Methodenintegration unter Berücksichtigung der S3-Leitlinien Walter Hauke Psychosomatische Klinik Windach
Ausgangspunkt In nächster Zukunft sollen unter der Federführung der DGPPN S3-Leitlinien zur Behandlung von Zwangsstörungen verabschiedet werden. Dies bedeutet Ausrichtung an evidenzbasierten Vorgehensweisen bei der Behandlung Welche Auswirkungen hat dies auf die künftige Praxis der psychotherapeutischen Behandlung von Zwangsstörungen?
Objektive Wirksamkeit einzelner Therapieverfahren a. Kognitive Verhaltenstherapie dominiert klar bzgl. der Wirksamkeit in der Behandlung: (kognitive Verhaltenstherapie bedeutet hier nach allgemeiner Übereinstimmung Kombination von kognitiven Techniken und Exposition mit Reaktionsverhinderung, nicht etwa nur Einsatz kognitiver Techniken!) Insgesamt 24 RCTs belegen die Effizienz der KVT Die Ergebnisse zeigen mit bemerkenswerter Übereinstimmung eine Besserungsquote von 40 50 % bei einem Y-BOCS- Anfangswert von ca. 25 Punkten (Metaanalyse von Rosa- Alcázar et al. 2008) Formulierungsvorschlag S3-Leitlinien: Bei einer Zwangsstörung soll kognitive Verhaltenstherapie als Therapie der ersten Wahl angeboten werden
Objektive Wirksamkeit einzelner Therapieverfahren b. Psychoanalyse und tiefenpsychologische Therapieverfahren, Hypnose, systemische Therapie, Transaktionsanalyse, Gestalttherapie, Gesprächspsychotherapie, u.v.a. Die Literatursichtung ergibt hier einen eklatanten Mangel von methodisch brauchbaren Studien, also insbesondere fast völliges Fehlen von RCTs Es existieren lediglich Kasuistiken der jeweiligen Therapierichtungen, am zahlreichsten bei der Psychoanalyse Formulierungsvorschlag S3-Leitlinien: Aufgrund fehlender Evidenz sollen folgende Therapieverfahren jeweils als alleinige Therapie zur Behandlung von Zwangsstörung derzeit nicht eingesetzt werden: Psychoanalyse und tiefenpsychologische Therapieverfahren, Hypnose etc.
(nach Foa, z.b. Abramowitz 2003) Gegenüberstellung expositionszentrierter vs. multimodaler Ansatz Beispiel expositionszentrierter Ansatz (KVT) 1. 2. 3. Woche (bis zu 8) : Doppelsitzung, vorwiegend mit Expositionsübungen und vorwiegend in der häuslichen Umgebung
Wirksamkeitsvergleich expositionszentriertes vs. multimodales Verfahren Anfangsstörungsstärke expositionszentriertes Verfahren ca. 25 multimodales Verfahren ca. 25 Besserungsquote (definiert als durchschnittliche Y- BOCS-Reduktion der Gesamtstichprobe) Therapiedauer Drop-out-Quote ca. 50 % 3 8 Wochen 30 40 % (Stanley et al. 1995) (Foa 2005) ca. 50 % 9 10 Wochen (Jänsch 2007) 11 12 % (Althaus 2000) (Reinecker et al. 1995)
Komponenten eines multimodalen Therapiedesigns Woche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Einzeltherapie Flooding + Erhaltungsphase Zwangsgruppe Auf Antrag Wahrnehmungstraining Kommun. Bewegungsth. Familien-/Paargespräche SSRI (optional)
Was ist (kognitive) Verhaltenstherapie? VT ist alles andere als monolithisch sie ist eine Vorgehensweise, keine Methode: Verhaltenstherapie ist der Versuch, den gesamten empirischen und theoretischen Wissensbestand, wie er durch den Einsatz experimenteller Methoden in der Psychologie und ihren Nachbardisziplinen (Physiologie und Neurophysiologie) angesammelt werden konnte, in systematischer Weise zu benutzen (Yates, 1970). Spektrum des Expositionsbegriffes - Ur-Konfrontation (Vic Mayer) Spektrum der kognitiven Komponente - Abwägung von Wahrscheinlichkeiten und Verantwortlichkeiten (Reinecker & Lakatos) - ERP (Foa) - ACT (Hayes) - ERM (Hand) - MBSR (Kabat-Zinn)
Mögliche Empfehlungen der DGZ 1. Es soll erfahrenen Therapeuten der Vorzug gegeben werden. 2. Exposition muss unbedingt enthalten sein. 3. Exposition darf andererseits keinesfalls alleiniges Therapieelement sein. 4. Zweifelsfrei festgestellte Komorbiditäten müssen im Therapieplan berücksichtigt werden (PS/Depression etc.) auch wenn für die als notwendig erachtete Methodenkombination noch keine Evidenz vorliegt. 5. Zum Verhältnis von Psychopharmaka versus Psychotherapie: VT soll bei Zwang als Methode der 1. Wahl angeboten werden, da die reine pharmakologische Behandlung in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nicht das Ergebnis einer VT erreicht. (NLB) (LB) (NLB) (NLB) (LB)
Die Dinge sollen so einfach wie möglich gemacht werden aber nicht einfacher! Albert Einstein