Leitlinien zur Therapie des Bronchialkarzinoms 1. Präoperative Diagnostik 1.1 Notwendige Diagnostik Anamnese: Kriterien (welche, wie lange): Pulmonale Einschätzung: Rauchen Sputum Husten Lungenfunktion Ev. Blutgasanalyse (BGA) Präoperative Sanierung möglich? Kardiale Einschätzung: Infarktereignis < 6 Monate Angeborener Herzfehler Aortenstenose Rhythmusstörung KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE UND KOLOPROKTOLOGIE KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE Chefarzt: Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias Löhnert e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de An der Rosenhöhe 27 33647 Bielefeld Telefon: 05 21.9 43-81 01 Telefax: 05 21.9 43-81 99 e-mail: chirurgie-r@klinikumbielefeld.de Sekretariat: Frau Schimmel: 0521 / 943-8101 Angina pectoris (Einschätzung nach New York Heart Ass. Angina Classification oder Goldman Cardiac risk index) Erbrechen Allgemeinbefinden Fremdkörpergefühl, besonders retrosternal Bolusverschluß des Ösophagus Klinische Untersuchung: Pleuraerguß Pleurapunktion mit Cytologie und Mikrobiologie Pathologische auskultatorische Geräusche Obere Einflussstauung Horner- Syndrom weitere Erkrankungen Tumormarker: CEA, SCC, NSE, CYFRA 21-1 Rö- Thorax in 2 Ebenen Tumorlokalisation Pleuraerguß Pleurapunktion mit Cytologie und Mikrobiologie CT- Thorax: Bronchoskopie: Tumorlokalisation und -ausdehnung LK- Status Bei V.a. Tumorbefall von Perikard, Herz oder großen Gefäßen: MRT- Thorax Ggf. transösophageales Herzecho Pulmonalisangiographie Digitale Substraktionsangiographie PE und ggf. bronchoalveoläre Lavage Tumorlokalisation, Carina- und Hauptbronchusbefall Klinikum Bielefeld gem. GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner www.klinikumbielefeld.de
2 Bei negativer Histologie: CT- Thorax mit CT- gesteuerter Punktion Bei erneut negativer Histologie: - Thorakoskopie Bei Histologie: Adenokarzinom: Gastroskopie Coloskopie Schilddrüsen- Sonographie Abdomen- CT Mammographie Sonographie des Abdomens: Metastasenausschluss Bei Metastasenverdacht: CT- Abdomen, ggf. mit Punktion MRT des Hirns: Knochenszintigraphie: Metastasenausschluss Metastasenausschluss Knochenmarkspunktion: Mikrometastasenausschluss Lungenfunktionsprüfung: Bei FEV1 unter 2,8: Perfusionsszintigraphie Ev. Blutgasanalyse Herzecho: 1.2 Ergänzende präoperative Untersuchungen: Bei geplanter Pneumonektomie zur Abschätzung des kardialen Risikos Wenn die unter 1.1 genannten Untersuchungen eine Operabilität vermuten lassen: 2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie Mediastinoskopie zur Abschätzung des mediastinalen LK- Befalls Indiziert / zu diskutieren bei: Im Rahmen einer Studie bei nicht- kleinzelligem BC (NSCLC), Stadium III a und b: Stadium IIIa: prospektiv- randomisierte Studie OP + Radiatio versus präoperative Chemotherapie + Chemoradiotherapie + OP Nach individueller Indikationsstellung (Onko-Konferenz): Chemoradiotherapie + ev. OP Bei kleinzelligem BC (SCLC): Tumoren mit limited disease Nach bisherigem Studienstand besteht kein Unterschied, ob zuerst die Chemotherapie oder die Operation erfolgen 3. Spezielle präoperative Vorbereitung Kreuzblut abnehmen und 6 Erythrozytenkonzentrate bestellen Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
3 folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert dokumentiert werden: Verletzung angrenzender Organe (Lunge, Perikard, N. recurrens, N. phrenicus, D. thoracicus.) Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose, ev. mit Notwendigkeit der endoskopischen Therapie (Stentimplantation, multiple Bougierungsbehandlungen, Dilatation) mit konsekutiven Schluckstörungen Chylothorax, Pleuraerguss, Pleuraempyem Risiko der akzidentellen Splenektomie Wiederauftreten der Grunderkrankung ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen ggf. synchrone en-bloc-resektion angrenzender Organe Orthograde Darmspülung mit Fleet oder Klean-Prep, Cave bei Stenosen (Aspirationsgefahr)! 4. Operative Therapie 4.1 Nicht- kleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC) Stadium I: Operation Stadium II: Operation Stadium IIIa: Prospektiv- randomisierte Studie: OP + Radiotherapie versus neoadjuvante Chemotherapie + neoadjuvante Radiochemotherapie + OP Stadium IIIb: Chemotherapie, ev. gefolgt von OP (Onko-Konferenz) Stadium IV: Chemoradiotherapie Bei Möglichkeit einer R0- Resektion des Lungenbefundes OP- Indikation individuell diskutieren Bei Hirnmetastasen mit Radioonkologen und Neurochirurgen Metastasenresektion mit Radiatio diskutieren 4.2 Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) 5- Jahres-Überlebensraten: Stadium I: 50-64% Stadium II: 35-42% Stadium III: 10-21% Tumoren im limited disease : Stadium I: OP gefolgt von Chemotherapie Sonstige limited disease - Tumoren: Chemotherapie gefolgt von OP Extensive disease I + II: Chemotherapie Konsolidierende Strahlentherapie, evtl. Hochdosis- Chemotherapie mit Stammzelltransplantation Schnittränder auf Tumorfreiheit mit Schnellschnittuntersuchung überprüfen Die mediastinale und abdominelle systematische Lymphadenektomie ist obligat: Abdominell: Proximaler Bereich der kleinen Kurvatur, zöliakale und suprapankreatische Lymphknoten (=Kompartiment 2 beim Magenkarzinom) 5. Adjuvante Therapie Bisher haben keine adjuvanten Therapieschemata eine Verlängerung der Überlebenszeit oder Verbesserung der Lebensqualität in Studien nachweisen können.
4 6. Palliative Therapie Der Sinn der palliativen Therapie besteht darin, eine enterale Ernährung des Patienten so lange wie möglich durch Verhinderung /Umgehung einer Stenose zu ermöglichen. Dazu stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung: Radio(chemo)therapie, perkutan oder endoluminal als Afterloading Interventionelle Endoskopie: Stent- oder Tubenimplantation Laserchirurgie Stenosenbougierung PEG-Anlage 7. Nachsorge Die Nachsorge hat folgende Ziele: Erfassung und frühzeitge Therapie von Lokalrezidiven und Fernmetastasen Erkennung und Behandlung operations- oder strahlenbedingter Komplikationen Qualitätskontrolle Bei Lokalrezidiven ist eine kurative Therapie meist nur bei Tumoren möglich, bei denen keine Pneumonektomie als Primärtherapie durchgeführt wurde. Dies gilt besonders für Tumoren der Stadien I und II. Aus diesem Grunde wird die Wertigkeit einer systematischen Nachsorge für alle Bronchialkarzinompatienten kontrovers diskutiert wird, bei Patienten mit frühen Tumorstadien dagegen eher befürwortet. Insgesamt erscheint eine individualisierte Nachsorge am sinnvollsten. 8. Anhang 8.1 TNM-Klassifikation Die Klassifikation gilt nur für Karzinome. Histologische Diagnosesicherung ist zur Unterteilung der Fälle nach histologischem Typ erforderlich! T x Primärtumor kann nicht beurteilt werden, oder Nachweis von malignen Zellen im Sputum oder bei Bronchiallavage, jedoch Tumor weder radiologisch noch bronchoskopisch sichtbar 0 Kein Anhalt für Primärtumor is Carcinoma in situ 1 Tumor 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, kein bronchoskopischer Nachweis einer Infiltration eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei) 2 Tumor mit wenigstens einem der folgenden Kennzeichen: > 3cm / befällt Hauptbronchus 2 cm oder weiter distal der Carina / Tumor infiltriert viszerale Pleura / assoziierte Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge 3 Tumor jeder Größe mit direkter Infiltration mindestens einer der folgenden Strukturen: Brustwand (einschl. der Sulcus superior Tumoren), Zwerchfell, mediastinale Pleura, parietales Perikard oder Tumor im Hauptbronchus < 2cm distal der Carina, aber Carina selbst nicht befallen oder Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung der ganzen Lunge 4 Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden Strukturen: Mediastinum, Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus,
5 Wirbelkörper, Carina: vom Primärtumor getrennte Tumorherde im gleichen Lappen oder maligner Pleuraerguß N x Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden 0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen 1 Metastasen in ipsilateralen peribronchialen und / oder ipsilateralen Hiluslymphkonten (einschl. eines Befalls durch direkte Ausbreitung des Tumors in intrapulmonale LK) 2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen LK 3 Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-, ipsi- oder kontralateralen Scalenus- oder supraclaviculären LK M x Fernmetastasen können nicht beurteilt werden 0 Keine Fernmetastasen 1 Fernmetastasen, einschließlich vom Primärtumor getrennter Tumorherde in einem anderen Lungenlappen (ipsi- oder kontralateral)
6 8.2 Stadieneinteilung Okkultes Ca Tx N0 M0 Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1 N0 M0 Stadium IB T2 N0 M0 Stadium IIA T1 N1 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 Stadium IIIA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,N2 M0 Stadium IIIB T4 Jedes N M0 Jedes T N3 M0 Stadium IV Jedes T Jedes N M1 8.3 Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms Limited disease Atetektase Ipsilaterale hiläre LK Ipsilaterale supraclaviculäre LK Ipsilaterale mediastinale LK Recurrensparese Phrenicusparese Kleiner Winkelerguss (ohne maligne Zeichen) Extensive Kontralaterale hiläre LK disease I Kontralaterale supraclaviculäre LK Thoraxwandinfiltration (auch ipsilateral) Pleuritis carcinomatosa, Pleuraerguß (außer: Kleiner Winkelerguss ohne maligne Zellen) Lymphangiosis carcinomatosa VSC-Syndrom Metastasen in der kontralateralen Lunge Extensive Disease II Sonstige Fernmetastasen (Leber, Skelett, Knochenmark, Gehirn, andere LK, Nebennieren oder andere)