Ansätze zur Weiterentwicklung der Reha-Nachsorge Ruth Deck Institut für Sozialmedizin der Universität zu Lübeck Halle, 12. November 2008
Relevanz von Nachsorge Bestandsaufnahme Optimierungsbedarf erprobte Nachsorgeprogramme eigene Pilot- und Folgestudie
1991 Ambulante Rehabilitationsleistungen im Rahmen der Nachsorge sollten erweitert und bei speziellen Patientengruppen auch länger als bisher üblich angeboten werden. Es sollten eine qualifizierte professionelle Nachsorge und spezielle Angebote (Schulungsmaßnahmen, Funktionstraining) entwickelt werden. Bericht der Reha-Kommission des VDR: Empfehlungen zur Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung
1996 Um die Rehabilitationsziele vollständig zu erreichen, können im Anschluß an eine Phase der intensiven Rehabilitation... nachgehende Leistungen erforderlich sein. Gesundheitsbezogene Verhaltens- und Lebensstiländerungen... sind oft länger andauernde Prozesse. Eine wohnortnahe ambulante Fortführung der stationär vermittelten Behandlungselemente ist deshalb vielfach notwendig. Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung
2007 Aufgabe einer Rehabilitationseinrichtung ist es, ihre Rehabilitanden zu motivieren, Nachsorgeangebote auch tatsächlich wahrzunehmen und zu vermitteln, dass Nachsorge notwendig ist, um die in der Rehabilitation erreichten Behandlungserfolge auch langfristig zu stabilisieren. Es reicht nicht aus, nur auf die Notwendigkeit von Nachsorge hinzuweisen, es müssen auch gezielte, individuell zugeschnittene Informationen vermittelt werden, welche Angebote persönlich in Frage kommen und in der jeweiligen Situation zu realisieren sind. Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen RV Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Reha-Nachsorge in der RV
Nachsorgeprogramme der Rentenversicherung Funktionstraining Rehabilitationssport IRENA [1999] Curriculum Hannover [2000] [bereits in den 80er Jahren] indikationsspezifische Nachsorgeprogramme verschiedener Kostenträger z. B. MTT, MAT, MERENA, KARENA, INA
Empfehlungen von Nachsorge
Köpke, 2005
Gerdes et al. (2005)
Gerdes et al. (2005)
Deck & Raspe, 2005; QGmR
Problembereich Empfehlungen nicht konkret genug nicht nachdrücklich genug nicht begleitend / unterstützend Problembereich Entlassungsbericht nur etwa die Hälfte der Rehabilitanden bekommt ihn zum Lesen (und lesen ihn auch tatsächlich?) 30% der Rehabilitanden suchen den Hausarzt erst mit Verzögerung auf bei 30%-50% der Rehabilitanden spricht der Hausarzt nicht über den Entlassungsbericht bei 30% der Rehabilitanden werden die Empfehlungen vom Hausarzt nicht berücksichtigt Einstellungen von Hausärzten gegenüber Reha-Maßnahmen Daten: QGmR
Umsetzung / Inanspruchnahme von Nachsorge
Umsetzung /Inanspruchnahme von Nachsorge Köpke, 2005
Konnten Sie insgesamt Ihre Nachsorgeempfehlungen nach dem Reha-Aufenthalt umsetzen? 23% voll und ganz 6% gar nicht teilweise 71% Gerdes et al., 2005
Eigeninitiative Nachsorge Qualitätsgemeinschaft med. Reha in SH
Problembereich Umsetzung Überlastung berufliche / private Perspektive Lebens- Arbeitssituation Köperliches Befinden organisatorische Probleme Motivation Erreichbarkeit / Zeitmangel Lebensfreude Gerdes et al., 2005
Problembereich Umsetzung Schwung fehlt zu teuer zu wenig Zeit es gab immer etwas, was wichtiger war Überforderung keine Unterstützung durch Arzt keine Aufsicht, Ängste zu wenig Möglichkeiten am Wohnort berufliche / private Perspektive Höder & Deck, 2007
Was wollen Patienten? Gewünschte Inhalte Große Präferenz für Bewegungstherapie Passive Therapie als Abrundung Information, Beratung, psychologische Begleitung: intensiver Wunsch bei einem Teil der Rehabilitanden Höder & Deck, 2007
Was wollen Patienten? Wünsche an die Organisation Wegweiser durchs Sozialsystem Kooperation aller Beteiligten Anleitung durch Fachpersonal Motivierung Ort der Nachsorge: Kompetenz und Wohnortnähe Kosten der Nachsorge: Eigenbeteiligung OK Zeitliche Regelungen: Kontinuierliche Aktivität über längeren Zeitraum IRENA & Co: unbekannt Höder & Deck, 2007
Reha-Leistungen der DRV Bund im Jahr 2006 Stationäre Maßnahmen 193.253 Ambulante Maßnahmen 27.715 Leistungen insgesamt 220.968 13%
Vorträge zum Thema Nachsorge auf den Reha-Kolloquien 12 Anzahl 10 8 6 4 2 0 93 94 95 96 97 98 99 2000.01.02.03.04.05.06.07.08
Zwischenfazit Nachsorge ist kein neues Thema Nachsorgeprogramme existieren schon länger unter anderen Prämissen initiiert Stellenwert noch untergeordnet Nachsorgeangebote nicht ausreichend, zu punktuell, zu wenig begleitend, nicht kontrolliert, noch nicht patientengerecht
Erprobte Nachsorgeprogramme Kardiologie z. B. Auffrischungskurse Rheumatische Erkrankungen z. B. Stationäre Schulungswoche Orthopädische Erkrankungen z. B. Stufenweise Wiedereingliederung Psychosomatik z. B. Betreute Gruppentherapie Telefonische Nachsorge
Kardiologie, z.b. HANSA (Hoberg et al.) ½ tägige Auffrischungskurse nach 6 Wochen, 4 und 9 Monaten (N=286) Absolute Änderung des Risikofaktorenscores 2 1,8 1,6 1,4 1,2 Kontrolle Intervention p=0.026 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Sport > 90 Min / Woche 0 100% 90% Kontrolle Intervention p<0.01 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ende AHB 1 Jahr nach AHB
Rheumatologie, z.b. fraktionierte Reha (Ehlebracht-König & Bönisch) 1 Woche stationäre Nachsorge 3 bis 5 Monate nach Reha-Ende 8 6 Mittlere Schmerzstärke 40 NA = 3 Wo + 1 Wo KG = 4 Wo 35 Behinderung durch Schmerzen (PDI) p<.001 30 p<.001 4 p=.027 25 ns 2 20 Aufnahme 3-5 Mon. 1 Jahr Aufnahme Entlassung Entlassung 3-5 Mon. 1 Jahr Spondylitis Ancylosans, Rheumatoide Arthritis, N=232
Orthopädie, z.b. stufenweise Wiedereingliederung (Bürger) ; Hamburger Modell (Danner) Wechselnder Einsatz von Arbeits- und Reha-Tagen für 3 Wochen 5,0 (n=48) 4,0 Mittelwert berufl. Leistungsfähigkeit 3,0 2,0 1,0 ja Abbruch nein STW Teilnahme N=108
Psychosomatik, z.b. stufenweise Curriculum Hannover (Kobelt) Betreute wöchentliche Gruppensitzung à 90 Min. über 6 Monate
Verschiedene, z.b. telefonische Nachsorge (Mittag & China, Hansen) Telefonanrufe zu Hause in verschiedenen Zeitintervallen N=340
Forschungsprojekte zum Thema Nachsorge im neuen Förderschwerpunkt chronische Krankheit und Patientenorientierung Organisation einer partizipativen Versorgungsgestaltung und bedarfsgerechte Patienteninformation bei von Schlaganfall Betroffenen und Ihren Angehörigen (Behrens, Halle-Wittenberg) Internetbasierte ambulante psychosoziale Nachsorge nach stationärer onkologischer Rehabilitation: Prozess- und Ergebnisqualität eines E- Mental-Health-Moduls (Watzke, Hamburg) Live-Online-Nachsorge geschulter Rehabilitanden durch E-Learning (Faller, Würzburg) Evaluation einer Planungsintervention mit telefonischer Nachsorge zur Aufrechterhaltung körperlicher Aktivität im Alltag (Faller, Würzburg) Wirksamkeit von Handheld-gestütztem Selbstmanagement (E-Coaching) in der Rehabilitationsnachsorge (Bischoff, Bad Dürkheim) Wirksamkeit und Nachhaltigkeit eines internet-vermittelten poststationären Verhaltenstrainings für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (Kordy, Heidelberg) Rehabilitationsnachsorge ein neues Credo für Rehabilitationskliniken (Deck et al., Lübeck)
Rehabilitationsnachsorge ein neues Credo für Rehabilitationskliniken bzw. Vorstudie: Entwicklung und Erprobung eines Muster- Nachsorgeplans für f r Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (Deck, Hüppe, Arlt,, Schauer) 2004-2007, Förderung: vffr der DRV Nord Hintergrund.
fehlende Nachhaltigkeit medizinischer Reha Hüppe, A., Raspe, H. (2003): Die Wirksamkeit stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: eine systematische Literaturübersicht 1980-2001. Rehabilitation 42, S. 143-154 Hüppe, A., Raspe, H. (2005): Zur Wirksamkeit von stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: Aktualisierung und methodenkritische Diskussion einer Literaturübersicht. Rehabilitation, 44, S. 24-33 eigene Studien Bielefelder Wanne Qualitätsgemeinschaft medizinische Reha in S-H
Das Projekt Musternachsorgeplan 1) Bestandsaufnahme bei 19 Reha-Kliniken zur Nachsorgepraxis 2) Expertengespräche mit Ärzten und Therapeuten mit dem Ziel der Optimierung der Nachsorge 3) Erarbeitung einer neuen Nachsorgestrategie 4) Ausarbeitung unterstützender Tools 5) Umsetzung in einer Pilotstudie
1) Bestandsaufnahme zur Nachsorgepraxis Nachsorgeempfehlungen erfolgen unstandardisiert (kein Leitfaden o.ä.) 47 % Empfehlungen werden nur mündlich mitgegeben keine individualisierten Empfehlungen keine konkrete Einleitung nachsorgender Maßnahmen Umsetzung von Empfehlungen werden nicht kontrolliert
2) Expertengespräche separate und gemeinsame Treffen von Ärzten und Therapeuten klinikseitige Erfahrungen Machbarkeit (Personal, Patienten, strukturell, politisch) Patientenbindung Paradigmenwechsel Kosten Umsetzbarkeit
3) Erarbeitung einer neuen Nachsorgestrategie Paradigmenwechsel, Neues Credo nachhaltige Wirksamkeit der Rehabilitation (Effekte noch nach einem Jahr deutlich nachweisbar) zwölfmonatige Rehabilitationsphase Betonung der Eigenverantwortung der Rehabilitanden Committment aller am Reha-Prozess Beteiligten Reha-Einrichtung versteht sich als aktiver Lernort, nicht als Behandlungsort Aktivitäten zu Hause werden während des Reha- Aufenthaltes konkretisiert, eingeleitet und kontrolliert Kontinuität der Aktivitäten zu Hause Soziale Kontrolle durch verschiedene Instanzen
4) Unterstützende tzende Tools für f Ärzte, Therapeuten und Rehabilitanden To Do Liste für Rehabilitationseinrichtungen
4) Unterstützende tzende Tools für f Ärzte, Therapeuten und Rehabilitanden To Do Liste für Rehabilitationseinrichtungen Checkliste für das Aufnahmegespräch zu Beginn der Rehamaßnahme
4) Unterstützende tzende Tools für f Ärzte, Therapeuten und Rehabilitanden To Do Liste für Rehabilitationseinrichtungen Checkliste für das Aufnahmegespräch zu Beginn der Rehamaßnahme Patientenheft Bewegte Reha
4) Unterstützende tzende Tools für f Ärzte, Therapeuten und Rehabilitanden To Do Liste für Rehabilitationseinrichtungen Checkliste für das Aufnahmegespräch zu Beginn der Rehamaßnahme Patientenheft Bewegte Reha Drei Bewegungstagebücher für die Zeit nach der Reha
4) Unterstützende tzende Tools für f Ärzte, Therapeuten und Rehabilitanden To Do Liste für Rehabilitationseinrichtungen Checkliste für das Aufnahmegespräch zu Beginn der Rehamaßnahme Patientenheft Bewegte Reha Drei Bewegungstagebücher für die Zeit nach der Reha Information für nachsorgende Ärztinnen und Ärzte
4) Unterstützende tzende Tools für f Ärzte, Therapeuten und Rehabilitanden To Do Liste für Rehabilitationseinrichtungen Checkliste für das Aufnahmegespräch zu Beginn der Rehamaßnahme Patientenheft Bewegte Reha Drei Bewegungstagebücher für die Zeit nach der Reha Information für nachsorgende Ärztinnen und Ärzte Weitere Maßnahmen Mailhotline für Patientenfragen rund um die Bewegung Rehabilitanden, die ihre Bewegungstagebücher nicht im vereinbarten Zeitraum zurückschicken, werden von der Klinik aus kontaktiert Lassen die Bewegungstagebücher Schwierigkeiten bei der Umsetzung erkennen, erfolgt eine Kontaktaufnahme durch die Reha-Einrichtung
Ergebnisse der Umsetzung Erprobung des neuen Credo mit 6 Reha-Kliniken Nachsorgekonzept stößt in Reha-Kliniken generell auf große Akzeptanz Einführung der Rehabilitanden in das neue Nachsorgekonzept problemlos möglich (Ärztl. Gespräch, Therapeuten) Betreuung der Rehabilitanden erfolgte durch wechselnde Personen Die Nachbetreuung, Führung der Rücklaufdatei, Erinnerung säumiger Rehabilitanden ist mit Bordmitteln schwierig Hotline wurde von den Rehabilitanden nicht genutzt
Ergebnisse der Umsetzung Erprobung des neuen Credo mit 60 Rehabilitanden Bewegungstagebuch in der Reha wird von den Rehabilitanden akzeptiert wird von den Rehabilitanden sorgfältig ausgefüllt
Ergebnisse der Umsetzung Erprobung des neuen Credo mit 60 Rehabilitanden Bewegungstagebuch in der Reha wird von den Rehabilitanden akzeptiert wird von den Rehabilitanden sorgfältig ausgefüllt Probleme bei der Suche der Möglichkeiten vor Ort, Hilfe eines Klinikmitarbeiters wird benötigt
Ergebnisse der Umsetzung Erprobung des Tagebuchs zu Hause mit 29 Rehabilitanden Bewegungstagebuch Bewegter Alltag wird von den Rehabilitanden sorgfältig ausgefüllt Hilft bei der Umsetzung der Vorsätze
Ergebnisse der Umsetzung Erprobung des Tagebuchs zu Hause mit 29 Rehabilitanden Bewegungstagebuch Bewegter Alltag wird von den Rehabilitanden sorgfältig ausgefüllt Hilft bei der Umsetzung der Vorsätze Aber: der feste Wille läßt nach Unterstüzung (Kontrolle) durch die Reha-Klinik
Rehabilitationsnachsorge ein neues Credo für Rehabilitationskliniken multizentrische kontrollierte Studie im Förderschwerpunkt chronische Krankheit und Patientenorientierung Ruth Deck Angelika Hüppe Susanne Schramm Heiner Raspe
Rekrutierung, informed consent DRV- Versicherte mit bewilligter stationärer Reha Hauptdiagnose M 51-54 Unbeeinflusste Zuweisung zu sechs kooperierenden Reha-Einrichtungen IG IG IG KG KG KG Befragung Reha-Beginn Reha - Phase 1 3 Wochen Befragung Reha-Ende Interventionsgruppe N=300 Rehabilitanden mit Einsatz des neuen Nachsorgekonzeptes Reha - Phase 2 12 Monate Kontrollgruppe bis zu N=600 Rehabilitanden mit usual care Nachsorge t 0 t 1 t 2 Katamnese 12 Monate post Reha Start der Hauptstudie: 01.01.2008
Start der Hauptstudie: 01.01.2008 Bis 15.05. Vorphase: Vorbereitungstreffen mit den Kliniken Einstellung der NaSo Beauftragten (IG)
Start der Hauptstudie: 01.01.2008 Bis 15.05. Vorphase: Vorbereitungstreffen mit den Kliniken Einstellung der NaSo Beauftragten (IG) Festlegung der Verantwortlichen (KG) Abschluß der Veträge Datenschutz Überarbeitung der Beobachtungs- und Bewegungshefte
Start der Hauptstudie: 01.01.2008 Bis 15.05. Vorphase: Vorbereitungstreffen mit den Kliniken Einstellung der NaSo Beauftragten (IG) Festlegung der Verantwortlichen (KG) Abschluß der Veträge Datenschtuz Überarbeitung der Beobachtungs- und Bewegungshefte Erstellung der Evaluationsfragebögen
Partizipation, Aktivitäten Ausmaß körperlicher Aktivität Körpergröße, Gewicht, Rauchen Komorbidität Lebensqaulität, Gesundheitszustand Inanspruchnahme medizinischer Einrichtungen, Medikamenteneinnahme Nutzung von Angeboten zur Gesundheitsförderung Fragen zum neuen Credo Soziodemographie, Sozialmedizin
Grund zu Optimismus Studie ist mit Verzögerung erfolgreich gestartet NaSo-Programm und - Philosophie wird von allen Beteiligten positiv angenommen und umgesetzt Hohes Engagement der NaSo-Beauftragten Einbezug von Familienangehörigen Bewegungshefte begeistern hohe Motivation
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Quellen Gerdes, N. et al. (2005): Rehabilitationsnachsorge. Analyse der Nachsorgeempfehlungen und ihrer Umsetzung. Regensburg, Roderer. Köpke, K.-H. (2004): Nachsorge in der Rehabilitation. Eine Bestandsaufnahme im Auftrag der LVA Schleswig-Holstein. Lübeck / Hamburg, 2004. Köpke, K.-H. (2005): Aufwerten, ausbauen und systematisieren - Eine Analyse von Situation, Reformbedarf und innovativen Projekten zur Nachsorge in der Rehabilitation der Rentenversicherung. Rehabilitation, 44, 344-352. Köpke, K.-H. (2007): Unverzichtbar und unterschätzt - Nachsorge als integraler Teil der Rehabilitation. DRV-Schriften, 11-12, S. 790-801. Deck, R., Raspe, H (2004): Nachsorgeempfehlungen und ihre Umsetzung im Anschluß an die Rehabilitation. In: Deck, R., N. Glaser-Möller, O. Mittag: Rehabilitation und Nachsorge, S. 55-70. Höder, J., Deck, R. (2008): Nachsorge - Wunsch und Wirklichkeit aus dem Blickwinkel von Rehabilitanden mit muskulo-skelettalen Erkrankungen. In: Deck, R., Glaser-Möller, N., Remé, T.: Rehabilitation und Wiedereingliederung, der Patient im Mittelpunkt. Verlag Hans Jacobs, S. 97-126.