Albertinen-Krankenhaus, 03.06.2006 Chirurgie aus einem Guß: : Mehr Hoffnung durch Wiederaufbau Prof. Dr. med. Michael Friedrich Universitäts ts-frauenklinik LübeckL (Direktor: Professor Dr. med. K. Diedrich)
Entwicklung der operativen Therapie des Mammakarzinoms W.S.Halsted 1852-1922 1922 Ultra-/Radikale Mastektomie MRM (Patey, Madden, Auchincloss) BET (Fisher, Veronesi)
Operative Therapie des Mammakarzinoms Brusterhaltende Therapie Tumorektomie Segmentresektion Quadrantektomie Ablative Therapie Modifiziert Radikale Mastektomie Kontraindikation für BET ungünstige Relation Tumor-/Brustgröße multizentrisches Mammakarzinom inflammatorisches Karzinom EIC, ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa
Voraussetzungen für f r die BET Komplementäre Mammadiagnostik Interventionelle Techniken Histopathologische Aufarbeitung Mod. nach Rutgers, EJC 2001 Ziel auch bei nicht palpablen Läsionen Ergebnis nach offener Tumorexstirpation: Benigne : maligne = 1 : 2 In 90% weniger als 3 therapeutische Eingriffe
Kriterien bei der Wahl der Operationstechnik Anatomische Kriterien wie Brustgröße, Ptosis Onkologische Kriterien wie Tumorgröße und lokalisation sowie Therapiekonzept (Radiatio, etc.) Allgemeines Risikoprofil, operative Belastbarkeit, Alter Wünsche der Patientin, Karzinophobie Kontralaterale Brust Kosmetik
Segmentresektion mit Axilladissektion und Rekonstruktion durch glanduläre Rotationslappentechnik
Segmentresektion mit Axilladissektion und Rekonstruktion durch dermoglanduläre re Rotationslappentechnik Tumorsitz oben außen
Dermoglanduläre Rotationslappentechnik Tumorsitz unten außen
Dermoglanduläre Rotationslappentechnik Tumorsitz retromamillär Modifizierte B-Plastik nach Regnault
Dermoglanduläre Rotationslappentechnik Tumorsitz oben innen
Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie der Brust 1. Plastische Chirurgie im Rahmen der BET Volumenreduktion BET + Reduktionsplastik Volumenersatz BET + Latissimus dorsi Lappen 2. Brustrekonstruktion nach Mastektomie Sofortrekonstruktion sekundäre Rekonstruktion Nippel-Areola Areola- Rekonstruktion Alloplastische Rekonstruktion Expandertechnik / Implantat Autologe Rekonstruktion LAT, TRAM
Tumoradaptierte Reduktionsplastik Schnittführung, hrung, neue Mamillenposition Reduzierte Mamma, Vertikale Nahtführung hrung Schlußbild
Brustaufbau mit Eigengewebe Latissimus dorsi Lappen
Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie der Brust 1. Plastische Chirurgie im Rahmen der BET Volumenreduktion BET + Reduktionsplastik Volumenersatz BET + Latissimus dorsi Lappen 2. Brustrekonstruktion nach Mastektomie Sofortrekonstruktion sekundäre Rekonstruktion Nippel-Areola Areola- Rekonstruktion Alloplastische Rekonstruktion Expandertechnik / Implantat Autologe Rekonstruktion LAT, TRAM
Operation unter plastischrekonstruktiven Aspekten Wahl des optimalen Rekonstruktionszeitpunktes Schnellschnittdiagnose als Entscheidungsgrundlage für die operative Vorgehensweise Eigengewebe und/oder Silikonbrustimplantate Brustrekonstruktion nach Radiatio Notwendiges Ausmaß hautsparender Mastektomien mit Rekonstruktion
Operation unter plastisch- rekonstruktiven Aspekten Verfahren Autologe Rekonstruktion (Rektus-/ LAT-Lappen): Vorteil: Nach Bestrahlung Prothetische Rekonstruktion: Vorteil: Bei simultanem beidseitigem Vorgehen ohne Bestrahlung und prophylaktischer Mastektomie günstig Kombination (Latissimus Lappen + Implantat): Vorteil: Back-up bei komplexer Situation und bei sequentiellem beidseitigem Vorgehen mit/ ohne Bestrahlung
Hautsparende Mastektomie mit Rekonstruktion Rezidivrate Autor MRM SSM Zeitraum N Retro Pro FU Singletary, 1996 2,6% 545 Ja Carlson, 1997 9,50% 4,8% 1994 435 Ja 41,3 mths. Slavin, 1998 13,70% 1991-1994 51 Ja 44,8 mths. Simmons, 1999 3,25% 3,9% 1990-1998 231 Ja Kroll, 1999 7,5% 7,0% 1986-1990 154 Ja Toth, 1999 0% 1985-1991 50 Ja 51,5 mths. Gerber, 2000 6,20% 3,50% 141 Ja 40 mths. Rivadeneira, 2000 3,90% 5,60% 1990-1998 198 Ja 49 mths. Vandeweyer, 2001 n.s. n.s. 98 Ja 72 mths. Brunnert, 2003 4,70% 1990-2000 296 Ja 86 mths.
Hautsparende Mastektomie mit Rekonstruktion Rezidivrate Mamillen-Areola-Komplex Autor Zeitraum Pat. Retro Reseziert RR FU Kriterien Brunnert, 2003 1990-2000 296 Ja 22,60% 4,4% * 86 mths. > 5-10mm Gerber, 2003 1994-2000 61 Ja 45,50% 1,60% 59 mths. > 20 mm * Korrelation: Histologie (invasiv lobulär) EIC (peripher) peritumorale Lymph-, Hämangiose
Vorteile der alloplastischen Rekonstruktion 1. Sichere chirurgische, teilweise standardisierte Technik 2. Keine Hebedefektmorbidität 3. Kleine Inzisionen mit geringer Narbenbildung 4. Im Vergleich zur autologen Rekonstruktion kurze Operationszeit
Relative Kontraindikationen einer alloplastischen Rekonstruktion 1. Makromastie 2. Ausgeprägte Ptosis 3. Anstehende Strahlentherapie der Thoraxwand: vermehrt Fibrosierung Durchblutungsstörungen des Hautmantels mit Nekrosen Kapselkontrakturen insuffizientes kosmetisches Ergebnis
Hat die Sofortrekonstruktion Einfluß auf die lokale und distante Rezidivrate? (months) 25-306 26-156 0% - 15% 2% - 39% Taylor CW et al. The Breast 2005; 14: 118 130.
Hat die Sofortrekonstruktion Einfluß auf die lokale und distante Rezidivrate? Kritik: Kleine, unizentrische Studien Retrospektiv Unkontrolliert Kurzes Follow-up Unterschiedliches Spektrum an operativen Techniken und adjuvanten Therapien Taylor CW et al. The Breast 2005; 14: 118 130.
Führt die Sofortrekonstruktion zu einer Verzögerung der Chemotherapie und einer erhöhten hten Morbidität? t? 5 Studien! Keine Dosisreduktion Taylor CW et al. The Breast 2005; 14: 118 130.
Führt die Strahlentherapie nach Mastektomie und IBR mit Implantaten zu einer erhöhten hten Komplikationsrate? (months) 5-47 19-43 2,2% - 73% Signifikant erhöhte Komplikationsrate (51% vs 14% +/-RT) Taylor CW et al. The Breast 2005; 14: 118 130.
Brustrekonstruktion vor/nach Radiatio Komplikationsrate Komplikationsrate nach Primärrekonstruktion mit TRAM und anschließender Radiatio Literaturstelle Techniken Komplikationen Zeitraum n Styblo et al, 1996 TRAM keine Probleme 1987-1994 21 (Emory) bei Std. III Williams et al, 1999 TRAM 31% vs 25% n.s. 1981-1994 19 v. 108 (Emory) Fettnekrose-Fibrose Tran, 2001 TRAM 87,5% vs. 8,6% 1988-1998 102 (M.D. Anderson) Spät - bei Rad.
Sind die Komplikationen im Rahmen einer sekundären alloplastischen Rekonstruktion nach Strahlentherapie erhöht? ht? 4-35 28-46 33% 60% Erhöhte Kapselkontrakturrate im Vergleich zur R95-Studie bei deutlich kürzerem Follow-up! Taylor CW et al. The Breast 2005; 14: 118 130.
Operation unter plastisch-rekonstruktiven Aspekten Vorgehen nach Bestrahlung Standard nach Bestrahlung: Verwendung transplantierten autologen Gewebes (TRAM/ LAT oder Kombination LAT + Implantat) Oxford LOE: 3b GR: C AGO: + Status nach Radiatio liegt fast immer vor nach BET: Hohes Komplikationsrisiko bei Verwendung lokalen, bestrahlten Gewebes z.b. sekundäre Reduktionsplastik nach BET oder einer sekundären hautschonenden Mastektomie (SSM) nach Bestrahlung Oxford LOE: 5 GR: D AGO: --
Grundlagen der alloplastischen Rekonstruktion 1. Erhalt der Inframammärfalte 2. Integrität des M. pectoralis major 3. Qualität und Spannung des Hautmantels
Prinzip der Rekonstruktion der Inframammärfalte
Primäre re und Sekundäre Implantatrekonstruktion
Parameter der alloplastischen Rekonstruktion 1. Brustbreite (Brustbasis) 2. Brusthöhe 3. Projektion
Primäre One-Stage Rekonstruktion Subkutane Mastektomie bds. mit primärer rer Rekonstruktion durch subpektoral eingesetzte Prothese (320 ccm) Subkutane Mastektomie bds. mit primärer rer Rekonstruktion durch subpektoral eingesetzte Prothese (200 ccm)
Primäre Two-Stage Rekonstruktion Stage 1: Ablatio mammae links mit Expandereinlage Stage 2: Reduktionsplastik rechts mit definitivem Implantat links
Sekundäre Two-Stage Rekonstruktion Subpektoral eingesetzte Prothese und Lifting kontralateral Subpektoral eingesetzte Prothese bds.
Sekundäre Two-Stage Rekonstruktion
Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie der Brust 1. Plastische Chirurgie im Rahmen der BET Volumenreduktion BET + Reduktionsplastik Volumenersatz BET + Latissimus dorsi Lappen 2. Brustrekonstruktion nach Mastektomie Sofortrekonstruktion sekundäre Rekonstruktion Nippel-Areola Areola- Rekonstruktion Alloplastische Rekonstruktion Expandertechnik / Implantat Autologe Rekonstruktion LAT, TRAM
Plastisch-rekonstruktive Chirurgie M. Rectus abdominis-lappenplastik
Rekonstruktion des MAK nach TRAM mittels Skate-Nipple
Schlußfolgerung Bei allen erwähnten operativen Maßnahmen Berücksichtigung der onkologischen Sicherheitsaspekte (R0-Resektion, Therapiestrategie - Radiatio) Situationsadaptierte, individuelle Therapie nach ausführlicher Aufklärung (auch unter forensichen Gesichtspunkten) unter Beachtung der anatomischen Gegebenheiten sowie der individuellen Wünsche der Patientin
Brustkrebs in der Kunst La Fornarina (Die Bäckerstochter) von Raphael Sanzio (1483 1520) Die alloplastische Rekonstruktion ist bei simultaner beidseitiger Rekonstruktion ohne nachfolgende Bestrahlung bzw. prophylaktischer Mastektomie ein günstiges Rekonstruktions- verfahren,, während w die autologe Rekonstruktion insbesondere nach Bestrahlung angezeigt ist. Vielen Dank!