Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen

Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen Ökonomische Chancen unter sich verändernden demographischen und wettbewerblichen Bedingungen in der Europäischen Union Im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie Bearbeiter: Forschungsassistenz: Textverarbeitung: Friedrich Breyer Markus M. Grabka Klaus Jacobs (IGES) Volker Meinhardt Andreas Ryll (IGES) Erika Schulz C. Katharina Spieß Gert G. Wagner Gert Dreiberg Barbara Müller-Unger Nicole Scheremet DIW Berlin unter Mitarbeit von IGES Berlin Endbericht Berlin, 29. Oktober 2001

Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsdienstleistungen Kapitelverantwortliche Kapitel 1: Kapitel 2: Kapitel 3: Kapitel 4: Kapitel 5: Kapitel 6: alle Bearbeiterinnen und Bearbeiter Volker Meinhardt und Erika Schulz Friedrich Breyer, Volker Meinhardt und Erika Schulz Klaus Jacobs, Andreas Ryll und C. Katharina Spieß Friedrich Breyer, Markus Grabka, C. Katharina Spieß und Gert G. Wagner alle Bearbeiterinnen und Bearbeiter

Inhaltsverzeichnis 1 Problemstellung...11 2 Ex-post-Analyse... 13 2.1 Darstellung der Entwicklung... 13 2.1.1 Datenbasis... 13 2.1.2 Versichertenstruktur... 13 2.1.3 Entwicklung der Gesundheitsausgaben... 18 2.2 Erklärung der Ausgabenentwicklung der GKV... 38 2.2.1 Darstellung der Schätzergebnisse... 38 2.2.2 Methodische Kritik... 40 2.3 Auswirkungen des Beitragssatzanstiegs... 41 2.3.1 Gesamtwirtschaftliche Auswirkungen... 41 2.3.2 Auswirkungen auf die Beschäftigung im Gesundheitswesen...48 3 Einfluss der demographischen und medizinisch-technischen Entwicklung auf die Gesundheitsdienste... 51 3.1 Bevölkerungsentwicklung... 51 3.1.1 Weiterhin steigende Lebenserwartung... 52 3.1.2 Zuwanderungen... 55 3.1.3 Erwerbsbeteiligung... 59 3.1.4 Arbeitskräfteangebot... 65 3.2 Auswirkungen auf die Zahl potentieller Beitragszahler... 67 3.3 Auswirkungen auf die Nachfrage nach Gesundheitsdiensten... 76 3.3.1 Einfluss der verlängerten Lebenserwartung auf die Morbidität... 76 3.3.2 Sozio-ökonomische Faktoren der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen... 80 3.3.3 Veränderung der Nachfragestrukturen in der Krankenhausversorgung... 81 3.3.4 Stark steigende Nachfrage nach Pflegediensten... 86 3.3.5 Entwicklung im ambulanten Bereich... 89 3.3.6 Potentielle Beschäftigungswirkungen... 93 3.4 Einfluss der demographischen und medizinisch-technischen Entwicklung auf die Kosten des Gesundheitswesens... 97 3.4.1 Einfluss der demographischen Entwicklung auf die Leistungsausgaben der GKV... 97 3.4.2 Einfluss des medizinisch-technischen Fortschritts und der demographischen Entwicklung auf die Kosten des Gesundheitswesens... 108 5

3.5 Zusammenfassung der Modellrechungen zur Beitragssatzentwicklung in der GKV... 117 3.5.1 Vergleich mit den Ergebnissen früherer Modellrechungen... 118 3.5.2 Abschließende Bewertung der Modellrechnung... 118 4 Organisation von Gesundheitsversorgung und -finanzierung in den EU- Mitgliedstaaten... 120 4.1 Ausgangslage... 120 4.1.1 Ordnungsformen der europäischen Systeme der Gesundheitsversorgung und ihrer Finanzierung... 122 4.1.2 Umfang und Finanzierungsstruktur der europäischen Gesundheitsausgaben... 124 4.1.3 Beschäftigung im Gesundheitswesen... 131 4.1.4 Einzelne Gesundheitsmärkte... 134 4.2 Zu künftigen Entwicklungen in den einzelnen Gesundheitsmärkten... 144 4.2.1 Märkte für Krankenversicherung... 146 4.2.2 Märkte für Gesundheitsdienstleistungen... 150 4.2.3 Arzneimittelmärkte... 155 4.3 Resümee... 157 5 Reformmöglichkeiten unter besonderer Berücksichtigung von Finanzierungsalternativen... 160 5.1 Ausschöpfung von Effizienzreserven und Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen... 160 5.1.1 Zum Effizienzbegriff... 161 5.1.2 Effizienzsteigerung durch Wahl der Vergütungsform... 162 5.1.3 Effizienzsteigerung durch Kassenwettbewerb und Vertragsfreiheit... 163 5.1.4 Fazit... 166 5.1.5 Einige Einzelaspekte... 166 5.2 Finanzierungsmöglichkeiten... 173 5.2.1 Grundsätzliche Überlegungen... 173 5.2.2 Simulationsrechnungen... 176 5.2.3 Simulationsergebnisse... 185 5.2.4 Fazit... 194 6

6 Zusammenfassung... 195 Summary... 202 Literatur... 209 Verzeichnis der Tabellen, Abbildungen und Übersichten Tab. 1 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer, absolut)... 15 Tab. 2 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer, in %)... 16 Tab. 3 Versicherte/Mitglieder der GKV (Alte Bundesländer. absolut)... 17 Tab. 4 Quoten der Familienmitversicherten (Alte Bundesländer, in %)... 18 Tab. 5 Aufwendungen für Leistungen der GKV (Alte Bundesländer)... 19 Tab. 6 Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Alte Bundesländer, alle Ausgabenträger) 20 Tab. 7 Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Alte Bundesländer, GKV)... 21 Tab. 8 Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Alte Bundesländer, PKV)... 22 Tab. 9 Einkommen und Beitragssatz (Alte Bundesländer)... 23 Tab. 10 Konsumausgaben der privaten Haushalte für die Gesundheitspflege... 30 Tab. 11 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen 1993... 31 Tab. 12 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen 1998... 32 Tab. 13 Lebenserwartung in West- und Ostdeutschland... 54 Tab. 14 Annahmen über grenzüberschreitende Wanderungen... 56 Tab. 15 Vorausschätzung der Bevölkerungsentwicklung in Deutschland 1999 bis 2050 nach Altersgruppen und Geschlecht... 57 Tab. 16 Bevölkerung 1999 nach Altersgruppen und überwiegendem Lebensunterhalt... 59 Tab. 17 Entwicklung der Erwerbsbeteiligung 1999-2050... 61 Tab. 18 Entwicklung der Erwerbspersonen nach Altersgruppen 1999-2050... 66 Tab. 19 Entwicklung der Nichterwerbspersonen nach Altersgruppen 1999-2050... 69 Tab. 20 Erwerbslose nach überwiegendem Lebensunterhalt 1999... 71 Tab. 21 Nichterwerbspersonen nach überwiegendem Lebensunterhalt 1999... 72 Tab. 22 Bevölkerung und Mitglieder sowie mitversicherte Familienangehörige in der GKV 1997... 73 Tab. 23 Krankenhausfälle 1998 bis 2050... 84 7

Tab. 24 Krankenhaustage 1998 bis 2050... 85 Tab. 25 Entwicklung der Zahl Pflegebedürftiger 1999 bis 2050... 88 Tab. 26 Gesundheitszustand der Bevölkerung 1999 Deutschland, Anteil der ambulant ärztlich behandelten Kranken an der Bevölkerung... 90 Tab. 27 Entwicklung der ambulant ärztlich behandelten Personen 1999-2050... 91 Tab. 28 Gesundheitszustand der Bevölkerung 1999, Kranke und Unfallverletzte... 92 Tab. 29 Entwicklung der Leistungsausgaben in der GKV 1999 bis 2050... 98 Tab. 30 Verschiebung in den Anteilen der einzelnen Leistungsbereiche an den Leistungsausgaben der GKV... 99 Tab. 31 Veränderung der Altersstruktur in den Leistungsbereichen... 99 Tab. 32 Entwicklung der Leistungsausgaben in der GKV 1999 bis 2050... 102 Tab. 33 Verschiebung in den Anteilen der einzelnen Leistungsbereiche an den Leistungsausgaben der GKV... 103 Tab. 34 Beitragssatzentwicklung aufgrund der demographischen Entwicklung... 105 Tab. 35 Veränderung der Altersstruktur in den Leistungsbereichen der GKV... 105 Tab. 36 Beitragssatzentwicklung nach dem Breyer/Ulrich-Modell... 114 Tab. 37 Vergleich der Beitragssatzprojektionen für 2040 (in %)... 117 Tab. 38 Finanzierung der sozialen Sicherung im Krankheitsfall aus Beiträgen 1998 (in % des sozialversicherungspflichtigen Einkommens)... 128 Tab. 39 Selbstbeteiligungsregelungen in den Gesundheitssystemen der EU-Staaten... 130 Tab. 40 Beschäftigung im Gesundheitswesen: Dichotome Abgrenzung nach Berufsgruppen und Wirtschaftszweigen... 131 Tab. 41 Beschäftigte im Gesundheitswesen... 132 Tab. 42 Finanzierung der Gesundheitsausgaben durch Selbstzahlung und Privatversicherungsbeiträge in der EU (in % der Gesundheitsausgaben nach der statistischen Abgrenzung von BASYS)... 137 Tab. 43 Prozentuale Zusammensetzung des Apothekenverkaufspreises (=100%) in der EU 1997... 140 Tab. 44 Ambulante ärztliche Leistungen in der EU in % der Gesundheitsausgaben... 142 Tab. 45 Krankenhausleistungen in der EU in % der Gesundheitsausgaben... 143 Tab. 46 Übersicht über die Modellvarianten... 181 Tab. 47 Übersicht über die verwendeten Beitragssätze... 182 Tab. 48 Rangfolge der Einkommensarten (nach SGB V 238ff. )... 182 Tab. 49 Beitragshöhe nach Einkommensarten... 183 Tab. 50 Modellparameter und Modellannahmen... 184 Tab. 51 Beitragsmehreinnahmen, Transfer- und Beitragsmehrbedarf im Vergleich zum Status Quo... 187 8

Tab. 52 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen)... 188 Tab. 53 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen) mit Begrenzung der Beitragsbelastung bei maximal 15 % des Haushaltsbruttoeinkommens... 188 Tab. 54 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen nach Haushaltsgröße (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen)... 189 Tab. 55 Anteil des Krankenversicherungsbeitrags am steuerpflichtigen Haushaltseinkommen nach Haushaltsgröße (nur Eigenanteil/gemessen am äquivalenzgewichteten Haushaltsbruttoeinkommen) mit Begrenzung der Beitragsbelastung bei maximal 15 % des Haushaltsbruttoeinkommens... 190 Abbildungen Abb. 1 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen (alle Ausgabearten)... 24 Abb. 2 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Sachleistungen)... 24 Abb. 3 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen (Einkommensleistungen)... 25 Abb. 4 Entwicklung der Ausgaben der GKV (Alte Bundesländer)... 26 Abb. 5 Entwicklung der Beitragseinnahmen der GKV (Alte Bundesländer)... 27 Abb. 6 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Männer, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, 1999... 34 Abb. 7 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Frauen, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, 1999... 35 Abb. 8 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Männer, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis 1999... 36 Abb. 9 Pro-Tag-Werte je Alter der Versichertengruppe Frauen, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis 1999... 37 Abb. 10 Reallöhne (1980-2001)... 45 Abb. 11 Arbeitsproduktivität (1980-2001)... 46 Abb. 12 Arbeitslosenquote, Wachstumsrate des Bruttoinlandsprodukts und Beitragssatz zur GKV in Westdeutschland (1970-1998)... 47 Abb. 13 Lohnstückkosten (1987-1998)... 48 Abb. 14 Szenarien der Entwicklung der Zahl von Erwerbspersonen 1998 bis 2050... 66 Abb. 15 Überlebenswahrscheinlichkeit in den Jahren 1999 und 2040... 79 Abb. 16 Pro-Tag-Werte 2050 der Hauptleistungsbereiche 1-5 in der GKV... 101 Abb. 17 Entwicklung der Leistungsausgaben der GKV 1999 bis 2050... 102 9

Abb. 18 Altersspezifische Ausgabenprofile in der GKV und PKV... 107 Abb. 19 Ausgaben für die Gesundheit in der EU... 125 Abb. 20 Ausgaben für Gesundheit in der EU pro Kopf... 125 Abb. 21 Öffentliche Gesundheitsausgaben (in % der GA insgesamt)... 126 Abb. 22 Anteil der aufgrund der gesetzlichen Sicherung im Krankheitsfall versorgten Bevölkerung in den EU-Mitgliedsländern 1995... 129 Abb. 23 Beschäftigungumfang der Gesundheitsberufe in der EU... 133 Abb. 24 Anteil der Beschäftigung in Gesundheitsberufen an der Beschäftigung insgesamt... 134 Abb. 25 Arzneimittelabsatz in den EU-Ländern... 139 Übers. 1 Organisationsformen der Gesundheitssysteme in der EU... 123 10

1 Problemstellung Ausgaben für Gesundheit werden in der wirtschaftspolitischen Debatte vor allem als Kostenfaktor angesehen. Als besonders nachteilig wird häufig auf eine permanent ansteigende Ausgabenentwicklung verwiesen. Die rückblickende Betrachtung dieser Entwicklung in Deutschland scheint dies zu bestätigen, sind doch die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), aber auch die Prämien für die privaten Krankenversicherungen, in der Vergangenheit kräftig gestiegen. Diesem Aspekt der Betrachtung der Kostenentwicklung wird in dem Ex-post-Teil dieses Gutachtens nachgegangen. Aber sowohl für die Vergangenheit als auch für die Zukunft gilt es nicht nur, den Kostenaspekt der Gesundheitsleistungen, sondern auch die wachstumsfördernde Aspekte des Gesundheitswesens zu berücksichtigen. Gesundheitsleistungen können in doppelter Weise zum Wachstum beitragen. Zum ersten kann man den Beitrag der Gesundheitsleistungen zum Wachstum anhand ihres Anteils am BIP oder am Anteil der Beschäftigten, die in dem Gesundheitsbereich tätig sind, betrachten. Zum zweiten ist zu berücksichtigen, dass das Humankapital ein wichtiger Faktor ist, der das Wachstum indirekt beeinflusst. Neben der Bildung, die im Humankapital inkorporiert ist, ist für den wirtschaftlichen Produktionsprozess die körperliche Leistungsfähigkeit bestimmend. Diese Leistungsfähigkeit wird durch Gesundheitsdienstleistungen gefördert; eine dauerhaft anhaltende Produktivität setzt neben der Wissensaufnahme und Wissensverarbeitung auch die körperliche Leistungsfähigkeit voraus. Neben diesen allgemeinen wirtschaftspolitischen Aspekten gilt es, das Augenmerk auf ordnungspolitische Ansätze und finanzpolitische Konsequenzen zu richten. Der mit dem Zulassen eines Wechsels der Kassenzugehörigkeit eingeleitete Wettbewerb zwischen den Kassen führt zu dem (vorhersehbaren) Ergebnis der Anwerbung von Mitgliedern mit geringen Risiken. Der Risikostrukturausgleich (RSA) in seiner gegenwärtigen Form kann eine solche Risikoselektion nicht verhindern, weil diejenigen Kassen weiterhin begünstigt werden, deren Ausgaben pro Kopf unterhalb des ermittelten Gesamtdurchschnitts (pro Kopf) liegen. Die schon vor der Einführung der Wechselmöglichkeit existierende Selektion nach 11

Risiken zwischen gesetzlichen Kassen und privaten Krankenversicherungen erfährt eine Verschärfung. Gesundheitsleistungen werden aber nicht nur über die GKV, sondern auch über private Krankenversicherungen finanziert (private Voll- und Zusatzversicherungen). Wenn Aspekte des Wettbewerbs auch im Gesundheitsbereich genutzt werden sollen, dann bedarf das Verhältnis von privater und gesetzlicher Krankenversicherung der genaueren Analyse. Dieses Gutachten ist wie folgt aufgebaut: Im Kapitel 2 (Ex-post-Analyse) werden die Entwicklung der Gesundheitsausgaben und deren Komponenten in der Vergangenheit dargelegt. Kapitel 3 richtet den Blick in die Zukunft. Zunächst wird die erwartete Bevölkerungsentwicklung (3.1) und die daraus abgeleitete Nachfrage nach Gesundheitsdiensten (3.3) sowie die potentiellen Beschäftigungswirkungen erörtert. Anschließend werden im Kapitel 3.4 Simulationen über die Ausgaben- und Beitragssatzentwicklung durchgeführt. Kapitel 4 geht auf die Gesundheitsversorgung in den EU-Mitgliedstaaten sowie auf die künftige mögliche Verflechtung der Gesundheitsmärkte ein. Kapitel 5 ist den Reformmöglichkeiten und alternativen Finanzierungsmodellen gewidmet. Kapitel 6 fasst die Ergebnisse des Gutachtens zusammen. 12

2 Ex-post-Analyse 2.1 Darstellung der Entwicklung 2.1.1 Datenbasis Das Herausarbeiten und empirische Belegen der wirtschaftspolitischen Aspekte der Gesundheitsdienstleistungen erfordert eine längerfristige Betrachtung vergangener Entwicklung. Das Erstellen einer konsistenten Datenbasis ab dem Jahr 1970 wird durch zwei Fakten erschwert bzw. unmöglich gemacht. Die deutsche Vereinigung hat dazu geführt, dass viele Datenreihen teils ab 1991, teils ab Mitte der 90er Jahre, nur noch für Gesamtdeutschland geführt werden. Eine Fortführung der Daten für das bisherige Bundesgebiet ist nur noch eingeschränkt bis zum Jahr 1998 möglich. Zum Zweiten hat das Statistische Bundesamt im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung (GBE) die Systematik auf die Neue Gesundheitsausgabenrechnung umgestellt. Die Daten in der neuen Systematik liegen bisher nur für die Jahre 1996 und 1998 vor. Des Weiteren kommt hinzu, dass eine Reihe von Daten nicht durchgängig vorhanden sind. So ist eine Aufteilung der Versicherten in Mitglieder und Familienmitversicherte erst vom Jahr 1985 an verfügbar. Die Ausgabenprofile für den Bereich der GKV liegen nur für die Jahre 1995 bis 1999 vor. Erst im Rahmen des Risikostrukturausgleichs wurde es für notwendig gehalten, diese im Prinzip vorhandenen Daten zu Ausgabeprofilen zusammenzuführen. 2.1.2 Versichertenstruktur Die Bevölkerung in Deutschland kann sich gegen die finanziellen Folgen einer Erkrankung in verschiedener Weise absichern. Ein Teil (unselbständig Beschäftigte mit einem Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze, Rentner, Arbeitslosengeldempfänger etc.) ist in der GKV pflichtversichert. Familienangehörige dieses Personenkreises sind, wenn sie selbst kein oder nur ein geringes Einkommen haben, ohne eigene Beitragszahlung mitversichert. Die zweite wichtige Teilgruppe sind die freiwillig Versicherten. Eine freiwillige Versicherung kann unter bestimmten Bedingungen in der GKV oder bei einer privaten Krankenversicherung erfolgen. Familienangehörige ohne eigenes Einkommen können (unter bestimmten Be- 13

dingungen) nur im Fall der Mitgliedschaft in einer GKV ohne eigene Beitragszahlung mitversichert werden. In der privaten Krankenversicherung muss sich jede Person einzeln versichern. Ein geringer Teil der Bevölkerung ist durch die freie Heilfürsorge gegen die finanziellen Folgen einer Erkrankung abgesichert. Ein noch geringerer Teil der Bevölkerung hat sich überhaupt nicht versichert und geht somit das Risiko ein, die Kosten einer Behandlung aus eigener Tasche zahlen zu müssen. Wie die folgenden Tabellen 1 bis 4 zeigen, hat sich der Anteil der Personen, die pflichtversichert sind, im Laufe der Zeit erhöht. Dies gilt sowohl für die abhängig Beschäftigen als auch für die Rentner in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Abgenommen hat der Anteil der Personen, die als Familienangehörige mitversichert sind. Dies hängt zum einen mit der sinkenden Zahl der Kinder und zum anderen mit der steigenden Zahl der Rentner zusammen. Ein Großteil der Frauen hat nach der Phase der Kindererziehung nicht wieder eine Erwerbstätigkeit aufgenommen. Sie waren während dieser Zeit familienmitversichert. Als Rentnerinnen werden sie aber ab einer bestimmten Höhe ihrer Rente pflichtversichert. Ihr Anspruch auf Familienmitversicherung erlischt. 14

Tabelle 1 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer) Absolut Gesetzliche Krankenversicherung im Jahresdurchschnitt Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige Bevöl- sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Mitglieder Nicht Jahr kerung (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte 3) insgesamt Krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) in 1000 Personen 1970 60 651 17 839 4 798 8 009 30 646 1971 61 302 18 407 4 822 8 259 31 487 1972 61 672 18 784 4 836 8 561 32 181 1973 61 976 19 560 4 602 9 054 33 216 1974 62 054 19 408 4 752 9 355 33 516 1975 61 829 19 137 4 724 9 632 33 493 1976 61 531 19 300 4 432 9 850 33 582 1977 61 400 19 447 4 349 10 038 33 834 1978 61 326 19 751 4 453 10 174 34 379 1979 61 359 20 205 4 398 10 235 34 838 1980 61 566 20 674 4 454 10 303 35 431 1981 61 682 29 798 4 577 10 329 44 705 1982 61 638 20 812 4 605 10 403 35 820 1983 61 423 20 777 4 569 10 460 35 806 1984 61 175 20 886 4 539 10 568 35 993 Quelle: Arbeits-und Sozialstatistik (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung). Gesetzliche und private Krankenversicherung Mikrozensus Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige Bevöl- sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Versicherte Nicht Jahr kerung (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte insgesamt Krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) in 1000 Personen 1985 61 021 21 073 7 244 10 412 20 851 1 190 60 770 215 1986 61 141 21 268 7 442 10 357 20 433 1 299 60 799 223 1987 2) 61 238 21 319 7 705 10 584 19 823 1 460 60 891 181 1988 61 715 1989 62 679 1990 63 726 22 002 8 593 10 720 19 980 1 670 62 965 97 1991 64 485 22 159 9 130 10 754 20 081 1 443 63 567 321 1992 65 289 1993 65 740 22 593 10 043 11 370 19 654 1 629 65 289 144 1994 66 007 22 671 9 948 11 611 19 781 1 684 65 695 95 1995 66 342 22 376 9 825 11 609 20 451 1 711 65 972 93 1996 66 583 1997 66 688 1998 66 747 1999 66 946 22 796 9 254 12 094 20 718 1 748 66 610 151 1) Einschließlich ohne Angaben zur Krankenversicherung.- 2) Revidierte Hochrechnung (Basis VZ 1987).- 3) Freie Heilfürsorge der Polizei und Bundeswehr, Sozialhilfeempfänger und Kriegsschadenrentner. Quelle: Statistisches Bundesamt, Mikrozensus. 15

Tabelle 2 Bevölkerung und Art des Krankenversicherungsschutzes (Alte Bundesländer) in % Gesetzliche Krankenversicherung Horizontalstruktur Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Mitglieds- Nicht Jahr (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte quote Krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) im Jahresdurchschnitt in % der Bevölkerung 1970 29,4 7,9 13,2 50,5 1971 30,0 7,9 13,5 51,4 1972 30,5 7,8 13,9 52,2 1973 31,6 7,4 14,6 53,6 1974 31,3 7,7 15,1 54,0 1975 31,0 7,6 15,6 54,2 1976 31,4 7,2 16,0 54,6 1977 31,7 7,1 16,3 55,1 1978 32,2 7,3 16,6 56,1 1979 32,9 7,2 16,7 56,8 1980 33,6 7,2 16,7 57,5 1981 48,3 7,4 16,7 72,5 1982 33,8 7,5 16,9 58,1 1983 33,8 7,4 17,0 58,3 1984 34,1 7,4 17,3 58,8 Quelle: Arbeits-und Sozialstatistik (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung). Gesetzliche und private Krankenversicherung Mikrozensus Pflichtver- Als Rentner Als Familien- Sonstige sicherte Freiwillig versichert angehöriger Krankenver- Versicherten- Nicht Jahr (o.rentner) Versicherte KVdR versichert sicherte quote krankenversicherte Mitglieder Versicherte 1) in % der Bevölkerung 1985 34,5 11,9 17,1 34,2 2,0 99,6 0,4 1986 34,8 12,2 16,9 33,4 2,1 99,4 0,4 1987 2) 34,8 12,6 17,3 32,4 2,4 99,4 0,3 1988 1989 1990 34,5 13,5 16,8 31,4 2,6 98,8 0,2 1991 34,4 14,2 16,7 31,1 2,2 98,6 0,5 1992 1993 34,4 15,3 17,3 29,9 2,5 99,3 0,2 1994 34,3 15,1 17,6 30,0 2,6 99,5 0,1 1995 33,7 14,8 17,5 30,8 2,6 99,4 0,1 1996 1997 1998 1999 34,1 13,8 18,1 30,9 2,6 99,5 0,2 1) Einschließlich ohne Angaben zur Krankenversicherung.- 2) Revidierte Hochrechnung (Basis VZ 1987). Quelle: Statistisches Bundesamt, Mikrozensus. 16

Tabelle 3 Versicherte/Mitglieder der GKV (Alte Bundesländer) 1) Absolut Jahr Mitglieder 2) Rentner 3) Freiwillige Mitglieder Familienangehörige 3) Versicherte (o. Rentner) (KVdR) Mitglieder 4) insgesamt 3) der Rentner d.sonst.mitgl. zusammen insgesamt 3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1970 17 839 233 8 008 526 4 798 476 30 646 235 1971 18 406 543 8 258 506 4 821 870 31 486 919 1972 18 784 084 8 560 888 4 835 734 32 180 706 1973 19 559 860 9 053 963 4 602 162 33 215 985 1974 19 408 369 9 354 879 4 752 396 33 515 644 1975 19 136 940 9 631 778 4 724 494 33 493 212 1976 19 300 205 9 850 052 4 431 738 33 581 995 1977 19 446 753 10 038 780 4 349 210 33 834 743 1978 19 751 507 10 174 402 4 453 057 34 378 966 1979 20 204 673 10 235 296 4 398 353 34 838 322 1980 20 637 794 10 247 520 4 454 234 35 339 548 1981 20 797 956 10 329 160 4 577 467 35 704 583 1982 20 811 798 10 403 472 4 604 979 35 820 249 1983 20 776 546 10 460 117 4 568 965 35 805 628 1984 20 885 870 10 568 241 4 538 940 35 993 051 1985 21 340 151 10 626 884 4 480 238 36 447 273 1 914 857 17 591 994 19 506 851 55 954 124 1986 21 635 169 10 658 131 4 412 307 36 705 607 1 770 014 16 663 287 18 433 301 55 138 908 1987 21 784 756 10 723 540 4 445 782 36 954 078 1 734 034 16 410 075 18 144 109 55 098 187 1988 22 043 005 10 813 332 4 372 542 37 228 879 1 708 537 16 199 163 17 907 700 55 136 579 1989 22 019 601 10 925 086 4 441 446 37 386 133 1 620 341 15 725 577 17 345 918 54 732 051 1990 22 799 256 11 037 921 4 434 772 38 271 949 1 586 348 15 973 567 17 559 915 55 831 864 1991 23 245 182 11 150 365 4 615 077 39 010 624 1 569 811 16 261 740 17 831 551 56 842 175 1992 23 374 856 11 280 721 4 816 958 39 472 535 1 546 404 16 149 447 17 695 851 57 168 386 1993 23 347 465 11 395 276 4 889 869 39 632 610 1 527 941 16 313 358 17 841 299 57 473 909 1994 23 391 838 11 455 974 4 856 884 39 704 696 1 473 122 16 207 747 17 680 869 57 385 565 1995 23 939 568 11 735 111 5 028 688 40 703 367 1 466 564 16 579 125 18 045 689 58 749 056 1996 23 732 183 11 778 253 5 321 517 40 831 953 1 444 203 16 853 011 18 297 214 59 129 167 1997 23 600 935 11 807 991 5 463 510 40 872 436 1 379 366 16 478 336 17 857 702 58 730 138 1998 5) 23 415 590 11 827 678 5 557 564 40 800 832 1 333 728 16 529 773 17 863 501 58 664 333 1999 23 640 325 11 847 837 5 699 000 41 187 162 17 714 468 58 901 630 1) Ab 1995 einschließlich Ost-Berlin.- 2) Als Differenzbetrag ermittelt.- 3) Am 1. Oktober des Jahres.- 4) Im Jahresdurchschnitt.- 5) Am Jahresende. Quellen: Bundesministerium für Gesundheit: "Die gesetzliche Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland", verschiedene Jahrgänge und Band 122 "Daten des Gesundheitswesens" Ausgabe 1999, für 1999: Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2000. 17

Tabelle 4 Quoten der Familienmitversicherten (Alte Bundesländer) in % Quoten Familienangehörige Familienangehörige Familienangehörige/ Familienangehörige/ Jahr der sonstigen Mit- der Rentner / Mitglieder Versicherte glieder / Mitglieder Rentner ohne Rentner 1985 68,8 18,0 53,9 34,9 1986 64,6 16,6 50,6 33,4 1987 63,1 16,2 49,4 32,9 1988 61,8 15,8 48,4 32,5 1989 59,7 14,8 46,6 31,7 1990 59,3 14,4 46,3 31,5 1991 59,0 14,1 46,1 31,4 1992 57,7 13,7 45,1 31,0 1993 58,1 13,4 45,2 31,0 1994 57,7 12,9 44,7 30,8 1995 57,6 12,5 44,6 30,7 1996 58,3 12,3 45,0 30,9 1997 56,9 11,7 43,8 30,4 1998 57,1 11,3 44,3 30,5 1999 43,0 30,1 Quelle: Berechnungen des DIW. 2.1.3 Entwicklung der Gesundheitsausgaben 2.1.3.1 Entwicklung in Relation zum BIP und Entwicklung des Beitragssatzes Die Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen sind in den folgenden Übersichten (Tabelle 5 bis 8; Abbildungen 1 bis 3) zusammengestellt, gegliedert für alle Ausgabenträger, sowie die gesetzlichen und die privaten Krankenversicherungen. Die Ausgabearten sind nach Sach- und Einkommensleistungen differenziert. 18

Tabelle 5 Aufwendungen für Leistungen der GKV Alte Bundesländer in DM Beträge je Mitglied versicherte Mitglied versicherte Mitglied versicherte Jahr Person Person Person insgesamt der AKV der KVdR 1970 778,21 763,02 821,15 1971 939,68 915,58 1 007,47 1972 1 073,84 1 038,76 1 170,65 1973 1 234,61 1 182,57 1 373,51 1974 1 467,55 1 392,07 1 662,49 1975 1 736,78 1 662,98 1 919,63 1976 1 893,51 1 808,16 2 099,13 1977 1 968,81 1 870,69 2 201,40 1978 2 078,58 1 952,99 2 377,37 1979 2 222,70 2 073,93 2 580,30 1980 2 432,28 2 251,90 2 873,95 1981 2 582,40 2 347,36 3 159,82 1982 2 587,26 2 309,83 3 265,05 1983 2 678,28 2 333,39 3 513,96 1984 2 877,26 2 485,16 3 820,57 1985 3 002,14 1 942,73 2 557,03 1 507,04 4 072,67 3 450,86 1986 3 129,25 2 068,62 2 632,49 1 590,05 4 329,93 3 713,26 1987 3 239,04 2 158,51 2 697,19 1 644,91 4 549,82 3 916,51 1988 3 460,92 2 322,58 2 873,29 1 767,23 4 878,17 4 212,57 1989 3 310,29 2 251,72 2 751,56 1 717,10 4 659,37 4 049,51 1990 3 538,23 2 404,32 2 936,16 1 829,93 5 010,74 4 370,23 1991 3 917,60 2 667,64 3 212,01 2 007,93 5 667,11 4 955,94 1992 4 277,28 2 936,06 3 484,76 2 200,14 6 250,01 5 479,99 1993 4 209,42 2 889,87 3 416,73 2 154,09 6 167,55 5 426,38 1994 4 512,18 3 109,89 3 636,61 2 298,82 6 661,30 5 898,75 1995 4 699,58 3 239,03 3 836,76 2 424,54 6 820,67 6 049,13 1996 4 827,31 3 321,40 3 955,87 2 492,08 6 969,71 6 200,68 1997 4 714,67 3 271,42 3 813,38 2 423,67 6 924,41 6 199,11 1998 4 810,49 3 323,36 3 872,41 2 444,98 7 100,97 6 371,00 Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung: "Die gesetzliche Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland", verschiedene Jahrgänge und "Arbeitsund Sozialstatistik". 19

Tabelle 6 Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alte Bundesländer - in Mill. DM - Alle Ausgabenträger Jahr Alle Ausgaben- Sach- Einkommensarten leistungen leistungen 1970 69 674 35 468 26 023 1971 80 759 42 686 28 335 1972 92 863 49 318 32 745 1973 108 252 57 557 37 647 1974 122 376 68 338 40 047 1975 134 245 79 419 40 547 1976 145 245 86 947 43 421 1977 153 018 91 871 45 754 1978 165 560 98 998 49 735 1979 177 338 106 288 53 643 1980 192 608 116 540 56 842 1981 204 630 126 422 57 740 1982 206 765 129 431 55 648 1983 212 410 134 749 55 016 1984 223 753 144 394 57 287 1985 237 525 152 110 60 329 1986 248 090 159 840 63 279 1987 258 749 167 428 66 319 1988 274 728 180 944 67 671 1989 278 949 179 418 71 487 1990 303 394 195 120 78 589 1991 336 527 218 942 84 466 1992 369 127 242 424 90 211 1993 379 018 246 580 94 638 1994 395 576 263 125 95 293 1995 429 029 286 112 101 806 1996 442 359 305 205 94 710 1997 441 216 312 034 88 019 1998 448 020 318 431 89 490 Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 20

Tabelle 7 Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alte Bundesländer - in Mill. DM - GKV Jahr Alle Ausgaben- Sach- Einkommensarten leistungen leistungen 1970 24 712 20 243 3 110 1971 30 583 25 265 3 710 1972 35 762 29 677 4 172 1973 42 559 35 528 4 624 1974 50 990 43 206 5 049 1975 59 904 51 544 5 442 1976 65 519 56 905 5 510 1977 68 734 59 748 5 660 1978 73 553 64 092 6 070 1979 79 691 69 105 6 931 1980 88 429 76 042 8 366 1981 94 978 82 256 8 245 1982 95 767 83 106 7 793 1983 99 071 86 268 7 583 1984 106 400 93 164 7 789 1985 111 885 98 113 7 854 1986 117 194 103 152 8 076 1987 122 199 107 761 8 270 1988 131 735 116 700 8 731 1989 127 579 112 107 8 718 1990 139 843 122 370 9 839 1991 157 858 138 092 11 283 1992 173 953 152 406 12 109 1993 172 398 150 801 12 018 1994 184 643 162 094 12 708 1995 197 165 171 573 13 904 1996 202 924 177 877 13 528 1997 199 689 177 944 10 545 1998 201 050 179 824 10 076 Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 21

Tabelle 8 Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alte Bundesländer - in Mill. DM - PKV Jahr Alle Ausgaben- Sach- Einkommensarten leistungen leistungen 1970 3 616 2 149 442 1971 3 982 2 363 490 1972 4 320 2 632 566 1973 4 739 2 807 654 1974 5 563 3 309 764 1975 6 131 3 784 908 1976 6 698 4 095 987 1977 6 911 4 260 966 1978 7 349 4 699 1 033 1979 8 046 5 205 1 110 1980 8 815 5 824 1 198 1981 9 757 6 577 1 253 1982 10 235 6 967 1 301 1983 10 880 7 019 1 328 1984 11 260 7 454 1 422 1985 12 480 7 876 1 487 1986 12 636 8 249 1 625 1987 13 468 8 927 1 707 1988 14 417 9 651 1 760 1989 15 866 10 698 1 807 1990 17 188 11 963 1 888 1991 18 837 13 088 1 931 1992 21 040 14 735 2 000 1993 22 102 15 754 1 985 1994 23 440 16 611 2 031 1995 24 663 17 758 2 057 1996 25 152 18 474 2 058 1997 26 960 19 800 2 106 1998 27 855 20 399 2 156 Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 22

Tabelle 9 Einkommen und Beitragssatz Alte Bundesländer - in Mrd. DM - Beitrags- Beitragssatz Bruttoeinkommen Bruttolohn- Jahr einnahmen zur GKV aus unselb- und Gehaltsständiger Arbeit summe Mrd. DM % Mrd. DM Mrd. DM 1970 24,98 8,2 359,3 307,90 1971 29,94 8,2 406,8 348,19 1972 34,63 8,4 450,6 383,35 1973 42,11 9,2 512,6 432,64 1974 48,43 9,5 566,6 475,66 1975 58,16 10,5 591,2 492,72 1976 67,52 11,3 637,9 527,69 1977 70,24 11,4 685,4 567,94 1978 73,19 11,4 731,7 605,13 1979 77,10 11,2 791,7 653,68 1980 83,53 11,4 860,9 709,52 1981 90,99 11,8 902,6 743,89 1982 96,52 12,0 929,8 764,44 1983 98,54 11,8 949,0 777,42 1984 100,73 11,4 983,7 802,93 1985 106,91 11,8 1 021,4 833,78 1986 113,99 12,2 1 074,4 876,63 1987 120,87 12,6 1 119,4 912,81 1988 128,19 12,9 1 163,8 948,87 1989 134,89 12,9 1 216,3 992,81 1990 141,86 12,5 1 315,5 1 069,65 1991 147,72 12,2 1 430,2 1 161,23 1992 161,34 12,7 1 529,4 1 240,22 1993 178,00 13,4 1 544,0 1 253,77 1994 184,51 13,2 1 571,3 1 260,83 1995 188,94 13,2 1 613,6 1 290,05 1996 195,24 13,5 1 629,2 1 299,55 1997 198,74 13,5 1 636,8 1 296,99 1998 202,58 13,6 1 663,3 1 317,95 Quelle: Statistisches Bundesamt, alte Gesundheitsausgabenrechnung. 23

Abbildung 1 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen Alle Ausgabearten 900 800 700 600 500 400 GKV Alle Ausgabenträger 300 200 PKV 100 0 1970 72 74 76 78 1980 82 84 86 88 1990 92 94 96 98 Jahre Abbildung 2 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen Sachleistungen 1000 900 800 700 600 GKV 500 400 Alle Ausgabenträger 300 PKV 200 100 0 1970 72 74 76 78 1980 82 84 86 88 1990 92 94 96 98 Jahre 24

Abbildung 3 Entwicklung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen Einkommensleistungen 600 500 400 PKV 300 GKV Alle Ausgabenträger 200 100 0 1970 72 74 76 78 1980 82 84 86 88 1990 92 94 96 98 Jahre In der Abbildungen 4 und 5 sind die Ausgaben sowie die Beitragseinnahmen zum BIP und zur Bruttolohn- und -gehaltssumme in Beziehung gesetzt sowie die Entwicklung der Beitragssätze der GKV dargestellt. Die Ausgaben für Gesundheit sind danach als Quote am BIP seit Mitte der 70er Jahre nur geringfügig gestiegen, dies gilt sowohl für die Ausgaben der GKV als auch für die Gesamtausgaben. So stieg die Quote für die Leistungsausgaben der GKV von 5,84 % im Jahr 1975 auf 6,04 % im Jahr 1998. Die Relation aller Gesundheitsausgaben zum BIP stieg von 13,08 % im Jahr 1975 auf 13,46 % im Jahr 1998. 25

Abbildung 4 Entwicklung der Ausgaben der GKV - alte Bundesländer - % 16 Ausgaben der GKV in % der BLGS 12 Sachausgaben der GKV in % der BLGS Beiträgssätze GKV 8 Ausgaben der GKV in % des BIP 4 Sachausgaben der GKV in % des BIP 0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Entwicklung der Gesundheitsausgaben - alte Bundesländer - 35 % 30 Ausgaben insg. in % der BLGS 25 20 Sachleistungen in % der BLGS 15 Ausgaben insg. in % des BIP 10 5 Sachleistungen in % des BIP 0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Quelle: Berechnungen des DIW. 26

Abbildung 5 Entwicklung der Beitragseinnahmen der GKV - alte Bundesländer - % 15 Beitragseinnahmen der GKV zu Bruttolohn- und Gehaltssumme 13 11 9 Beitragseinnahmen der GKV zu Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit 7 Beitragseinnahmen der GKV zum BIP in jeweiligen Preisen 5 3 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Quellen: VGR; Berechnungen des DIW. Wie aus der Abbildung 4 und Tabelle 9 deutlich wird, ist der durchschnittliche Beitragssatz für die GKV seit 1970 kräftig angehoben worden: von 8,2 % des beitragspflichtigen Einkommens im Jahre 1970 auf 13,6 % im Jahre 1998. Diese Anhebung um 5,4 Beitragspunkte entspricht einer prozentualen Steigerung von knapp 66 %. Nimmt man das Jahr 1975 als Ausgangspunkt, ergibt sich ein Anstieg um 3,1 Beitragspunkte, dies entspricht einer Steigerung um 30 %. Stärker als die Gesamtausgaben stiegen die Sachleistungen. So wuchs die Quote der Sachleistungen zum BIP von 7,74 % im Jahr 1975 auf 9,57 im Jahr 1998. Die Quote der Sachleis- 27

tungen der GKV stieg von 5,02 % (1975) auf 5,40 % (1998). Eine Kostenexplosion der Gesundheitsausgaben lässt sich aus diesen Daten dennoch nicht ableiten. Die Ausgaben für Gesundheit halten Schritt mit der Entwicklung des BIP. Werden die Gesundheitsausgaben allerdings auf die Bruttolohn- und -gehaltsumme bezogen, dann ergibt sich eine steigende Quote von 27,25 % (1975) auf 34 % (1998). Für den Bereich der GKV begründet diese Entwicklung den Anstieg der Beitragssätze in der GKV. Die Bemessungsgrundlage für die Beiträge hält offensichtlich nicht Schritt mit der Entwicklung des BIP. Seit Ende der 80er Jahre ergibt sich eine größer werdende Kluft zwischen dem BIP und der Bruttolohn- und -gehaltssumme. Die Bemessungsgrundlage für die Beiträge zur GKV sind die Bruttolöhne und -gehälter. Werden die Arbeitgeberbeiträge zu den Bruttolöhnen und Gehältern hinzu addiert als Lohnbestandteil, dann erhält man das Bruttoeinkommen (oder in der neuen VGR- Begriffsbestimmung: die Arbeitnehmerentgelte). In der folgenden Übersicht sind die Beitragseinnahmen der GKV sowohl auf das Bruttoeinkommen als auch die Bruttolohn- und -gehaltssumme bezogen. Die Differenz zwischen der relativ konstanten BIP-Relation und dem Verlauf der Beitragseinnahmen-Bruttolohn- und -gehalts-relation wird durch die Wahl der neuen Bezugsgröße etwas verringert. Dies kommt einerseits durch die Vergrößerung der Bezugsgrößen durch die Addition zustande und zum zweiten dadurch, dass auch die Arbeitgeberbeitragsanteile für die anderen Sozialversicherungszweige hinzu addiert werden. Da auch sie gestiegen sind, führt dies zu einer weiteren Erhöhung der Bezugsgröße und damit zu einer Senkung der Beitragsquote. Gleichwohl bleibt aber die Kluft zwischen der BIP-Relation und der Beitragssatzentwicklung bestehen. Sollen die Beitragssätze in der GKV also nicht stärker steigen, dann kann dies durch eine Verbreiterung der Bemessungsgrundlage evtl. verhindert werden. Dies ist in Einzelaspekten noch zu untersuchen (vgl. Kapitel 5 unten). Die relative Konstanz der Gesundheitsausgaben zum BIP ist vor allem vor dem Hintergrund der Frage, in welchem Maß der medizinisch-technische Fortschritt die Ausgaben für Gesund- 28

heitsdienste beeinflusst, interessant. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Hauptwirkung des medizinischen Fortschritts in der Entwicklung neuer, zusätzlicher Behandlungsmöglichkeiten (Produktinnovationen) besteht und damit die Ausgaben für Gesundheitsleistungen steigert. Es ist davon auszugehen, dass diese Form des medizinisch-technischen Fortschritts auch in den vergangenen 25 Jahren wirkte. Die relative Konstanz des Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP lässt zwei mögliche Wirkungsketten zu: 1) Der medizinisch-technische Fortschritt übersteigt den Produktivitätsfortschritt. Die durch ihn verursachten Kostenzuwächse werden jedoch dadurch kompensiert, dass außer den beschriebenen Produktinnovationen auch Prozessinnovationen vorkommen, die die Kosten bekannter Behandlungs- oder Diagnosemethoden senken. 2) Der ausgabentreibende medizinisch-technische Fortschritt ist eben so stark wie das Produktivitätswachstum in den anderen Wirtschaftsbereichen. Um die Frage des Beitrages des medizinisch-technischen Fortschritts zu ergründen, wurde versucht, über einen ökonometrischen Ansatz die Wirkungsfaktoren zu identifizieren und zu quantifizieren (2.2.1). 2.1.3.2 Entwicklung der Einzelkomponenten Einen leicht steigenden Trend des Ausgabenanteils am BIP ergibt die Relation aller Gesundheitsleistungen zum BIP. Geprägt wird dieser leichte Anstieg durch die Entwicklung der Sachleistungen; der Anteil der Einkommensleistungen nimmt in dem Untersuchungszeitraum ab. Güter und Dienstleistungen für Gesundheitspflege werden zunehmend neben den Leistungen der Krankenversicherungen gekauft. Allein während des letzten Jahrzehnts stieg der Anteil der Ausgaben für Gesundheitspflege am privaten Konsum der privaten Haushalte um knapp einen Prozentpunkt; dies ist eine Steigerung um knapp ein Drittel (Tabelle 10). 29

Tabelle 10 Konsumausgaben der privaten Haushalte für die Gesundheitspflege in jeweiligen Preisen 1991 1992 1993 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Med. Erzeugnisse, Geräte u. Ausrüstungen 18,6 20,2 22,1 22,5 23,6 24,6 25,0 26,9 29,2 30,0 31,5 Ambulante Gesundheitsdienste 17,6 20,2 24,0 23,2 25,5 28,4 29,5 31,2 31,6 31,3 32,1 Stationäre Gesundheitsdienste 14,6 16,2 18,7 18,5 18,8 23,9 21,9 22,7 23,6 24,5 25,1 Insgesamt 50,8 56,6 64,8 64,2 67,9 76,9 76,4 80,9 84,4 85,7 88,6 Konsumausgaben insgesamt 1 605,1 1 713,7 1 775,7 1 775,7 1 831,6 1 901,5 1 950,8 2 001,9 2 060,8 2 116,1 2 176,8 Anteil Gesundheitspflege 3,2 3,3 3,7 3,6 3,7 4,0 3,9 4,0 4,1 4,1 4,1 Quelle: 1991 bis 1993alt VGR, Konten und Standadtabellen Hauptbericht 1998; 1993 neu bis 2000 VGR, konten und Standardtabellen 1999 Hauptbericht und 2000 Vorbericht. 30

Tabelle 11 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen 1993 Früheres Bundesgebiet Monatliches Haushaltseinkommen Gebrauchsgüter für Gesundheitspflege Verbrauchsgüter für Gesundheitspflege Dienstleistungen für Gesundheitspflege Gesundheitspflege Insgesamt DM % 1) DM % 1) DM % 1) DM % 1) Je Haushalt und Monat Haushalte insgesamt 9,31 0,26 30,63 0,84 83,96 2,31 123,90 3,40 unter 1000 DM 0,00 5,24 0,47 6,17 0,55 11,41 1,02 1000 bis unter 1600 DM 2,99 0,21 11,90 0,83 12,36 0,86 27,25 1,90 1600 bis unter 2000 DM 4,58 0,26 15,68 0,88 22,95 1,28 43,21 2,41 2000 bis unter 2500 DM 5,36 0,25 19,72 0,94 24,98 1,19 50,06 2,38 2500 bis unter 3000 DM 5,70 0,23 21,88 0,87 30,10 1,19 57,68 2,29 3000 bis unter 4000 DM 7,67 0,25 26,33 0,87 47,63 1,58 81,63 2,70 4000 bis unter 5000 DM 9,49 0,26 31,03 0,84 66,75 1,80 107,27 2,90 5000 bis unter 6000 DM 10,31 0,25 33,39 0,80 88,19 2,10 131,89 3,14 6000 bis unter 7500 DM 12,34 0,25 40,12 0,83 147,28 3,03 199,74 4,11 7500 bis unter 10000 DM 15,99 0,28 47,72 0,83 187,84 3,27 251,55 4,38 10000 bis unter 25000 DM 20,18 0,28 62,10 0,85 258,48 3,53 340,76 4,65 1) in vh des privaten Verbrauchs der jeweiligen Gruppe Quelle: Statistisches Bundesamt, Wirtschaftsrechnungen, Einkommens- und Verbrauchsstichprobe 1993, Fachserie 15, Heft 5. 31

Tabelle 12 Verbrauchsausgaben für Gesundheitsdienstleistungen 1998 Früheres Bundesgebiet Monatliches Haushaltseinkommen Gebrauchsgüter für Gesundheitspflege Verbrauchsgüter für Gesundheitspflege Dienstleistungen für Gesundheitspflege Gesundheitspflege Insgesamt DM % 1) DM % 1) DM % 1) DM % 1) Je Haushalt und Monat Haushalte insgesamt 34,00 0,81 45,00 1,07 82,00 1,96 161,00 3,84 unter 1800 DM 7,00 0,45 17,00 1,10 14,00 0,91 38,00 2,47 1800 bis unter 2500 DM 12,00 0,56 27,00 1,27 20,00 0,94 59,00 2,77 2500 bis unter 3000 DM 23,00 0,89 30,00 1,16 23,00 0,89 76,00 2,93 3000 bis unter 4000 DM 21,00 0,65 38,00 1,18 33,00 1,03 92,00 2,86 4000 bis unter 5000 DM 31,00 0,79 43,00 1,10 47,00 1,20 121,00 3,10 5000 bis unter 6000 DM 39,00 0,85 47,00 1,03 63,00 1,38 149,00 3,26 6000 bis unter 7000 DM 39,00 0,76 50,00 0,98 83,00 1,62 172,00 3,37 7000 bis unter 8000 DM 49,00 0,86 57,00 1,00 114,00 2,01 220,00 3,88 8000 bis unter 10000 DM 57,00 0,89 66,00 1,03 160,00 2,49 283,00 4,41 10000 bis unter 15000 DM 69,00 0,90 78,00 1,01 276,00 3,59 423,00 5,50 15000 bis unter 35000 DM 123,00 1,23 96,00 0,96 544,00 5,44 763,00 7,63 1) in vh des privaten Verbrauchs der jeweiligen Gruppe Quelle: Statistisches Bundesamt, Wirtschaftsrechnungen, Einkommens- und Verbrauchsstichprobe 1998, Fachserie 15, Heft 5. 32

Detailliertere Ergebnisse lassen sich aus den Einkommens- und Verbrauchsstichproben ableiten. Die Kategorie Verbrauchsgüter für die Gesundheitspflege enthält die Zuzahlungen für Arzneimittel (Rezeptgebühren). Die Kategorie Dienstleistungen für die Gesundheitspflege umfasst die Übernahme der Kosten der Zahnbehandlungen (Tabellen 11 und 12). Bei diesen beiden Ausgabeposten hat sich eine Verschiebung von den Ausgaben der GKV zu den privaten Konsumausgaben ergeben. 2.1.3.3 Entwicklung der Ausgabenprofile der GKV Seit der Einführung des Risikostrukturausgleichs werden auch im Bereich der GKV die Ausgaben nach Alter erfasst. Der Auswertung liegen die Ausgabenprofile der Jahre 1995 bis 1999 zu Grunde. 1 Die folgenden Abbildungen 6 bis 9 zeigen die Ausgabenprofile für ausgewählte Versichertengruppen und Jahre. Getrennt wird nach dem Geschlecht und der Gruppe der Versicherten ohne und mit Bezug einer Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente (EU/BU-Rente). Für Frührentner werden die Ausgaben nur in der Altersgruppe 35 bis 65 Jahre erfasst. Die Ausgabenprofile stellen die Ausgaben je Altersgruppe, normiert auf den Durchschnittswert der Ausgaben dar; diese Verhältniswerte (VHW) drücken somit die Morbidität einer Versichertengruppe im Vergleich zu allen Versicherten aus. In der folgenden Übersicht sind die Ausgabenprofile für Männer der Versichertengruppe ohne BU/EU-Bezug, die den allgemeinen Beitragssatz zahlen, 2 für die Jahre 1995, 1997 und 1999 dargestellt. 3 1 Dankenswerterweise hat das Bundesversicherungsamt (BVA) diese Daten zur Verfügung gestellt. 2 Getrennt erfasst werden die Versicherten, die einen erhöhten Beitragssatz zahlen. 3 Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurden die Verläufe für die Jahre 1996 und 1998 nicht gesondert dargestellt. 33

Abbildung 6 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Männer, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, 1999 2) 1995 1997 1999 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 34

Abbildung 7 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Frauen, ohne BU-EU Rente für die Jahre 1995, 1997, 1999 2) 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1995 1,00 1997 0,50 1999 0,00 0 2 4 6 8 1012141618202224262830323436384042444648505254565860626466687072747678808284868890 Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 35

Abbildung 8 7,00 6,50 6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Männer, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis 1999 2) 1995 1997 1999 1996 1998 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 36

Abbildung 9 6,50 6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 Pro-Tag-Werte je Alter 1) der Versichertengruppe Frauen, mit BU-EU Rente für die Jahre 1995 bis 1999 2) 1995 1997 1999 1996 1998 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Alter 1) umgerechnet auf den Durchschnittswert.- 2) Früheres Bundesgebiet. 37

Ab dem Alter 18 bis zu dem Alter 68 Jahre liegen die Verhältniswerte für das Jahr 1999 unter denen der früheren Jahre. Ab dem Alter 75 Jahre liegen die Verhältniswerte für das Jahr 1999 über denen der früheren Jahre. Für die Gruppe der Frauen ergibt sich eine ähnliche Entwicklung. Für die Gruppe der BU-/EU-Rentner ergibt sich ein anderes Bild. Bei den Männern liegen die Profile für die Jahre 1996 und 1997 unter denen des Jahres 1995. Die Verhältniswerte für das Jahr 1999 übertreffen die des Jahres 1995 in weiten Bereichen. Noch stärker fällt die Abweichung zu den Werten von 1995 für die Frauen in den Jahren 1998 und 1999 aus. Um eine eindeutige Tendenz für die Ausgabenentwicklung zu identifizieren, reicht die Zahl der Jahre nicht aus. 2.2 Erklärung der Ausgabenentwicklung der GKV Neben der oben durchgeführten Zusammenführung der Daten kann man auch nach den Ursachen der beschriebenen Ausgabenentwicklung forschen, indem man versucht, durch eine ö- konometrisch gestützte Analyse die Einflussfaktoren der Ausgaben auch größenmäßig zu i- dentifizieren. Eine solche Regressionsanalyse für die GKV wurde in jüngster Zeit von Breyer/Ulrich (2000a) durchgeführt, die hier nochmals ausführlich beschrieben wird (und zudem zusätzlich getestet wurde). 2.2.1 Darstellung der Schätzergebnisse Die Schätzung bezieht sich auf den Zeitraum ab 1970, also nach Einführung der Lohnfortzahlung durch die Arbeitgeber und verwendet jährliche Daten, insgesamt (bis 1995) also 26 Datenpunkte für eine Zeitreihenanalyse. Diese Methodik hat ihre spezifischen Stärken, aber natürlich auch ihre Schwächen. Zu den Problemen zählt die Annahme, dass der Zusammenhang zwischen den Gesundheitsausgaben und ihren wichtigsten Determinanten über sehr lange Zeiträume stabil bleibt. Methodisch gesehen sind aber 26 Messpunkte für eine Zeitreihenanalyse nicht sehr viele Werte; normalerweise arbeitet man in der Zeitreihenökonometrie mit mehr Messpunkten, die jedoch vierteljährlich gemessen werden. Derartige Daten liegen für das Gesundheitswesen aber nicht vor. 38

Als endogene Variable wurden die realen gesamten Behandlungsausgaben je Mitglied der GKV (X r ) verwendet, als erklärende Variablen zunächst das reale beitragspflichtige Einkommen je Mitglied (Y r ), das die Pro-Kopf-Ausgaben auf zweierlei Weise beeinflussen könnte: zum einen als Indikator für die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, die bei wachsendem materiellem Wohlstand zunehmen dürfte, zum anderen als Proxy für den Produktivitätsfortschritt, soweit er auf Prozessinnovationen basiert und somit die Arbeitsproduktivität erhöht. Als zweite exogene Variable wurde die Altersstruktur der Mitglieder, gemessen durch den Anteil der über 65jährigen an den Mitgliedern (Q65), einbezogen. Da die Gesundheitskosten im letzten Lebensjahr besonders hoch sind, wurde zudem als Proxy für den Anteil der gestorbenen Versicherten die Sterberate in der Gesamtbevölkerung aufgenommen. Als Proxy für den medizinischen Fortschritt diente schließlich das Kalenderjahr (T), soweit der Fortschritt auf Produktinnovationen basiert und somit die Qualität des betrachteten Gutes medizinische Behandlung steigert. Die Ergebnisse der Analyse von Breyer/Ulrich (2000a) lassen sich in der folgenden Gleichung zusammenfassen: 4 ln X r = 0,416 + 0,391 ln Y r + 1,268 ln Q65 + 0,010 T, R 2 (adj.) = 0,9966 (3,763) (2,905) (2,394) (4,978) Die geschätzte Einkommenselastizität der Gesundheitsausgaben beträgt etwa 0,4. Die Ausgaben steigen zwar mit zunehmendem Einkommen, aber nur unterproportional, d.h. Gesundheitsleistungen stellen in diesem Ansatz keine Luxusgüter dar. Zu beachten ist, dass die geschätzte Beziehung aufgrund der zahlreichen politischen Eingriffe keine echte Nachfragegleichung darstellt. Zudem handelt es sich nicht um eine Elastizität im Sinne der mikroökonomischen Theorie, da deren Prämissen nicht vorliegen. Es handelt sich um eine empirische Beschreibung. 5 Für spätere Zwecke der Projektion zukünftiger Entwicklungen (siehe Kapitel 3) zentral sind die folgenden Ergebnisse, die den Zusammenhang zwischen den Gesundheitsausgaben, dem 4 In Klammern sind die jeweiligen t-werte angegeben. Die Sterberate erwies sich als nicht signifikant. Daher beziehen wir uns lediglich auf die Spezifikation ohne diese Variable. 5 Zu dieser Diskussion Barros (1998) und Blomquist (1997). 39

demographischen Wandel und dem medizinischen Fortschritt widerspiegeln. Steigt der Anteil der 65jährigen um einen Prozentpunkt, so erhöht dies die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben um 8 %. Die Höhe dieses Effekts mag zunächst überraschen, da er impliziert, dass ein über 65jähriger im Durchschnitt 8mal so hohe Ausgaben verursacht wie ein Jüngerer. Allerdings gilt es zu beachten, dass sich im Untersuchungszeitraum auch die Altersverteilung innerhalb der Gruppe der 65jährigen in Richtung der höheren Altersklassen verschoben hat. Die hier verwendete Altersstrukturvariable nimmt diesen Effekt mit auf. Ferner bewirken die Kosten des technischen Fortschritts in der Medizin, gemessen mit Hilfe des reinen Zeittrends, einen Anstieg der Gesundheitsausgaben um 1 % pro Jahr. Um diesen Betrag würden jährlich die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben selbst dann wachsen, wenn das Einkommen und die Altersstruktur konstant blieben. 2.2.2 Methodische Kritik Neuere ökonometrische Verfahren ermöglichen besser als ältere Verfahren, Zeitreihen anhaftende Schein-Korrelationen (spurious regression) aufzudecken. Diese Gefahr besteht dann, wenn instationäre Zeitreihen im Niveau aufeinander regressiert werden. Das heißt, dass fälschlicherweise ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Variablen festgestellt wird, der allein auf dem Umstand beruht, dass die Zeitreihen dem selben stochastischen Trend folgen. Instationarität wird gängigerweise mit dem Augmented-Dickey-Fuller Test überprüft. Dieser Test wurde für die obige Analyse durchgeführt. Jedoch lassen sich seine Ergebnisse unterschiedlich interpretieren: Sowohl für die Ausgaben- als auch für die Einkommensvariable ließ sich die Null-Hypothese der Instationarität auf dem 5%-Signifikanzniveau noch verwerfen, d. h. die Regression ist zulässig, nicht jedoch auf dem 1%-Signifikanzniveau. Legt man also eine großzügige Messlatte an, so kann man Stationarität bejahen und die Schätzergebnisse akzeptieren. Bei einem sehr scharfen Kriterium für Stationarität hingegen müsste man diese ablehnen, und somit könnte man eine Regression in den Niveaus nicht durchführen, da bei instationären Zeitreihen die Gefahr von spurious regression besteht. Dann bliebe nur noch die Alternative, die Zeitreihen nicht in ihren Niveaus, sondern in den ersten Differenzen in die Schätzgleichung einzubeziehen, d.h. man würde die zeitliche Veränderung der Pro-Kopf- Leistungsausgaben erklären. Dies macht die Verwendung in einer Simulation (vgl. Kap. 3) 40