Wie erscheint die Demenz?

Wissenswertes: Allgemeine Hintergrundinformationen zu Lerneinheit II In dieser Lerneinheit geht es um die pflegespezifische Auseinandersetzung mit der Phänomenologie der Demenz. Der Begriff Phänomen umschreibt das, was mit menschlichen Sinnen wahrnehmbar ist, was sich zeigt und was auf eine subjektiv erlebbare und interpretierbare Weise erscheint. (Pflegelexikon, 1999, S. 688) Wir lehnen uns an die phänomenspezifische Klassifizierung der Demenz von Schröder (2000) an. Schröder schreibt kognitive Phänomene wie Amnesie, Aphasie, Apraxie und Agnosie der Verwirrtheit und nicht kognitive Phänomene wie Depressives Erscheinungsbild, Herausforderndes Erscheinungsbild der Verstörtheit zu. Wie erscheint die Demenz? Phänomen: Verwirrtheit Aktivitäten Merkmale Erinnern Amnesie Erkennen Agnosie Orientieren Desorientierung Phänomen: Verstörtheit Aktivitäten Empfinden Verhalten Merkmale Depressives Erscheinungsbild Herausforderndes Erscheinungsbild Sprechen Handeln Denken Aphasie Apraxie Abstraktionsstörung Demenz (Welling 2005 in Anlehnung an Schröder 2000:176; Haupt 2000:141) LoAD - Lernfeldorientierte Altenpflegeausbildung - Pflege von Menschen mit Demenz 3 Einem ressourcenorientierten Ansatz folgend gehen Lehrende und Lernende in der Lerneinheit II: Verwirrtheit und Verstörtheit verstehen zunächst von den Aktivitäten Erinnern, Orientieren, Erkennen, Sprechen, Handeln und Denken aus. Hierbei wird der Frage nachgegangen, welche Menschen mit Demenz in diesen Aktivitäten zeigen und wie Menschen mit Demenz diese subjektiv für sich erleben. Diese beobachtbaren werden in der Lerneinheit pflegespezifisch als Merkmale bezeichnet. Die Merkmale Amnesie, Agnosie, Aphasie, Apraxie und Abstraktionsstörung umschreiben zusammenfassend das Phänomen Verwirrtheit. Pflegende haben die Aufgabe, gezielt zu beobachten, wie sich mit Demenz innerhalb der jeweiligen Aktivität verhält und wie er seine Verwirrtheit erlebt. Es geht darum, innerhalb dieser Aktivitäten wahrzunehmen, zu beobachten, zu beschreiben und diese Beobachtungen kontinuierlich in den Pflegeprozess einfließen zu lassen. Leider liegen bisher keine pflegespezifischen differenzierten Beschreibungen hinsichtlicht des Erlebens von chronischer Verwirrtheit vor, auf die in dieser Lerneinheit zurückgegriffen werden könnte. BMFSFJ II/51

Das Phänomen Verwirrtheit: Aktivitäten, Merkmale und Beobachtungsaspekte Aktivitäten 1. Erinnern 2. Orientieren 3. Erkennen 4. Sprechen 5. Handeln 6. Denken Merkmale im Kurzzeitund später im Langzeitgedächtnis (Amnesie) in der Orientierung zur Zeit, zum Raum/Ort, zur Situation und zur eigenen Person (Desorientierung) beim (Wieder-) Erkennen von Gegenständen, Personen, Gesichtern und Abläufen (Agnosie) bei der sprachlichen Verständigung (Aphasie) bei der Durchführung von Bewegungen und Handlungen (Apraxie) im abstrakten Denken (Abstraktionsstörung) Beobachtungsaspekte vergisst, wo er Dinge (Brille, Schlüssel, Geldbörse etc.) hingelegt hat und/ oder verliert Dinge ist nicht mehr regelmäßig orientiert zur Tageszeit kann Gegenstände, die ihm aus dem Alltag bekannt sind, nicht wiedererkennen sucht nach passenden Worten und Begriffen hat Schwierigkeiten, routinierte Handlungsabläufe durchzuführen hat Schwierigkeiten, einem Gespräch, das mehrere Einzelinformationen enthält, zu folgen In der Fachsprache der Medizin werden im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild Demenz die Begriffe Symptom und Störung verwendet. Die Fachsprache der Pflegewissenschaft ist in diesem Bereich leider wenig entwickelt. Dennoch halten wir es für wichtig, im Unterricht Begrifflichkeiten, die eher dem originären Auftrag der Pflege entsprechen, zu verwenden. Wir verwenden den Begriff Merkmal und nicht Symptom : Bei der Verwendung des Begriffs Symptom besteht die Gefahr, dass alles, was mit Demenz äußert, unter dem Aspekt der medizinischen Diagnose Demenz und als Folge hirnorganischer Abbauprozesse gesehen wird (Kitwood 2002). Hierdurch wird der Blick auf den Menschen, auf sein soziales Umfeld und die Wahrnehmung und Deutung individueller Lebensäußerungen erschwert, wenn nicht sogar verhindert. Es geht darum, Verhaltensweisen nicht einfach als Symptome, die zum Krankheitsbild der Demenz gehören, zu interpretieren, sondern als subjektive Lebensäußerung zu verstehen (Bräutigam et al. 2005). Wir verwenden den Begriff Veränderung und nicht Störung : Der Begriff Störung (z. B. Verhaltensstörung) impliziert die Annahme, dass ein bestimmtes Verhalten oder Erleben stört, und dass es z. B. durch ein entsprechendes Verhaltensmanagement beseitigt werden soll (Förstl 2003). In der Pflege von Menschen mit Demenz geht es aber nicht darum, dieses Verhalten zu beseitigen oder zu verändern, sondern es als Kommunikationsversuch des Menschen mit Demenz im Kontext der jeweiligen Situation, in der es entsteht, zu deuten und zu verstehen. Pflegende haben hierbei die Aufgabe, sich den des Menschen mit Demenz anzupassen, mit dem Ziel sein Personsein und seine Lebensqualität zu fördern. Es stehen somit nicht die Linderung von Krankheit und Symptombeseitigung im Vordergrund, sondern der Erhalt des Personseins (Welling 2004, S. 3). Im Unterricht geht es letztlich darum, dass die Schülerinnen und Schüler das Verhalten von Menschen mit Demenz nicht als Ausdruck eines pathophysiologischen Zustandes, sondern als subjektive Lebensäußerung begreifen und auf dieser Grundlage einen verstehenden Zugang zu Menschen mit Demenz entwickeln können. BMFSFJ II/52

Das Phänomen der Verstörtheit umschreibt die Domäne des negativen Erlebens. Einen Zustand der tiefen Verzweiflung und Erschütterung, in welchem mit Demenz aus seinem seelischen Gleichgewicht gerät und droht, im inneren Chaos zu versinken. Auch hierbei geht darum zu begreifen, dass das Verhalten und Erleben eines Menschen mit Demenz in Anbetracht der Situation, in der er sich befindet, durchaus verständlich und nicht primär pathologisch ist (Chapman et al. 1999). Das Phänomen Verstörtheit: Aktivitäten, Merkmale und Beobachtungsaspekte Aktivitäten 1. Empfinden 2. Verhalten Merkmale im Empfinden (Depressives Erscheinungsbild) im Verhalten (Herausforderndes Erscheinungsbild) Beobachtungsaspekte Traurigkeit Niedergeschlagenheit Missmutigkeit Wut Vermindertes Selbstwertgefühl Freudlosigkeit Hoffnungslosigkeit Verzweifelung Angst ständiges Rufen schreien umherlaufen weglaufen schlagen anklammern schimpfen beißen, kratzen kneifen, stoßen sexuell anzügliches Verhalten ständiges Klopfen, Hände klatschen Menschen mit Demenz versuchen ihre Situation durch Verhaltensweisen zu bewältigen, die zum Teil für uns ungewöhnlich und unverständlich sind. Die Bewältigungsstrategien und Ressourcen dar, die Menschen mit Demenz dazu dienen, Bedrohungen, Anforderungen, Störungen oder auch neue (unübersichtliche) Situationen durch (Anpassung) auf der physiologisch-biologischen, der kognitiv-gedanklichen, der emotionalen oder der Handlungsebene zu bewältigen. (Stuhlmann 2004, S. 63) Demnach unterscheidet Stuhlmann Bewältigungsstrategien auf vier verschiedenen Ebenen des Erlebens und Verhaltens bei Menschen mit Demenz. BMFSFJ II/53

Physiologische Ebene Emotionale Ebene Kognitive Ebene Handlungsebene (Stuhlmann 2004, S. 63) Vegetative Anspannung, Unruhe, Verkrampfung der Bewegungen Angst, Depression, Enttäuschung, Scham, Gefühl der Bedrohung, Aggression, Resignation bis zur Selbstaufgabe, Affektlabilität Verleugnung, Verdrängung, wahnhafte Umdeutung und Interpretation, Ablenkung, Akzeptieren, Betonung von Hilflosigkeit, Relativieren Vermeiden, Rückzug, Abwehren, Suchen, Hinlaufen, Konfrontation, Kämpfen, Schimpfen, Fluchen, Jammern und Klagen, zwanghaftes Handeln, Schaffung von Struktur durch Sammeln, Wiederholungen oder ständiges Rufen, Verweigerung von Hilfe, Zurückweisen von ärztlicher Behandlung, von Medikamenten, Nahrung oder Trinken Durch diese Bewältigungsstrategien versucht mit Demenz einen inneren und äußeren Gleichgewichtszustand herzustellen oder aufrechtzuerhalten. Hierdurch wird es ihm möglich, Spannungen abzubauen, Bedrohungen abzuwenden oder auszuhalten. Es handelt sich um einen Abwehrmechanismus im Sinne des Ichs, mit dem versucht, sein seelisches Gleichgewicht und sein Selbstwertgefühl nach innen und außen zu stabilisieren (Stuhlmann 2004, 140). Stuhlmann bemerkt in diesem Zusammenhang: Meistens sollen unbewusste Ängste vor Versagen, Zurückweisung oder Peinlichkeit vermieden werden (Stuhlmann 2004, 140). Im Unterricht geht es in Hinblick auf das Phänomen Verstörtheit darum, seine Bedeutung für den betroffenen Menschen zu erfassen. Damit die Schülerinnen und Schüler das Verhalten und die Gefühle von Menschen mit Demenz verstehen können, ist es angebracht einen Perspektivenwechsel vorzunehmen und sich die Situation mit den Augen eines Menschen mit Demenz anzuschauen: Wie würde ich mich in einer solchen Situation, in der ich so viele Verluste erfahre, verhalten? Was würde ich tun? Was wäre in einer solchen Situation besonders wichtig für mich? Die Ursache für das Verhalten von Menschen mit Demenz kann nur im Zusammenhang mit der Situation, in der das Verhalten zeigt, verstanden werden. Wenn es Pflegenden gelingt dieses Verhalten als Lebensäußerung, als Kommunikationsversuch des Menschen mit Demenz zu betrachten, besteht die Möglichkeit, dass sich neue Erlebens- und Handlungsspielräume sowohl für den Menschen mit Demenz als auch für die Pflegeperson ergeben. BMFSFJ II/54

Wissenswertes Handlungsschwerpunkt 1: Merkmale von Verwirrtheit beobachten und einschätzen 1. Aktivität Erinnern Definition zur Aktivität Erinnern: Der Mensch ist mit Hilfe seines Gedächtnisses und der damit verbundenen Merk- und Erinnerungsfähigkeit in der Lage, Informationen zu speichern, zu verarbeiten und abzurufen. Diese Informationen können verschiedener Art sein: Sie beinhalten Erfahrungen (z. B. wie ich meinen ersten Schultag erlebt habe), Daten (z. B. der Name und der Geburtstag eines Freundes), aber auch Gefühle (z. B. Traurigkeit, Wut, Freude) und sensorische Eindrücke (z. B. die Erinnerung an das Gesicht und den Geruch eines Menschen und das ihm entgegengebrachte Gefühl) (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 257). In Hinblick auf die Speicherzeit werden in der Literatur folgende verschiedene Gedächtnisformen unterschieden. Gedächtnisform Speicherzeit Langzeitgedächtnis bis zu lebenslang Kurzzeitgedächtnis Minuten bis Tage Ultrakurzeitgedächtnis wenige Sekunden Tab. 1. Speicherzeiten von Gedächtnisinhalten (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S.257) Erinnern bedeutet, den Platz einer Information zu kennen und den Weg dorthin durch ein Netz von Verknüpfungen gesichert zu haben. Aus diesem Grund sortiert neue Informationen im Umfeld von schon bekannten, ähnlichen Inhalten ein. Geht man von dieser Erklärung aus, bedeutet Vergessen demnach nicht, dass Informationen im Gehirn gelöscht werden und damit verloren gehen. Vielmehr ist der Weg zu bestimmten Informationen von anderen überlagert ( zugeschüttet ) und deshalb nicht mehr auffindbar oder die bereits gelegte Spur zerfällt wieder, weil sie zu selten benutzt wurde (Zintl, 1998, S. 108). Definition Kurzzeitgedächtnis (International Classification for Nursing Practice = ICNP) Fähigkeit zum Wiederaufrufen von Erinnerung an kürzliche Ereignisse oder Erfahrungen; die Kapazität des Kurzzeitgedächtnisses ist hinsichtlich Zeit (Minuten bis Tage) und Umfang begrenzt. Bei kurzer Darbietung vieler Informationen werden nur ca. sieben Einheiten gespeichert. Werden diese Informationen nicht innerhalb der sensiblen Frist codiert, also bewusst eingeordnet, werden sie vergessen. Sie können aber durch bewusste Aufmerksamkeit länger behalten werden (z. B. eine Telefonnummer, die man sich bis zum Wählen merkt, oder Blutwerte, die dann weitergegeben und vergessen werden). Das Kurzzeitgedächtnis wird auch als Arbeitsgedächtnis bezeichnet, weil hier sowohl neue Informationen aus dem sensorischen Gedächtnis (auch sog. Ultrakurzzeitgedächtnis) dargeboten und verarbeitet werden und mit gespeicherten Informationen aus dem Langzeitgedächtnis verglichen werden (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 409). Definition Langzeitgedächtnis (ICNP) Fähigkeit zum Wiederaufrufen von vergangenen Ereignissen oder Erfahrungen; das Langzeitgedächtnis ist das Gedächtnis für die langfristige Speicherung von Wahrnehmungen mit Konsolidierung von Gedächtnisspuren (Engrammen); es gilt als zentraler und umfangreichster Speicher, in den diejenigen Informationen gelangen, die zuvor das sensorische Gedächtnis und das Kurzzeitgedächtnis durchlaufen und eine Selektion erfahren haben. Das Langzeitgedächtnis enthält nur einen Bruchteil der ursprünglich aufgenommenen Informationen. Die Speicherung ist, auch wenn nicht alle Inhalte abrufbar sind, dauerhaft und geschieht über biochemische Verbindungen, so genannte Gedächtnisspuren (Engramme), die den Vorgang des Erinnerns ermöglichen (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 413). BMFSFJ II/55

Definition zum Merkmal: des Kurzzeitgedächtnisses Der Mensch hat Schwierigkeiten, sich etwas einzuprägen und kann sich an aktuelle oder kurz zurückliegende Ereignisse oder Erfahrungen (Minuten, Stunden, Tage) nicht mehr oder nur eingeschränkt erinnern. Definition zum Merkmal: des Langzeitgedächtnisses Der Mensch kann sich an Ereignisse oder Erfahrungen aus der Vergangenheit (Wochen, Monate, Jahre) nicht mehr oder nur eingeschränkt erinnern. 2. Aktivität Orientieren Definition Orientieren Orientierung kann als Fähigkeit des Menschen umschrieben werden, sich in bezug auf die Dimensionen Raum und Zeit zurechtzufinden. Hierdurch ist in der Lage sich selbst (sein eigenes Sein) in einer sich ständig verändernden Umwelt zu bestimmen (ICNP). Es werden zwei Grundformen der Orientierung unterschieden: Zeitliche Orientierung umfasst das Vermögen des Menschen, die Unordnung und Komplexität vergangener, gegenwärtiger und zukünftiger Ereignisse mit verschiedenen Zeitsymbolen (z. B. Uhren, Wecker, Kalender, Fahrpläne) aufzulösen, sinnvoll zu organisieren, vorwegzunehmen (antizipieren) und zu erinnern). Räumliche Orientierung beinhaltet das Vermögen, sich durch Wahrnehmung, Lagebzw. Ortsveränderung durch Bewegung (Lokomotion) und Erinnerung bewusst und sinnvoll im Raum zu organisieren und zurechtzufinden. Zeitliche und räumliche Orientierung bilden die Grundlage für zwei Unterformen der Orientierung: Die Orientierung zur eigenen Person (autobiographische) Orientierung und zur Situation (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 476). Zeitlich orientiert zu sein bedeutet, dass ich in der Lage bin, verschiedene Richtungen der zeitlichen Orientierung zu erfassen: Jahreszeit, Wochenrhythmus, Tagesstruktur und persönliche Daten. Weiterhin bedeutet zeitlich orientiert zu sein, die Fähigkeit, vergangene, gegenwärtige und zukünftige Ereignisse mit verschiedenen Zeitsymbolen (z. B. Uhren, Wecker, Kalender, Fahrpläne) zu erfassen und vorausschauend und planvoll zu handeln (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 476). Örtlich / räumlich orientiert zu sein bedeutet, dass ich die Fähigkeit besitze, mich durch Wahrnehmung, Lage bzw. Ortsveränderung durch Bewegung und Erinnerung bewusst und sinnvoll im Raum zu organisieren und zurechtzufinden (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 476). Situativ orientiert zu sein bedeutet, dass ich in der Lage bin, die aktuelle Situation in ihrem Sinnzusammenhang zu erfassen und mich der Situation entsprechend zu verhalten (Grond, 1992, S. 12). Personell orientiert zu sein bedeutet, dass ich um meine eigene Identität weiß, mich in der aktuellen Situation sinnvoll erlebe und mich selbst in einen Sinnzusammenhang zwischen Vergangenheit und Gegenwart einordnen kann (Grond,1992, S.12). Die Aktivität Orientieren bei Menschen mit Demenz: in Bezug auf die Orientierung zur Zeit, zum Raum / Ort, zur Situation und zur eigenen Person in der Orientierung zur Zeit Der Mensch verliert seine innere Uhr. Er hat Schwierigkeiten, verschiedene Richtungen der zeitlichen Orientierung (Jahreszeit, aktueller Monat, Wochentag, Tageszeit) und Dimensionen der Zeit (Vergangenheit, Gegenwart, Zukunft) zu erfassen. Veränderung in der Orientierung zum Raum / Ort Der Mensch hat Schwierigkeiten, sich durch Wahrnehmung, Lage bzw. Ortsveränderung, durch Bewegung und Erinnerung bewusst und sinnvoll im Raum zu organisieren und zurechtzufinden. BMFSFJ II/56

in der Orientierung zur Situation Der Mensch hat Schwierigkeiten, die aktuelle Situation in ihrem Sinnzusammenhang zu erfassen und sich der Situation entsprechend zu verhalten. in der Orientierung zu eigenen Person Der Mensch hat Schwierigkeiten, sein Selbstwissen zu erhalten, sich situativ als sinnvoll zu erleben und sich selbst in einen Sinnzusammenhang zwischen Vergangenheit und Gegenwart einzuordnen. 3. Aktivität Erkennen Definition Erkennen Das sichere, nachweislich der Wirklichkeit entsprechende Wissen um einen Sachverhalt. Auch der Vorgang des Wahrnehmens und Denkens, der zum Wissen von einem Sachverhalt führt. Alles Erkennen ist zugleich Zurückführung eines Unbekannten auf ein Bekanntes. (Dorsch Psychologisches Wörterbuch, 2004, S. 265). Die Aktivität Erkennen bei Menschen mit Demenz: beim (Wieder-) Erkennen von Gegenständen, Personen, Gesichtern und Abläufen Der Mensch hat Schwierigkeiten, Gegenstände, Personen, Gesichter und Abläufe zu erkennen, obwohl die Funktion seiner Sinnesorgane intakt ist (Agnosie). 4. Aktivität Sprechen Definition Sprache Fähigkeit zur Sprachproduktion mit komplexer Koordination von Muskeln und Nerven der Sprechorgane zur Artikulation (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 615). Die Aktivität Sprechen bei Menschen mit Demenz: bei der sprachlichen Verständigung Der Mensch hat Schwierigkeiten, sich aufgrund mangelhafter oder nicht vorhandener Sprachfähigkeit oder Störung des Sprachverständnisses verständlich zu machen (Aphasie). 5. Aktivität Handeln Definition Handlung: Kategorie von Verhaltensweisen, die gekennzeichnet sind u. a. durch Absicht, Zweck, Wahlmöglichkeit zwischen Ausführen und Unterlassen, Zielorientierung. Als Voraussetzung für die Entwicklung des menschlichen Handlungsvermögens gilt die Fähigkeit, Zukünftiges geistig vorwegnehmen zu können sowie das Bedürfnis, Vorhersagbares erreichen zu wollen und damit die Kontrolle über die Gestaltung des eigenen Lebens auszuüben. Gewöhnlich wird der Begriff Handlung vom eher reaktiv verstandenen,,bloßen Verhalten abgesetzt. (Georg & Frohwein: Pflegelexikon,1999, S. 368). Die Aktivität Handeln bei Menschen mit Demenz: bei der Durchführung von Bewegungen und Handlungen Der Mensch hat Schwierigkeiten, Handlungen oder Bewegungsabläufe trotz erhaltener Beweglichkeit sinnvoll und zweckmäßig auszuführen (Apraxie). BMFSFJ II/57

6. Aktivität Denken Definition Denken Prozess des Unterscheidens, Ordnens und Klassifizierens von Informationen, durch den Wahrnehmung, Erinnerung und Vorstellung miteinander in Beziehung gebracht werden und neue Beziehungen geschlussfolgert werden können. (Pschyrembel, Wörterbuch Pflege 2003, S. 155). Die Aktivität Denken bei Menschen mit Demenz: im abstrakten Denken Der Mensch hat Schwierigkeiten, Informationen in ihrer Komplexität zu erfassen, und Schlussfolgerungen daraus zu ziehen. BMFSFJ II/58