years N patients IVF/ICSI N cycles /months *Live birth rate/patient Amenorrhea 6% 1 3 100% Tubal obstruction 5% 145 2.7 44.8% Tubal other 22% 233 2.5 36.9% Endometriosis mild Endometriosis severe 25% 85 2.9 22.3% 10% 79 1.9 39.2% Azoospermia 5% 130 2.9 56.1% Oligospermia 32% 411 2.6 54.2% unexplained 36% 154 2.7 56.5% *Van den Steg JW et al, CECERM study group, Hum Reprod 2007; 22:536-542 **Gyn-A.R.T.AG, Zurich, IVF/ICSI cycles 2002-2008
kumulative Geburtenrate 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Resultate und Alter 0 1 2 3 4 5 6 7 20-29 jährig 30-34 jährig 35-37 jährig 38-39 jährig 40-43 jährig > 43 jährig 8 Anzahl ICSI-Zyklen Osmanagaoglu et al Hum. Reprod. 17, 4, 2002 S. 940-944
Missbildungen nach IVF / ICSI Ericson and Källen, Hum. Reprod., 2001 16 504-509 Congential malformations in infants born after IVF: a population based study n = 9175 (IVF and ICSI) Risk of major Malformations 1.47 (1.34-1.61) after stratification for multiples and age 0.89 (0.74-1.06) Hypospadies (only ICSI) 1.36 (1.19-1.56)
Missbildungen nach IVF / ICSI 2 prospektive Untersuchungen 1. Bonduelle, Hum. Reprod. 2002 2889 Kinder geboren nach ICSI (91 99) 2995 Kinder geboren nach IVF (83 99) ICSI IVF Frühgeburten major Malformations total Malformations (Aborte, Totgeburten, Lebendgeburten) 31.8% 3.4% 4.2% 29.3% 3.8% 4.6%
Problemfälle in der Sterilitätssprechstunde Azoospermie Habituelle Aborte schlechte Schwangerschaftsraten mit zunehmendem Alter der Patientinnen
ICSI und Azoospermie obstruktive Azoospermie 1. St. n. Vasektomie, postentzündlicher Verschluss 2. angeborene Aplasie Vas deferens 85% Träger einer CFTR Mutation non-obstruktive Azoospermie 50% haben noch testikuläre Spermien 50% Sertoli-cell-only Syndrom 10-14% haben Mikrodeletionen auf Y-Chromosom (AZF) Raicu F., J. Cell Mol. Med. 2003; Calleja M., Ginecol Obstet Mex 2003; Ionlianoj et al, Int. J. Androl. 2002
Azoospermie Hodenbiopsie offen testicular mapping in lokalanästesie 1 2 3 11 4 5 6 10 7 8 9 12 13 14 22 15 16 17 21 18 19 20
Azoospermie Produktionsstörung Tournaye H. et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Hum Reprod 1997; 12:80-60 Hopps C.V. et al. Detection of sperm in men with Y chromosom deletion of the ASFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod 2003; 18:1660-5 Turek P. et al Diagnostic findings from testis fine needle aspiration mapping in obstructed and nonobstructed azoospermic men. J Urol 2000;163:1709-16
The Older Y Chromosome Paul Turek MD, USA
Therapie MESA / TESE Keine Spermien im Samenerguss (bei inoperablem Verschluss der Samenleiter) MESA: Mikrochirurgische Aspiration von Spermien aus dem Nebenhoden. TESE: Extraktion von Spermien aus Hodengewebe. Erfordert in jedem Fall eine Kombination mit ICSI.
Problemfälle in der Sterilitätssprechstunde Azoospermie Habituelle Aborte schlechte Schwangerschaftsraten mit zunehmendem Alter der Patientinnen
Habituelle Aborte Ursachen
Problemfälle in der Sterilitätssprechstunde Azoospermie Habituelle Aborte schlechte Schwangerschaftsraten mit zunehmendem Alter der Patientinnen
Altersabhängiger Erfolg IVF und ICSI Zyklen frische Zyklen 2002-2008 Alter Anzahl Zyklen Anzahl Transfers klin. SS/Transfer Aborte 37 260 247 39.7% 23.8% 38 238 217 38.2% 32.8% 39 213 196 32.1% 30.2% 40 208 186 25.8% 43.9% 41 171 158 22.2% 53.6% 42 123 103 27.2% 39.1% 43 53 41 7.3% 100% 44+ 57 42 7.1% 66.7% kryo Zyklen 2002-2008 Alter Anzahl Zyklen Anzahl Transfers klin. SS/Transfer Aborte 37 153 146 24.0% 27.6% 38 129 122 32.0% 37.1% 39 143 136 25.7% 40.0% 40 101 94 29.8% 26.9% 41 97 91 12.1% 55.6% 42 56 53 11.3% 50.0% 43 19 16 6.3% _ 44+ 8 6 33.0% 50.0%
Eine retrospektive Beobachtungsstudie aller IVF und ICSI Zyklen, frische und Auftauzyklen Januar 2002 bis August 2005 1473 Zyklen wurden ohne TCM durchgeführt 127 Zyklen wurden mit TCM durchgeführt Häberle MT, Denz E et al, How does traditional chinese Medicine influence the results of in vitro fertilization. Fertil. Steril. 2006 Vol. 86 Sup 2: 142
Frische Zyklen Alters Gruppen < 35 Jahre 35 bis 40 Jahre 40+ Jahre +/- TCM keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value n Zyklen 420 21 405 36 163 19 Befruchtungsrate 69.2% 71.7% n.s. 67.8% 82.2 <0.001 63.7 75.1 0.042 transf. Embryonen 2.20 2.24 n.s. 2.25 2.67 0.001 1.85 2.42 0.035 SS/Transfer 40.2% 33.3% n.s. 31.6% 44.4% n.s. 12.9% 26.3% n.s. Implantationsrate 23.1% 18.3% n.s. 15.5% 23.6% n.s. 5.7% 7.0% n.s.
Auftauzyklen Alters Gruppen < 35 Jahre 35 bis 40 Jahre 40+ Jahre +/- TCM keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value keine TCM TCM p- Value n Zyklen 219 14 208 29 58 8 transf. Embryonen 2.03 2.43 n.s. 2.23 2.45 n.s. 2.16 2.00 n.s. SS/Transfer 22.8% 35.7% n.s. 25.0% 37.5% n.s. 12.1% 0.0% n.s. Implantationsrate 11.0% 14.3% n.s. 9.8% 24.1% 0.046 8.1% 0.0% 0.014
Randomisierte, kontrollierte Studien zum Nutzen der Akupunktur während der frühen Lutealphase More live births with acupuncture Paulus et al, 2002 (1 ACU) Dieterle et al (2 ACU) Westergaard et al (2 ACU) Westergaard et al (1 ACU) Average: 13.2% (7.1, 19.4) -5 5 15 25 35 Rate Difference % (95% Cl) Collins. The play of chance. Fertil. Steril. Vol. 85 2006
Pflichtleistung der Krankenkassen 1. Alle Abklärungen nach 1 Jahr unerfülltem Kinderwunsch (Hormonstatus, Zyklusdiagnostik, Index, PCT, Spermiogramm, tubo-uteriner Faktor) 2. Stimulation bei ovulatorischem Faktor (Clomiphen, hmg, FSH, HCG) für max 1 Jahr 3. 3 Zyklen AIH bei Zervixfaktor Unbedingt Kostengutsprache vorgängig einholen
Nicht-Pflichtleistungen 1. Therapien über 40 Jahren (Frau) 2. Leistungen im Zusammenhang mit IVF/ICSI 3. MESA 4. TESE wenn schon diagnost. Hodenbiopsie durchgeführt wurde
Kosten Medikamente und Therapien Clomifencitrat ~50 SFr. r-fsh (z.b. Puregon) 600 IE ~520 SFr. urinäre Hormone (z.b. Merional) 150 IE ~50 SFr. Insemination IVF/ICSI Total inkl. Medi. MESA/TESE ~500 SFr. ~5000-7000 SFr. + 1900 SFr.
Psychische Belastung Unerfüllter Kinderwunsch stellt immer (mit oder ohne Therapie) eine psychische Belastung für das Paar dar.
Errungenschaften der letzten 10 jahre - Intarzytoplasmatische Spermieninjektion bei männlicher Subfertilität - Vitrifizierung, Fertility Preservation - Präimplantationtionsdiagnostik durch CGH bei Erbkrankheiten
Was bringt die Zukunft?
Humane embryonale Stammzellen Embryonale Stammzellforschung (ESZ) zur Therapie: degenerative Nervenzellbehandlungen (M. Parkinson, Alzheimer, Multiple Sklerose) Spinal cord injuries Herzmuskelerkrankungen Hauttransplantate hämatologische Erkrankungen
Fortpflanzungsmedizin Was ist machbar, wie weit soll man gehen? Dr. M. Haeberle GYN-A.R.T. AG Zentrum für Gynäkologie, Fortpflanzungsmedizin, Mikrochirurgie und minimal invasive Chirurgie