NIERENTRANSPLANTATION. Stefan Schaub

Transkript

1 NIERENTRANSPLANTATION Stefan Schaub

2 Pa-entenvigne4e Ein 66-jähriger Mann mit grossen Zystennieren und einer egfr von 20ml/min kommt in Ihre Sprechstunde. Es geht ihm klinisch ausgezeichnet. Was machen Sie? 1. Ich freue mich, dass es ihm gut geht, und ich melde ihn für die Hämodialyse an, wenn die egfr<15 ist. 2. Eine NierentransplantaGon kommt aufgrund des Alters nicht mehr infrage. Der PaGent ist aber ein ausgezeichneter Kandidat für die Peritonealdialyse. 33% 3. Eine NierentransplantaGon ist möglich und ich überweise den PaGenten zur diesbezüglichen Abklärung an eine(n) Nephrologen/In. 33% %

3 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplanta-on 2) Ergebnisse der Nierentransplanta-on 3) Indika-on und Planung der Nierentransplanta-on 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essen-als

4 Nierenersatztherapie Terminale Niereninsuffizienz PalliaGve Therapie NierentransplantaGon Hämodialyse Peritonealdialyse Lebendspende Verstorbenenspende

5 Nierenersatztherapie Vorteile der Nierentransplanta-on Kosteneffizienz Bessere Nierenfunk-on PD egfr 5-10ml/min HD egfr 20ml/min TRP egfr 30-50ml/min Lebensqualität Keine Abhängigkeit von einer Maschine Keine Diät Schwangerschac möglich Mortalität und Morbidität

6 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplanta-on 2) Ergebnisse der Nierentransplanta-on 3) Indika-on und Planung der Nierentransplanta-on 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essen-als

7 Transplantüberleben am USB Verstorbenenspender (n=1471) Lebendspender (n=744) 100% 80% Patienten Überleben 60% 40% p= p= % 0% 100% % Transplantat Überleben 60% 40% p= p= % 0% Jahre nach Transplantation Jahre nach Transplantation Wehmeier C. Swiss Med Wkly 2016

8 Alter der Spender & Empfänger bei der Verstorbenenspende Spender Empfänger Wehmeier C. Swiss Med Wkly 2016

9 Ursachen der Transplantatverluste Tod des Empfängers mit funk-onierendem Transplantat Reiner Transplantatverlust 60% 40% Kardiovaskuläre Erkrankungen Infek-onen Malignome Abstossung 60% Glomerulonephri-s 20% Nephrotox Medis <5% Wehmeier C. Swiss Med Wkly 2016

10 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplanta-on 2) Ergebnisse der Nierentransplanta-on 3) Indika-on und Planung der Nierentransplanta-on 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essen-als

11 Transplanta-on: wer kommt in Frage? Alter 1-80 (?) Lebenserwartung mindestens 2-5 Jahre Guter Allgemeinzustand Keine CHK, die einer Interven-on bedarf Malignom-frei oder geringe Rezidivrate Medikamenten-Einnahme gewährleistet! Profi-ert der Pa-ent insgesamt? Platz für Nierentransplantat Gefässe iliacal mit Anschlussmöglichkeit

12 Lebendspende vs Verstorbenenspende Präemp-ve Transplanta-on Terminale Niereninsuffizienz HD / PD Lebendnieren-TRP TRP mit Niere von verstorbenem Spender Die Planung einer Lebendnieren-TRP sollte bei einer egfr <25 ml/min begonnen werden

13 Vorteile der Lebendspende Vorteile der Lebendspende Meistens sehr gute NierenfunkGon Planbar à präempgve TransplantaGon Bei Geschwistern/Eltern gutes HLA-Matching AB0-inkompaGble TransplantaGon möglich Entwicklung der Lebendspende 2015

14 Risiken der Lebendspende Erhaltene stabile Nierenfunk-on nach Nierenspende

15 Risiken der Lebendspende (n>1000) Würden Sie erneut spenden? 95% JA, 3.3% NEIN Hypertonie häufiger nach Nierenspende Vergleichbar mit Normalbevölkerung Lebendspender fühlen sich nach der Spende sehr gut Aber: Einzelnen Spendern geht es sehr schlecht nach der Spende Leistungsfähigkeit gut Aber: 2 Spender verloren die Arbeitsstelle wegen der Spende Müdigkeit in 8% der Spender Kausalität?

16 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplanta-on 2) Ergebnisse der Nierentransplanta-on 3) Indika-on und Planung der Nierentransplanta-on 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essen-als

17 Wieso wächst die Warteliste ste-g? Warteliste Transplanta-onen Organspender Mehr Pa-enten kommen auf die Warteliste (Indika-onserweiterung) und die «Organverfügbarkeit» kann nicht Schri4 halten

18 «Maximierung» des Spenderpools En-bloc Nierentransplanta-on von 14 Monate altem Kind PD Dr. T. Wolff, Gefässchirurgie USB

19 «Maximierung» des Spenderpools Living donor paired exchange Der Erfolg ist entscheidend von der Poolgrösse abhängig

20 Das Dilemma der Organverteilung Gerech-gkeit Nutzen Verschwendung von Organen Benachteiligung von PaGentengruppen

21 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplanta-on 2) Ergebnisse der Nierentransplanta-on 3) Indika-on und Planung der Nierentransplanta-on 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essen-als

22 Immunsuppressiva Steroide ProliferaGonshemmer (MMF, Azathioprin) CTL Fremde An-gene APC Th Th Th Th Th MØ Abstossung MΦ Eo CNI (CyA, Tac) mtor-i (Sir, Eve) T-Zell Deple-on (ATG, ang-cd52) B-cell B-Zell Deple-on (Rituximab, Bortezomib)

23 Immunsuppressiva: NW und Interak-onen Steroide MMF Azathioprin Calcineurin- Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus) mtor- Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus) Cellcept MyforGc Imurek Sandimmun Prograf Rapamune CerGcan NW Diabetes Osteoporose u.a.m. Diarrhö Leukopenie Leukopenie Nephrotox Neurotox Gicht Anämia Leukopenie Hypercholesterinämie InterakGonen Allopurinol à Pancytopenie NSAR à ANI StaGne à Rhabdomyolyse Metabolismus Cyt P450 3A4 Cyt P450 3A4

24 Azathioprin und Allopurinol: Don t do it! Azathioprin Metaboliten inak-v Xanthinoxidase Allopurinol 6-Mercaptopurin TPMT 6-Methyl Mercaptoporin inak-v 6-Thioguaninin Nukleo-de ak-v Genreplika-on Pancytopenie

25 NSAR bei Nierentransplan-erten NSAR können kurzzei-g gegeben werden. Eine passagere Verschlechterung der GFR ist aber zu erwarten

26 Immunsuppressiva und Cyt P450 3A4 Metabolismus via Cyt P450 3A4 Tacrolimus (Prograf ) Cyclosporine (Sandimmun ) Sirolimus (Rapamune ) Everolimus (Cer-can ) Inhibitoren à Spiegel à Toxizität Makrolid-An-bio-ka Azole (Fluconazol...) Dil-azem, Verapamil HIV Medis (Protease-Inhibitoren) Grapefruit Induktoren à Spiegel à Abstossungsrisiko Carbamazepin Phenytoin Phenobarbital Rifampicin Johanniskraut

27 Zusammenfassung Die Transplanta-on ist für viele Pa-enten mit terminaler Niereninsuffizienz die 1.Wahl der Nierenersatztherapie Das zunehmende Alter sowie die Komorbiditäten der Pa-enten sind grosse Herausforderungen in der Nierentransplanta-on Wenn immer möglich sollte eine Lebendnierentransplanta-on angestrebt werden Der «Organmangel» erfordert innova-ve Interven-onen auf verschiedenen Ebenen (poli-sch und medizinisch) Interak-onen mit Immunsuppressiva beachten: bei Gabe von neuen Medikamenten ggf. Rücksprache mit dem Zentrum

28 Literatur Wehmeier C, Georgalis A, Hirt-Minkowski P, Amico P, Hoenger G, Voegele T, Brun N, Bock A, Wolff T, Guerke L, Bachmann A, Hopfer H, Dickenmann M, Steiger J, Schaub S kidney transplanta-ons at the University Hospital Basel: a story of success and new challenges. Swiss Med Wkly Jun 20;146:w doi: /smw ecollec-on Hadaya K, Fehr T, Rüsi B, Ferrari-Lacraz S, Jean V, Ferrari P. Kidney paired dona-on: a plea for a Swiss Na-onal Programme. Swiss Med Wkly Mar 5;145:w doi: /smw ecollec-on Review. El-Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, Kremers WK, Amer H, Gloor JM, Cosio FG. Iden-fying specific causes of kidney allograc loss. Am J Transplant Mar;9(3): Gröschl I, Wolff T, Gürke L, Eugster T, Hopfer H, Steiger J, Schaub S, Burkhalter F. Intermediate-term outcome of single kidney gracs from pediatric donors weighing 10-14kg in adult recipients. Clin Transplant 2013 (epub ahead of print) h4ps://