Somatoforme und dissoziative Störungen

Somatoforme und dissoziative Störungen Systematik der Kinder-und Jugendpsychiatrie Dr. med. Denise Wenzler Klinik für Kinder-und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Inhalt und Gliederung Jeweils für somatoforme und dissoziative Störungen 1.Definition, Klassifikation, Häufigkeit 2.Klinisches Bild und Diagnostik 3.Ätiologie 4.Therapie 5.Verlauf

Somatoforme Störungen 1. Definition, Klassifikation, Häufigkeit 2. Klinisches Bild und Diagnostik 3. Ätiologie 4. Therapie 5. Verlauf

1. Definition Rezidivierende und vielgestaltige körperliche Symptome Symptome sind nicht durch eine körperliche zugrunde liegende Krankheit bedingt stehen nicht unter bewusster Kontrolle Beschwerden können chronifizieren Anlass für vielfältige ärztliche Untersuchungen

1. Klassifikation Im Kindesalter hauptsächlich Beschwerden des Magen- Darm-Trakts (nicht Somatisierungsstörungen) In der Adoleszenz vereinzelt bereits hypochondrische Störungen, somatoforme autonome Funktionsstörungen, anhaltende somatoforme Schmerzstörungen Klassifikation nach ICD-10 Somatisierungsstörung (F45.0) Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1)

1. Klassifikation zu Klassifikation nach ICD-10 Hypochondrische Störung (F45.2) Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3) Herz und kardiovaskuläres System (F45.30) oberer Gastrointestinaltrakt (F45.31) unterer Gastrointestinaltrakt (F45.32) respiratorisches System (F45.33) Urogenitalsystem (F45.34) sonstige Organe oder Organsysteme (F45.38)

1. Klassifikation zu Klassifikation nach ICD-10 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Sonstige somatoforme Störung (F45.8) Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung (F45.9) Klassifikation nach DSM-5 Somatic Symptom Disorder (Somatische Belastungsstörung)

Wenige Daten in Deutschland 1. Häufigkeit Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen Prävalenz von 2,7 % Einzelne Symptome höhere Raten 10-70 % der Kinder rezidivierende Kopfschmerzen 10-25 % der Kinder rezidivierende Bauchschmerzen Mädchen sind mit zunehmendem Alter häufiger betroffen

2. Klinisches Bild Rom-lll Klassifikation (seit 2006) Diagnosekriterien für das Reizdarmsyndrom Für mindestens drei Tage pro Monat während der vergangenen drei Monate rezidivierende abdominelle Schmerzen oder abdominelles Unwohlsein in Assoziation mit mindestens zwei der folgenden Faktoren:

2. Klinisches Bild 1. Besserung der Beschwerden nach der Defäkation 2. Beginn der Beschwerden in Assoziation mit einer Änderung der Stuhlfrequenz 3. Beginn der Beschwerden in Assoziation mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz

2. Klinisches Bild Das Reizdarmsyndrom kann in drei Subgruppen unterteilt werden: Reizdarmsyndrom mit Obstipation (RDS-O) Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe (RDS-D) Reizdarmsyndrom mit wechselndem Stuhlverhalten innerhalb von Stunden oder Tagen (RDS-M) Nach den Rom-III-Kriterien wird diese Unterteilung anhand der Stuhlform vorgenommen.

2. Klinisches Bild Häufigstes Symptom im Kindesalterrezidivierende Bauchschmerzen häufig begleitet von Erbrechen, Kopfschmerzen, Fieber, Blässe, Müdigkeit (vgl. Schulphobie/Trennungsangst) beträchtliche Variabilität hinsichtlich Dauer und Frequenz ungewöhnlich häufig Zeichen emotionaler Störungen (Angst, Depression) und Unreife ähnliche Beschwerden oder andere körperliche Symptome mit psychischer Überlagerung bei den Eltern sind häufig

2. Klinisches Bild Andere Zeichen sind gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen Kinder mit rezidivierendem Erbrechen sind häufig als ungewöhnlich ängstlich, depressiv, schnell regredierend, irritiert, teils feindselig und abhängig von der Mutter beschrieben worden Haltung der Mutter teils überprotektiv, teils auch ablehnend-feindselig Ab der Adoleszenz wird Bild vielgestaltiger

2. Klinisches Bild Es können sich Somatisierungsstörungen mit gastrointestinalen Beschwerden und abnormen Hautempfindungen entwickeln Charakteristisch ist ein chronisch-fluktuierender Verlauf mit multiplen und unterschiedlichen körperlichen Symptomen Überwiegen des weiblichen Geschlechts Hypochondrische Störungen (anhaltende, besorgte Beschäftigung mit möglichen körperlichen Krankheiten)

2. Klinisches Bild Es setzen meist intensive ärztliche Konsultationen mit häufigem Arztwechsel ein Häufig familiäre Krankheitsbelastung Häufig auftretende ängstliche Besorgnis um Gesundheit kann Krankenrolle verfestigen Ziel: frühzeitiges Erkennen der psychischen Dimension des Geschehens

2. Diagnostik Anamneseerhebung, Exploration Beobachtung des Kindes, sowie der Eltern und Familie sollten noch keine organischen Untersuchungen erfolgt sein, sollten diese zügig und eher sparsam erfolgen Testpsychologische Untersuchung (v. a. bei Leistungsproblemen in der Schule) evtl. strukturierte Erfassung der Symptome mittels Tagebuch

Komorbide Störungen Depression (!) Angst (!) Zwangsstörungen Suchterkrankungen Persönlichkeitsstörungen 2. Diagnostik

2. Diagnostik Differentialdiagnosen Organische Differentialdiagnosen, v. a. bei Bauchschmerzen Komorbidität dissoziativer und somatoformer Beschwerden Schulverweigerung Schulphobie (emotionale Störung mit Trennungsangst) Angststörungen depressive Störungen Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom

3. Ätiologie Multifaktorielle Genese z. B. kann ein gastrointestinaler Infekt bei rezidivierenden Bauchschmerzen einer somatoformen Störung vorausgehen Auslöser beim Kind nicht selten intrafamiliäre, bzw. psychosoziale Belastung (evtl. Misshandlung/Missbrauch) Biologische Prädisposition, psychophysiologische Mediatoren Modelllernen: Eltern häufig ähnliche Symptome

3. Ätiologie Familiäre Faktoren (psychische und somatische Krankheit, Überprotektivität, übermäßige Betonung der schulischen Leistungsfähigkeit) Orientierung an elterlichen Modellen oder Überzeugungen das Symptom kann in Familien mit defizitären Kommunikations- und Interaktionsformen eine Funktion (z. B. die der Konfliktvermeidung) einnehmen iatrogene Faktoren für Entwicklung und Aufrechterhaltung durch unnötige medizinische Untersuchungen, inkorrekt gestellte Diagnosen und somit unangemessene Therapie

4. Therapie Wichtigste beratende und therapeutische Maßnahme: Verhinderung ständiger ärztlicher Konsultationen mit Durchführung einer aufwändigen, ausschließlich somatisch orientierten Diagnostik und oft wirkungslosen Therapie bei Schmerzen verhaltenstherapeutische Verfahren, soziales Kompetenztraining, Entspannungsverfahren Selbstregistrierung der Schmerzen durch das Kind Verstärkung von Beschwerdefreiheit Reduktion von Aufmerksamkeit für Symptome

4. Therapie Chronifizierung vermeiden Förderung ablenkender Aktivitäten Ignorieren von Schmerzäußerungen Vermeidung der Krankenrolle und darauffolgendem Krankheitsgewinn Entwicklung von Bewältigungsfertigkeiten durch Entspannung, positive Selbstverstärkung, Ablenkung und positive bildhafte Vorstellungen

4. Therapie Problemlösetraining für zukünftige Schmerzen Ermunterung zur Teilnahme an Alltagsaktivitäten meist ambulant möglich, teilweise stationär nötig

5. Verlauf bei der Mehrzahl der betroffenen Kinder günstig bei ca. 1/3 leichte Persistenz in einigen Fällen kommt es zur Entwicklung anderer Störungen wie Angst-, depressive und Essstörungen die Prognose wird in der Adoleszenz und bei zunehmender Chronifizierung ungünstiger als im Kindesalter rezidivierende Bauchschmerzen chronifizieren häufig

Dissoziative Störungen 1. Definition, Klassifikation, Häufigkeit 2. Klinisches Bild und Diagnostik 3. Ätiologie 4. Therapie 5. Verlauf 6. Fall

1. Definition Unter Dissoziative Störungen werden der Verlust oder Veränderungen körperlicher Funktionen (hierbei der Sensitivität, Sensorik, Motorik, des Bewusstseins) verstanden, die eine körperliche Erkrankung vermuten lassen, während die Symptomatik tatsächlich Ausdruck eines psychischen Konflikts oder Bedürfnisses ist (im Gegensatz zur Somatoformen Störungen, dort autonomes Nervensystem )

1. Definition Die Symptome stehen nicht unter willentlicher Kontrolle und lassen sich nicht durch bekannte organische pathophysiologische Mechanismen erklären

1. Definition teilweiser oder völliger Verlust der Integration eines Körperteils oder einer Körperfunktion Dissoziative Störungen wurden früher als Konversionsstörungen bezeichnet Ursprünglich psychoanalytische Annahme, dass sich ein emotionaler Konflikt in einem körperlichen Symptom ausdrückt, d. h. konvertiert Synonyme waren Hysterie und hysterische Neurose

1. Definition Symptome wie Lähmungen, Gangauffälligkeiten, Blindheit, Verlust von Visus und Sehschärfe, Taubheit, Aphasie, Schluckstörungen, Anfälle, Sensibilitätsstörungen, Bewusstseinsstörungen lassen neurologische Krankheit vermuten, von denen dissoziative Störungen sich jedoch durch psychische Wirkfaktoren unterscheiden

1. Klassifikation Klassifikation nach ICD-10 F44.0 dissoziative Amnesie F44.1 dissoziative Fugue F44.2 dissoziativer Stupor F44.3 Trance und Besessenheitszustände F44.4 dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 dissoziative Krampfanfälle F44.6 dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

1. Klassifikation zu Klassifikation nach ICD-10 F44.7 dissoziative Störungen, gemischt F44.8 andere dissoziative Störungen F44.9 nicht näher bezeichnete dissoziative Störung

1. Klassifikation Die Klassifikation im ICD-10 ist sehr stark auf die Symptomatik bei Erwachsenen ausgerichtet enthält im Gegensatz zum DSM-5 nicht die Depersonalisationsstörung, da hierbei nach ICD-10 nur Teilbereiche der persönlichen Identität betroffen sind und diese Störungen nicht mit Leistungseinbußen in den Bereichen Wahrnehmung, Gedächtnis oder Bewegung einhergehen

1. Klassifikation Im DSM-5: Dissoziative Identitätsstörung Dissoziative Amnesie Depersonalisations- und Derealisationsstörung andere dissoziative Störungen nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen

1. Klassifikation Unter allen Formen sind für das Kindes-und Jugendalter von besonderer Bedeutung Dissoziative Bewegungsstörungen (F44.4) Dissoziative Krampfanfälle (F44.5) Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (F44.6)

1. Häufigkeit Die Häufigkeit hat über Jahrzehnte hinweg abgenommen 1-2 % der stationären Aufnahmen in kinder-und jugendpsychiatrischen Kliniken häufiger in vorindustriellen Gesellschaften bzw. Übergangsgesellschaften häufiger bei Migranten (z. B. Gastarbeiterpopulation) typisches Manifestationsalter im Jugend-und frühen Erwachsenenalter weibliches Geschlecht überwiegt

2. Klinisches Bild Symptome treten vornehmlich, aber nicht immer akut auf Bahnende Funktion haben - Vorangehende körperliche Störung oder gleichzeitig bestehende körperliche Krankheit (z. B. Epilepsie) - Modelle mit echten körperlichen Symptomen oder Konversionssyndromen -extreme psychosoziale Belastungen

2. Klinisches Bild ausgeprägter Mangel an subjektiver Betroffenheit (la belle indifférence) im Kontrast zur schweren körperlichen Störung häufig Züge einer histrionischen Persönlichkeitsstruktur häufig bestehen gleichzeitig weitere Symptome im Sinne einer Somatisierung relevante Probleme oder Konflikte werden in der Regel geleugnet

2. Klinisches Bild Primärer Krankheitsgewinn (innerer Konflikt/inneres Bedürfnis bleibt außerhalb des Bewusstseins) Sekundärer Krankheitsgewinn (Rolle des Kranken, Befreiung von Pflichten, sichert Zuwendung, macht bestimmte Aktivitäten nicht mehr möglich)

2. Diagnostik Diagnostisch wegweisend Inkongruenz von Symptomen und körperlichem Befund Beschwerden folgen nicht den anatomisch-physiologischen Zusammenhängen Anamnese, Verlauf, Beobachtung der Symptomatik Diagnosestellung oft schwierig, teilweise Fehldiagnosen Falsch positive Diagnosen weniger als 10 %, z. B. aufgrund relativ undifferenzierter Symptome bei Multipler Sklerose

2. Diagnostik Differentialdiagnosen: Krankheiten und Organveränderungen, bei denen psychische Faktoren beteiligt sind Somatisierungsstörungen Schizophrenien Hypochondrien Vorgetäuschte Störungen Dissoziative Erlebnis-und Verhaltensmuster bei emotional instabiler Persönlichkeitsstörung, PTBS

3. Ätiologie Zur Erklärung der dissoziativen Störungen sind verschiedene theoretische Modelle vorgeschlagen worden In der psychodynamischen Betrachtungsweise wird die Störung als symbolischer Ausdruck unbewusster Konflikte verstanden Begünstigende Faktoren sind Modelle mit Krankheiten, bzw. dissoziativen Störungen, histrionische Anteile beim Patienten oder bedeutsamen Bezugspersonen, erhöhte Suggestibilität und Zeichen einer emotionalen und/oder intellektuellen Retardierung

3. Ätiologie extreme psychosoziale Belastungen und Traumata als Auslösefunktion Missbrauch, Vernachlässigung mögliche genetische Disposition Fehlen protektiver Faktoren und sozialer Unterstützung einige Ansätze weisen drauf hin, dass im Symptom eine nonverbale Kommunikation in der Sprache der Krankheit als ein sozial akzeptiertes Symbol zum Ausdruck kommt

3. Ätiologie Ziel besteht im Verstehen dieses Symbols und nicht in der Aufdeckung unbewusster Konflikte Kultureller Kontext nicht bedeutungslos, da vor allem in den vorindustriellen und Übergangsgesellschaften das Phänomen der dissoziativen Störungen häufiger beobachtet wird In den Industriegesellschaften ist seit mehreren Jahrzehnten eine epochale Abnahme der Häufigkeit dieses Störungsbildes zu vermerken

4. Therapie in der Regel stationäre Behandlung individuelle Psychotherapie Elternarbeit klinische Erfahrungen lassen eine Übernahme des Konzepts der Krankenrolle für die therapeutische Arbeit als sinnvoll erscheinen in diesem Konzept lassen sich somatische und psychiatrische Behandlungsanteile kombinieren Physiotherapie je nach Krankheitsbild

4. Therapie Ziel aller Maßnahmen besteht in allmählichem Abbau der Krankenrolle Verhaltenstherapeutische Techniken einerseits Abbau des sekundären Krankheitsgewinns (die aus der Umwelt stammenden Verstärker in Form von Zuwendung durch andere Patienten, Mitarbeiter, Bezugspersonen müssen unter Kontrolle gebracht werden) andererseits Verstärkung in zunehmendem Maße der Übernahme gesunder Funktionen und normalen Verhaltens

4. Therapie Leitlinien für die auf der Diagnostik aufbauende Therapie: Ausgiebige Erörterung der Sorgen der Familie hinsichtlich körperlicher Symptome Darlegung physiologischer Mechanismen für erklärbare Symptome Keine Infragestellung der Glaubwürdigkeit der Angaben des Kindes Vermeidung der Etikettierung der Symptome als psychischen Ursprungs

4. Therapie Psychologische Faktoren werden von Kind und Familie eher bedeutsam für die Aufrechterhaltung als für die Ursache des Symptoms anerkannt Verlagerung der Therapie vom körperlichen zum psychologischen Fokus in Anpassung an die Veränderungsmöglichkeiten der Familie Betonung des oft langsamen, aber meist erfolgreichen Therapieverlaufs Berücksichtigung anderer Kontexte, speziell der Schule

4. Therapie Einsatz von Tagebucheintragungen zur Erfassung des Symptomverlaufs Reduktion von Behinderung und psychosozialer Einschränkung Entwicklung aktiver Bewältigungsfertigkeiten für Kind und Familie als zentrale Aufgabe der Therapie Bescheidene Anfangsziele und graduelle Steigerung der Ziele um eine Normalisierung der Aktivitäten zu erreichen

4. Therapie Behandlung komorbider Störungen, speziell Angst und Depression Gegebenenfalls medikamentöse Behandlung je nach Ausprägungsgrad komorbider Störungen Beteiligung von Familie und Bezugspersonen Graduelle Verlagerung der Verantwortlichkeit für den Therapieerfolg vom Therapeuten zu Kind und Eltern

5. Verlauf Der Verlauf der korrekt diagnostizierten dissoziativen Störungen ist in der Regel durch eine schnelle Remission innerhalb von Monaten gekennzeichnet Langzeitprognose kann ungünstig sein 50 % der Fälle chronifizieren hierdurch können sekundäre Komplikationen wie z. B. Inaktivitätsatrophien bei Lähmungen entstehen bei ca. 1/3 entwickeln sich andere psychische Störungen

5. Verlauf kurze Krankheitsdauer bis zur Diagnosestellung und Therapie prognostisch günstig unter den verschiedenen dissoziativen Symptomen scheinen psychogene Anfälle eine vergleichsweise ungünstige Prognose zu haben

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit