01.12.2014 Nierenersatztherapie Hämodialyse Peritonealdialyse NTx - Lebendspende 1789 Nieren Jetzt 1948 30 Jahre NTX in Lübeck Zeitachse des Mortalitätsrisiko nach NTx gegenüber allen ESRD-Patienten Wheeler, Transplantation 2000 1
Nierentransplantation Organspende Warteliste Lebendspende Immunsuppression Komplikationen Aktuelle Wartezeit in Deutschland (Eurotransplant) 7 11 Jahre Abhängig von Alter/HLA-Übereinstimmung/Region usw. Leichenspende und Wartezeit Überlebensrate der Transplantate Eurotransplant 2
00 2000 10000 10687 8000 6000 4000 2000 0 2008 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007 3376 1077 Lebendspende Leichenspende Warteliste www.eurotransplant.org Zustimmung zur Organspende Widerspruchslösung (in D ab Nov. 2012 Entscheidungslösung) 15-25% Zustimmungslösung (jetzige Regelung in D) X 3
01.12.2014 Gesetze in Europa Belgien Widerspruchsregelung mit Einspruchsrecht der Angehörigen Dänemark Erweiterte Zustimmungsregelung Deutschland Zustimmungsregelung jetzt Entscheidungslösung Finnland Widerspruchsregelung mit Einspruchsrecht der Angehörigen Frankreich Informationsregelung Griechenland Erweiterte Zustimmungsregelung Großbritannien/Irland Erweiterte Zustimmungsregelung Italien Widerspruchsregelung Luxemburg Widerspruchsregelung Niederlande Erweiterte Zustimmungsregelung Norwegen Widerspruchsregelung mit Einspruchsrecht der Angehörigen Österreich Widerspruchsregelung Portugal Widerspruchsregelung Schweden Informationsregelung Schweiz Erweiterte Zustimmungslösung Slowenien Widerspruchsregelung Spanien Widerspruchsregelung Eurotransplant-Gebiet Kroatien Widerspruchsregelung Ungarn Widerspruchsregelung Patienten auf der Warteliste (Niere) versus Anzahl Nieren pro ET-Mitgliedsstaat Jahr 2011 Empfänger/Anzahl Spendernieren % Empfänger/Spender Deutschland (ez) 7573/2068 27,3% Luxemburg (W) 0/9 >100% Österreich (W) 725/355 49,0% Belgien (W) 837/482 57,6% Kroatien (W) 170/249 146,0% Niederlande (ez) 992/408 41,0% Slowenien (W) 68/52 76,0% Alle ET-Länder 10365/3623 34,95% 4
Beteilung der Krankenhäuser an der Organspende 2011 konnten im Uniklinikum Lübeck Deutschlandweit die meisten Organspenden (20) realisiert werden DSO Region Nord Postmortale Organspende Nierentransplantation Operation 5
Entwicklung der immunsuppressiven Therapie Kortikosteroide & Azathioprin ; ALG & ATG Ciclosporin: seit 1982 (Calcineurininhibitor = CNI) Tacrolimus (Calcinineurininhibitor = CNI) Mycophenolsäure (MMF) Basiliximab/Daclizumab (IL 2-R-AK) Sirolimus Everolimus (mtor-inhibitor) Basiliximab = blockiert IL2-Rezeptor Im Prinzip 3 therapeutische Ebenen: 1.Antigenpräsentation 2.IL2 3.klonale Expression Azathioprin (historisch) Mycophenolsäure (MMF) Sirolimus/Everolimus Leichenspende Induktionstherapie Low risk Low risk+ Intermediate risk High risk Very high risk Cortison MMF/MPA CyA Prograf IL-2 RA ATG Rituximab Plasmasep. 6
Nachsorge NTx Kreatininanstieg Abstoßung Virusinfektionen De novo Erkrankung des Transplantates Rezidiv der Grundkrankheit Arzneimitteltoxizität - Interaktionen Nierentransplantation Abstoßung Immunologisch bedingt (ca. 10-15% aller Patienten): Hyperakute Abstoßung - heute nicht mehr (cross-match Spender/Empfänger) akute interstitielle Abstoßung - 90% akute vaskuläre Abstoßung - 10% nicht nur immunologisch bedingt: chronisch interstitielle Abstoßung chronisch vaskuläre Abstoßung Nennt man heute IFTA = Interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie Akute Abstoßung Therapie Methylprednisolonstöße (geht in den g-bereich; ca. 2 g insgesamt) Antithymozytenglobulin (ATG) Rituximab (CD 20 Antikörper) - ABOi-NTx Plasmapherese (Entfernung von donorspezifischen AK) ca. 90% Erfolgsaussichten 7
Komplikationen nach NTx Zeitpunkt Übliche Infektionen Akute Rejektionen Opportunistische Infektionen Chirurgische bzw. urologische Probleme Rekurrenz der renalen Grunderkrankung - de novo GN, D.m., Amyloidose Malignome 1.Monat 6.Monat 1.Jahr >5 Jahre Infektionen nach NTx Nierentransplantation Cytomegalievirus Klinik Fieber Pneumonitis Colitis Retinitis Hepatitis Pericarditis Risiko: Spender/Emp. +/- 50% +/+ 30% - /+ 15% - /- <5% 8
Prophylaxe der CMV Infektion Valganciclovir p.os Spender / Empfänger Ohne Induktion Mit Induktion - / - - / + + / + + / - - - -? Pj(c)P-Prophylaxe: Pneumocystis jirovecii (carinii) Pneumonie Ganz einfach: Alle Patienten!!! Schema: (Mo+Mi+Fr) Kreatinin-Clearance > 30 ml/min: Cotrim forte Kreatinin-Clearance < 30 ml/min: Cotrim forte (Mo+Fr) Bei Unverträglichkeit: Pentamidininhalation (300 mg) alle 3-4 Wochen Für 6-12 Monate Pilz / Soor-Prophylaxe Ganz einfach: Alle Patienten!!! Schema: 4 x tägl. Amphomoronal orale Suspension oder 6 x tägl. Nystatin orale Suspension Für 1 Monat 9
Nierentransplantation - Lebendspende Living related Donor (LRD) Living unrelated Donor (LURD) Cross over Transplantation ABO-inkompatible Transplantation Geplante OP: Vorteile Lebendnierenspende Optimale Spender- und Empfängervorbereitung Operateur ist ausgeschlafen und meist fit (kein Nachtdienst) Weniger postoperative Komplikationen (Nachblutungen, erneute OP, ) Beginn der Immunsuppression vor OP möglich (in der Regel 5 Tage vor OP) Bessere Organqualität : Wenig kalte Lagerungszeit auf Eis Sofortige Funktionsaufnahme (>85%) Optimales Kurzzeit- und Langzeitergebnis! Anzahl Lebendspende Lübeck 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 10 10 12 8 18 16 18 12 19 Leichennieren 51 41 61 78 46 61 52 67 67 2007 100 = 20 90 2008 = 22 80 2009 70 = 25 60 2010 Leichennieren 50 = 23 Lebendspenden 2011 40 = 26 30 2012 20 51 41 61 78 46 61 52 67 67 =21 10 Lebendspenden 10 10 12 8 18 16 18 12 19 Jahrgang 10
Nierentransplantatüberleben nach Leichenspende 53% 1. Grundprinzip der Lebendtransplantation: Keine Berücksichtigung der Gewebeverträglichkeit (HLA) Nierentransplantatüberleben nach Lebendspende Eurotransplantraum nach 5 Jahren 78% 11
NTx-Überleben (death-censored) Lebendspende Lübeck 100 95,6% 93,3% 88,9% 80 Prozent % 60 40 20 5-Jahresüberleben 4-Jahresüberleben 3-Jahresüberleben 0 0 1 2 3 4 5 Jahre Vorbereitung einer Lebendspende Ärztliches Gespräch / Risikoaufklärung Psychologisches Gutachten Crossmatch Spenderevaluation 2 Tage stationär!!! Ethikkommission der ÄK S-H Transplantationskonferenz Vorbereitung OP-Termin 3-4 Monate! Voruntersuchungen des Spenders Tag 1 Tag 2 8 Uhr Blutentnahme, OGTT Ergometrie 9 Uhr LZ-EKG, LZ-RR, Echo Abdomensonografie 10 Uhr Nuklearmedizin: seitengetr. Clearance Lungenfunktion, BGA 12 Uhr Angio-MRT (Gefäßversorgung wie?) Röntgen-Thorax 13-18 Uhr Anamnese, Aufnahmeuntersuchung Entlassung Sammelurin: Urinanalytik (ILMA), Kreatinin-Clearance 12
Laparoskopische handassistierte Spendernephrektomie Lebendspende Andere Möglichkeiten Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende (ABOi-Ntx) Paar 1 A Spender Paar 2 B B Empfänger A Risiko einer Blutgruppenunverträglichkeit 13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 01.12.2014 Lebendspende Andere Möglichkeiten Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende Paar 1 Paar 2 Spender Empfänger A Spender B B 0 Rituximab (hemmt Nachbildung von AK) B Empfänger A Immunadsorption Empfänger Ag-B (Ag-A/bzw.Ag-A+B) ABO incompatible kidney transplantation without splenectomy, using antigen-specific immunoadsorption and rituximab Tyden et.al Am.J.Transpl. 5 (2005), 145-148 Lebendspende Transplantationen 1998 2010 in Lübeck: 25 20 15 10 10 10 15 11 18 16 18 13 18 20 16 22 5 0 ABOi 14
Lebensqualität der Nierenspender Jahre später K ö r p l. F u n k t io n s f ä h ig k e i t K ö r p l. R o ll e n f u n k t io n K ö r p l. S c h m e r z e n ( * ) A llg e m e in e G e s u n d h e it V it a l it ä t S o z ia le F u n k t io n s f ä h ig k e it E m o t. R o lle n f u n k t io n P s y c h is c h e s W o h l b e f i n d e n 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0 g e r in g e L Q t r a n s f o r m i e r t e r S k a l e n w e r t h o h e L Q L e b e n d s p e n d e r R e f e r e n z p e r s o n Nach Hüppe, Michael Danke für Ihr Interesse an der Nephrologie 44 Medizinische Klinik I, Nephrologie 15