Geriatrisches Basis Assessment Vorschläge / Erläuterungen der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.v. (AFGiB) zur Erhebung des geriatrischen Basisassessments im Rahmen des EBM 2000plus Stand: 17.03.06
Ausgangspunkt Seit 01.04.05 gibt es die Möglichkeit, ein hausärztlichgeriatrisches Basisassessment im Rahmen des EBM 2000plus abzurechnen (Ziff. 03341, 350 Punkte). Obligat ist die Erbringung von je einem Testverfahren in drei Anwendungsfeldern. Die AFGiB hat aus ihrer klinischen Erfahrung heraus die dort nur beispielhaft und nicht abschließend genannten Testverfahren hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit und Durchführbarkeit systematisiert und Empfehlungen erarbeitet. Wir hoffen, hierdurch den Praxisteams den Umgang mit dem geriatrischen Assessment zu erleichtern und Interesse an dessen Inhalten zu wecken.
Messbarkeit in der organbezogenen Medizin Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin messbar Frau M. hat heute einen Blutdruck von 175/90 und wiegt 86 kg messbar sie hat eine Aortenstenose mit einem Druckgradienten von 50 mm/hg messbar ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml
Messbarkeit in der funktionsbezogenen Geriatrie Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im bisherigen diagnoseorientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diese Patienten entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung messbar? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet messbar? Frau M. hat Schmerzen messbar? sie wird zunehmend vergesslich messbar? sie braucht Hilfe, um auf die Toilette zu gehen
Beispiel Frau M. muss drei Treppenstufen zu ihrer Wohnung bewältigen Diese Alltagsaufgabe kann sie ohne Hilfsmittel nicht sicher und schmerzfrei bewältigen (Fähigkeitsstörung). Die Ursache und deren korrekte ICD- Kodierung (z.b.verschlusskrankheit, Hemiparese, orthopädisch-chirurgische Erkrankung) interessiert hierbei nur am Rande
Multidimensionales Geriatrisches Assessment als diagnostischer Prozess Systematische Erfassung und Bestandsaufnahme der organmedizinischen funktionellen kognitiv / mentalen psychischen sozialen umgebungsbezogenen Dimensionen und Ressourcen bei alten und multimorbiden Patienten mit dem Ziel, die weitere Behandlung und Versorgung zu planen
Assessmentverfahren Primäres Ziel: Gewinnung von Hinweisen zur weiteren Behandlungs-, Therapie- und Versorgungsplanung Weitere Aspekte: Standardisierte Befunderhebung und Beschreibung des Patientenguts Dokumentation Interne und externe Therapiekontrolle Kriterium für die Zuteilung von medizinischen Leistungen Mittel der Qualitätssicherung Vergleichbarkeit mit anderen Einrichtungen (Benchmarking) Aufzählung in Anlehnung an Hager, 2004
Anforderungen an Assessmentverfahren Ein Assessmentverfahren muss valide sein, d.h., es muss das messen, was es zu messen vorgibt reliabel sein, d.h., es muss bei wiederholten Messungen oder bei Messungen durch verschiedene Personen zuverlässige Resultate liefern
Geriatrisches Assessment -1 dient dem objektiven und zuverlässigen Informations - Austausch zwischen Mitarbeitern einer Berufsgruppe verschiedenen Berufsgruppen Leistungserbringer und Kostenträger
Geriatrisches Assessment - 2 beschreibt aktuelle funktionelle Zustandsbilder dokumentiert natürliche Verläufe Behandlungsverläufe Rehabilitationsverläufe
Zentrale Problemfelder der Geriatrie Immobilität (z.b. sicheres Verlassen des Bettes ohne Fremdhilfe nicht möglich?) Inkontinenz (mangelnde Kontrolle über Stuhl- /Harnabgang?) Ernährungsproblem (ausreichende Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr ohne Fremdhilfe gewährleistet?) Agitiertheit, Verwirrtheit, Weglauftendenz Dekubitus Soziale Problematik, Versorgungsproblematik
Geriatrisches Screening n. Lachs
Lachs Interpretation und Anmerkungen Das geriatrische Screening nach Lachs dient zur Identifikation geriatrischer Patienten; gehört eigentlich noch gar nicht zum Assessment. Es beinhaltet die ganze Breite der Aspekte, auf die ein Arzt im Umgang mit seinen alten Patienten achten sollte. Es formalisiert die Punkte, die ein geriatrisch erfahrener Arzt im Rahmen von Anamnese und Untersuchung ohnehin berücksichtigt. Es enthält wichtige Indikatoren für funktionelle Störungen und geriatrische Risiken. Ein Summenwert aus den pathologischen Items ist von untergeordneter Bedeutung. Wichtiger sind die Items selbst, die als pathologisch eingestuft wurden. Es legt den Grundstein für den Einstieg in das geriatrische Basisassessment und für die Auswahl weiterer Assessmentverfahren.
Obligater Leistungsinhalt Inhalt des EBM 2000plus Ziffer 03341: Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment - Untersuchung von Funktions-und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtigung des kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z.b. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS) - Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z.b. Timed up&go, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment), - Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z.b. MMST, SKT oder TFDD), Fakultativer Leistungsinhalt - Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene Fähigkeits- und Funktionsstörung, - Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes, - Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt Einmal im Behandlungsfall 350 Punkte
OBLIGATER LEISTUNGSINHALT Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter qualitätsgesicherter Verfahren Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren
Alltagsaktivitäten (im EBM 2000plus Funktions- und Fähigkeitsstörungen ) Barthel-Index* FIM (deutlich aufwändiger als Barthel, hauptsächlich für neurologische Grunderkrankungen geeignet; berücksichtigt auch neuropsychologische Störungen) IADL nach Lawton/Brody (kommt für schwerer betroffene Patienten nicht in Frage) *Empfehlung der AFGiB
Barthel - 1
Barthel - 2
Barthel Interpretation und Anmerkungen Der Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standardverfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von Rehabilitationsverläufen. Eine direkte Beobachtung der eingeschätzten Tätigkeitsbereiche (z.b. Baden) ist nicht durchgängig notwendig. Die 10 Kriterien werden mit je 5, 10 oder 15 Punkten bewertet Zwischenwerte (3, 7 o.ä.) sind nicht zulässig Ergebnis: Punktewert zwischen 0-100 Je geringer der Punktewert, desto pflegebedürftiger ist der Patient Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell könnte
100% Änderung im Barthel-Index durch geriatrische Rehabilitation (GiB-DAT DAT-Projekt) 80% 60% 40% 20% 0% 14,8 56,6 26,6 54,2 32,2 13,6 75-100 Pkt. 35-70 Pkt. 0-30 Pkt. ( leicht ) ( mittel ) ( schwer ) Delta-Barthel ---------------------------------- MW MW (alle): 20,4 20,4 Pkt. Pkt. MW MW (regulär): 22,1 22,1 Pkt. Pkt. Deutliche Abnahme der Aufnahme Entlassung Pflegeabhängigkeit Nur ein kleiner Teil bleibt schwer pflegebedürftig (13,6%) W: Mittelwert elta-barthel: Verbesserung im Barthel-Index während der Behandlung
IADL (instrumental acitivties of dailing living) Erfassung der Alltagskompetenz geriatrischer Patienten ergänzt den Barthel
IADL - 2
Beurteilung der Mobilität ( Sturzgefahr im EBM 2000plus) Timed Up & go (erweiterte Skalierung n. AFGiB)* Tandemstand/Semitandemstand Mobilitätstest nach Tinetti Chair Rising Test *Empfehlung der AFGiB
Timed Up & Go Aufstehen von einem Stuhl, gehen von 3 m Wegstrecke, Umkehr und Hinsetzen Abbildung aus Hager, 2004 gemessen wird die Zeit in Sekunden
Timed Up & Go -Interpretation Erweiterung nach AFGiB: Patient kann nicht alleine gehen (Kodierung 666) Patient kann nicht selbständig vom Stuhl aufstehen (Kodierung 777) Patient ist bettlägerig (Kodierung 888)
Tandem- Stand
Beurteilung von Emotion GDS (Geriatric Depression Scale)* Visuelle Analogskalen (bei stärker eingeschränkten Patienten) *Empfehlung der AFGiB Im EBM 2000plus ist die Abklärung emotionaler Störungen nicht explizit genannt, jedoch in einem umfassenden Assessment erforderlich schon zur Abgrenzung depressiver Pseudodemenzen von dementiellen Prozessen. Deshalb wird generell die Kombination von Verfahren zu Emotion und Kognition empfohlen. Die Aufdeckung depressiver Zustände ist im übrigen gerade bei geriatrischen Patienten grundsätzlich von Bedeutung.
GDS -1
GDS -2
GDS - Interpretation Ergebnis: 0 15 Punkte 0-5 Punkte: unauffälliger Befund 6-15 Punkte: Hinweise auf Depression Achtung: Bei deutlicher kognitiver Einschränkung ist dieses Verfahren nicht durchführbar
Beispiel: Visuelle Analogskala
Beurteilung der Kognition ( Hirnleistungsstörungen im EBM 2000plus) MMSE (besonders für hochaltrige Patienten)* DemTect (zur Früherkennung besonders geeignet) TFDD (enthält u.a. einen Uhrentest mit eigenem Schema sowie eine grobe Einschätzung der Depressivität) Uhrentest nur als Ergänzung zu empfehlen *Empfehlung der AFGiB
Gefahr: Verfälschung durch die Testsituation Geriatrische Patienten fühlen sich schnell überfordert und leisten dann während der Tests weniger, als sie eigentlich könnten. Was bei Calvin Absicht ist, passiert bei geriatrischen Patienten leicht versehentlich! NN 11.12.04
Abnahmesituation bei Verfahren zur Überprüfung der Kognition ruhige, ungestörte Atmosphäre positive, spielerische Grundstimmung Ermutigung des Patienten durch positive Rückmeldung Keine negativen Äußerungen ( dies war jetzt aber nicht gut ) auf evtl. Hör- und Sehprobleme achten Zeit lassen
MMSE - 1
MMSE - 2
MMSE - Interpretation Achtung: Zur Feststellung einer Demenz müssen zusätzliche Informationen erhoben werden. (Zeitdauer >6 Monate, Einschränkungen der Alltagsbewältigung ) Bei Patienten mit beginnender MCI (mild cognitive impairment) oder Demenz ist der MMSE nicht sehr sensitiv.
DemTect -1
DemTect -2 zweihundertundneun viertausendvierundfünfzig 681 2027
DemTect - Interpretation
Uhrenzeichnentest Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach 11 ein Eine Durchführung ohne vorgegebenen Kreis ist ebenfalls möglich und ergibt weitere diagnostische Hinweise zur Handlungsplanung Eine andere Zeitvorgabe (z.b. 15 nach 11) ist ebenso möglich
Beispiel Uhrenzeichnentest 1 GK, 84 Jahre, weiblich o.b. Zeit: viertel nach 11
Beispiel Uhrenzeichnentest 2 Wichtig: Verhaltensbeobachtung IH, 82 Jahre, weiblich Fortgeschrittene Demenz, Reisberg 5 MMSE 19
Uhrenzeichnentest - Interpretation So auffällig manche Uhrenzeichnungen sind, so ist doch die Objektivierung der Zeichnung in Form von Punkt- oder Fehlerwerten uneinheitlich. Ein ideales Schema gibt es nicht, am ehesten wird das nach Shulman modifizierte empfohlen. Hier nur eine kleine Auswahl gebräuchlicher Schemata Shulman modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis Shulman: Es werden bis zu 9 Punkte vergeben, je mehr, desto besser ist das Ergebnis Sunderland Im Rahmen des TFDD enthalten Watson hier werden nur die Zahlen bewertet
Ausw. Uhrenzeichnentest n. Shulman mod. b 3 Pkt.: athologisches esultat Die Erfahrung zeigt überraschenderweise: Die Leistung im Uhrenzeichnentest wird auch vom Faktor Bildung beeinflusst! Das Verfahren liefert zusätzlich Hinweise auf andere Störungen wie z.b. konstruktive Apraxie oder Neglect
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Mini Nutritional Assessment (MNA) Interpretation
Ergänzende Anmerkungen Assessmentverfahren sind Bausteine in der Statuserhebung. Sie werden durch die geriatrische Erfahrung ergänzt. Vielfach wichtig: Einzelitems z.b. bei den Punkten der Barthel-Skala Art und Weise der Bearbeitung Beispiel: falsche Jahresangabe 1980 oder 2004? Tagesformabhängigkeit Medikamenteneinfluss
Empfohlene Assessmentverfahren nach Anwendungsfeldern und Schweregraden Anwendungsfeld Alltagsaktivitäten ( Funktions- und Fähigkeitsstörungen im EBM 2000plus) Mobilität ( Sturzgefahr im EBM 2000plus) Kognition ( Hirnleistungsstörungen im EBM 2000plus) Emotion* Ernährung leicht Barthel* IADL* als Ergänzung FIM Timed Up&Go* Tinetti Tandemstand Chair rising DemTect* TFDD SKT Uhrentest als Ergänzung GDS* MNA Schweregrad schwer Barthel* FIM Timed Up&Go (m. Erweiterung n. AFGiB)* Esslinger Sturzrisiko- Assessment MMSE* TFDD Uhrentest als Ergänzung visuelle Analogskala MNA Unterscheidung des Schweregrads: unter Zuhilfenahme des Geriatrischen Screenings nach Lachs * Empfehlung der AFGiB
Assessmentbögen / Handlungsanweisungen Eine Reihe von Testvordrucken und Anleitungen können wir in einem einheitlichen Layout zur Verfügung stellen Sie sind als WORD-Dokumentenvorlagen konzipiert, so dass praxisspezifische Änderungen (z.b. Praxisanschrift, Erläuterungen) leicht eingearbeitet werden können. Zur Kognition MMSE MMSE-Anleitung DemTect DemTect-Anleitung Uhrenzeichnentest Uhrenzeichnentest-Ausw. n. Shulman modifiziert Uhrenzeichnentest-Ausw. n. Shulman TFDD TFDD-Anleitung Zur Emotion GDS GDS-Anleitung Visuelle Analogskala z. Befindenseinschätzung Alltagsaktivitäten Barthel Barthel-Anleitung IADL n. Lawton u. Brody FIM Handkraft Esslinger Transferskala Zur Mobilität Timed Up+Go Tandem Tinetti Sturzrisikoassessment Chair-rising Sonstige LACHS (geriatr. Screening) Norton (Dekubitus) Braden (Dekubitus) MNA (Ernährung) (PDF-Datei) PGBA (PDF-Datei) EBM f. Hausärzte (PDF-Datei)
Download Assessment Adresse Nutzer Passwort www.afgib.de - Downloadbereich Geriater Assessment
Ende Wir hoffen, Ihr Interesse am Einsatz der Assessmentverfahren für den Bereich der Geriatrie auch über den Rahmen des EBM2000 plus hinaus geweckt zu haben und dass Sie diese nun in der Praxis zweckmäßig einsetzen können. Ihre Ärztliche Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.v.