Nierentransplantation
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- Arnim Auttenberg
- vor 8 Jahren
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1 Nierentransplantation Stefan Schaub Transplantation Immunology and Nephrology
2 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplantation 2) Ergebnisse der Nierentransplantation 3) Indikation und Planung der Nierentransplantation 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essentials
3 Nierenersatztherapie Terminale Niereninsuffizienz Hämodialyse Peritonealdialyse Nierentransplantation Lebendspende Spende von Verstorbenem
4 Nierenersatztherapie Vorteile der Nierentransplantation Kosteneffizienz Bessere Nierenfunktion Peritonealdialyse egfr 5ml/min Hämodialyse egfr 20ml/min Nierentransplantation egfr 30-40ml/min Lebensqualität Keine Abhängigkeit von einer Maschine Keine Diät Schwangerschaft möglich Mortalität und Morbidität
5 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplantation 2) Ergebnisse der Nierentransplantation 3) Indikation und Planung der Nierentransplantation 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essentials
6 Transplantüberleben am USB : 1-year survival 98%; 5-year survival 88%
7 Ursachen der Transplantatverluste Tod des Empfängers mit funktionierendem Transplantat Transplantatverlust 50% 50% Kardiovaskuläre Erkrankungen Infektionen Malignome Abstossung 40-50% Glomerulonephritis 20% Nephrotox. Medis <5%
8 Alter der Transplantatempfänger 90 Alter bei der Transplantation >1999 Transplantations-Epochen Maximum Median Minimum
9 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplantation 2) Ergebnisse der Nierentransplantation 3) Indikation und Planung der Nierentransplantation 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essentials
10 Transplantation: wer kommt in Frage? Alter 1-80 (?) Lebenserwartung mindestens 2-5 Jahre Guter Allgemeinzustand Keine CHK, die einer Intervention bedarf Malignom älter als 2-5 Jahre (rezidivfrei) Medikamenten-Einnahme gewährleistet! Platz für Nierentransplantat Gefässe iliacal mit Anschlussmöglichkeit Profitiert der Patient insgesamt?
11 Lebendspende vs Leichenniere Präemptive Transplantation Terminale Niereninsuffizienz HD / PD? Lebendnieren-TRP TRP mit Niere von verstorbenem Spender Die Planung einer Lebendnieren-TRP sollte bei einer egfr <25 ml/min begonnen werden
12 Vorteile der Lebendspende Vorteile der Lebendspende Meistens sehr gute Nierenfunktion Planbar präemptive Transplantation Bei Geschwistern/Eltern gutes HLA-Matching AB0-inkompatible Transplantation möglich Entwicklung der Lebendspende
13 Risiken der Lebendspende Erhaltene stabile Nierenfunktion nach Nierenspende
14 Risiken der Lebendspende (n>1000) Würden Sie erneut spenden? 95% JA, 3.3% NEIN Hypertonie häufiger nach Nierenspende Vergleichbar mit Normalbevölkerung Lebendspender fühlen sich nach der Spende sehr gut Aber: Einzelnen Spendern geht es sehr schlecht nach der Spende Leistungsfähigkeit gut Aber: 2 Spender verloren Arbeit wegen der Spende Müdigkeit in 8% der Spender Kein Bezug zu Alter, Depression und whs. auch Geschlecht
15 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplantation 2) Ergebnisse der Nierentransplantation 3) Indikation und Planung der Nierentransplantation 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essentials
16 Wieso wächst die Warteliste stetig? Patienten auf der Warteliste Nieren-TRP Organspender Mehr Patienten kommen auf die Warteliste (Indikationserweiterung) und die «Organverfügbarkeit» kann nicht Schritt halten
17 «Maximierung» des Spenderpools Erweiterung des Lebendspenderpools mit immunologisch «inkompatiblen» Spendern - AB0-inkompatible Transplantation und Transplantation mit Spenderspezifischen HLA-Antikörpern - ODER: Allokation mittels living donor paired-exchange Erweiterung des Nierenpools von verstorbenen Spendern mit «extended criteria donors» - Standard criteria donor (Alter 5-60 Jahre, gute Nierenfunktion) - Neu: - Spenderalter >60 Jahre und/oder eingeschränkte GFR Transplantation präferentiell für ältere Empfänger («Old for old») - Kinder <5 Jahre
18 «Maximierung» des Spenderpools Living donor paired exchange Der Erfolg ist entscheidend von der Poolgrösse abhängig
19 «Maximierung» des Spenderpools En-bloc Nierentransplantation von einem 14 Monate alten Kind Dr. T. Wolff, Gefässchirurgie USB
20 Das Dilemma der Organverteilung Verschwendung von Organen Benachteiligung von Patientengruppen
21 TED-Frage Welcher Parameter soll bei der Nierenallokation am meisten Gewicht erhalten? (1) Wartezeit (2) Immunologische Konstellation (HLA-Matching) (3) Lebenserwartung des Empfängers (4) Spenderorganqualität («Old for old»)
22 Agenda 1) Vorteile der Nierentransplantation 2) Ergebnisse der Nierentransplantation 3) Indikation und Planung der Nierentransplantation 4) «Organmangel» 5) Immunsuppressiva the essentials
23 Immunsuppressiva Steroide Proliferationshemmer (MMF, Azathioprin) FasL CTL Neutro NK NK APC Th IL-2 Th Th Th Th IL-2 IFNγ IL-5 MØ Granzyme B Perforin TNFα etc. Neutro MΦ Eo MBP CNI (CyA, Tac) mtor-i (Sir, Eve) IFNγ IL-4 IL-5 IL-13 B-cell anti-hla Ab C-activation ADCC T-Zell Depletion (ATG, anti-cd52, Cyclo) B-Zell Depletion (Rituximab, Bortezomib, Cyclo)
24 Ziele der Immunsuppression Intensivierte Immunsuppression in der ersten Tagen nach der Transplantation Abstossungstherapie Induktionstherapie Erhaltungstherapie CNI, mtor-i MMF, Aza, Steroide Langzeit Basis- Immunsuppression Prävention der Abstossung Behandlung der Abstossung
25 Immunsuppressiva: NW und Interaktionen Steroide MMF Azathioprin Calcineurin- Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus) mtor- Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus) Cellcept Myfortic Imurek Sandimmun Prograf Rapamune Certican NW Diabetes Osteoporose u.a.m. Diarrhö Leukopenie Leukopenie Nephrotox Neurotox Gicht Anämia Leukopenie Hypercholesterinämie Interaktionen Allopurinol Pancytopenie NSAR ANI Metabolismus Cyt P450 3A4 Cyt P450 3A4
26 Azathioprin und Allopurinol: Don t do it! Azathioprin Metaboliten inaktiv Xanthinoxidase Allopurinol 6-Mercaptopurin TPMT 6-Methyl Mercaptoporin inaktiv 6-Thioguaninin Nukleotide aktiv Genreplikation Pancytopenie
27 NSAR bei Nierentransplantierten NSAR können kurzzeitig gegeben werden. Eine passagere Verschlechterung der GFR ist aber zu erwarten
28 Immunsuppressiva und Cyt P450 3A4 Metabolismus via Cyt P450 3A4 Tacrolimus (Prograf ) Cyclosporine (Sandimmun ) Sirolimus (Rapamune ) Everolimus (Certican ) Inhibitoren Spiegel Toxizität Makrolid-Antibiotika Azole (Fluconazol...) Diltiazem, Verapamil HIV Medis (Protease-Inhibitoren) Grapefruit Induktoren Spiegel Abstossungsrisiko Carbamazepin Phenytoin Phenobarbital Rifampicin Johanniskraut
29 Zusammenfassung Die Transplantation ist für viele Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz die 1.Wahl der Nierenersatztherapie Das zunehmende Alter sowie die Komorbiditäten der Patienten sind grosse Herausforderungen in der Nierentransplantation Wenn immer möglich sollte eine Lebendnierentransplantation angestrebt werden Der «Organmangel» erfordert innovative Interventionen auf verschiedenen Ebenen (politisch und medizinisch) Interaktionen mit Immunsuppressiva beachten: bei Gabe von neuen Medikamenten Rücksprache mit dem Zentrum
30 Literatur Amico P, Hirt-Minkowski P, Hönger G, Gürke L, Mihatsch M, Steiger J, Hopfer H, Schaub S. Risk stratification by the virtual crossmatch: A prospective study in 233 renal transplantations. Transplant Int 24(6):560-9, 2011 El-Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, Kremers WK, Amer H, Gloor JM, Cosio FG. Identifying specific causes of kidney allograft loss. Am J Transplant Mar;9(3): Böhmig GA, Wahrmann M, Bartel G. Transplantation of the broadly sensitized patient: what are the options? Curr Opin Organ Transplant Dec;16(6): Gröschl I, Wolff T, Gürke L, Eugster T, Hopfer H, Steiger J, Schaub S, Burkhalter F. Intermediate-term outcome of single kidney grafts from pediatric donors weighing 10-14kg in adult recipients. Clin Transplant 2013 (epub ahead of print)
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