Stationäre Behandlungskonzepte und Ergebnisse im internationalen Vergleich

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1 Universitätsklinik Freiburg Stationäre Behandlungskonzepte und Ergebnisse im internationalen Vergleich Prien am Chiemsee, DGZ-Tagung 2015 Prof. Dr. Ulrich Voderholzer Ärztlicher Direktor, Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee Prof. Abt. Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Freiburg

2 Stationäre Behandlung Zwangsstörungen Wissenschaftliche Studien/Leitlinien Patientenperspektive Behandlungskonzept Schön Klinik (Roseneck) Ausblick/Fazit Seite 2

3 Stationäre Therapie Ein Fallbeispiel (1) 59 Jahre, Ehefrau 2000 durch Suizid verstorben, seit 2005 neue feste Partnerschaft, wohnt aber nicht zusammen 1 Sohn, 32 Jahre, leidet an einer schweren Autoimmunerkrankung Aufgewachsen in landwirtschaftlichem Betrieb, sehr viel Arbeit bestimmt, viel Mithilfe erforderlich, sollte Betrieb übernehmen, was er nicht wollte. Prägung der Kindheit durch Leistunsorientierung und Pflichterfüllung, wenig Raum für Bedürfnisse Beruf: Angestellter bei einer Behörde mit Leitungsfunktion Seite 3

4 Stationäre Therapie Ein Fallbeispiel (2) Seit Jahren Zwänge nach Tod der Ehefrau und Erkrankung des Sohnes stürzt er sich noch mehr in die Arbeit, erlebt keine Wertschätzung (Beförderung), kümmert sich stark um Sohn Depressive Symptomatik, verstärkte Zwänge, Arbeitsunfähigkeit Funktion der Zwänge: Erhöht das Erleben von Kontrolle nach Verlust der Frau und Erkrankung des Sohnes und schützt vor Überforderung Ambulante Therapien mit Medikamenten und Gesprächstherapie: kein Erfolg Seite 4

5 Video 3 kurze Ausschnitte Seite 5

6 Stationäre Behandlung von Zwangsstörungen Schön Klinik Roseneck, Prien Uniklinik Freiburg Schön Klinik Bad Arolsen Schön Klinik Bad Bramstedt Uniklinik Marburg Universitätsklinikum Schleswig- Holstein, Lübeck Uniklinik Tübingen Klinik Windach Seite 6

8 Was alles nicht durch Vergleichsstudien belegt ist: Stationär versus tagesklinisch versus ambulant? Vergleich verschiedener stationäre Programme? Anzahl, Art und Dauer Expositionen? Seite 8

9 Indikation zur stationären Behandlung von Zwangsstörungen: Empfehlung (KKP) (1) mindestens eines der folgenden Kriterien: bei Gefahr für das Leben bei schwerwiegender Vernachlässigung oder Verwahrlosung wenn das Zwangs- und Vermeidungsverhalten entweder so schwerwiegend ist oder so gewohnheitsmäßig ausgeführt wird, dass ein normaler Tagesablauf und das Wahrnehmen einer ambulanten Therapie nicht mehr möglich sind S3-Leitlinie Zwangsstörungen Seite 9

10 Indikation zur stationären Behandlung von Zwangsstörungen: Empfehlung (KKP) (2) mindestens eines der folgenden Kriterien: starker Leidensdruck und starke Beeinträchtigung der psychosozialen Funktionsfähigkeit Versagen leitliniengerechter störungsspezifischer ambulanter Therapie Psychische oder somatische Komorbiditäten, die eine ambulante Behandlung erheblich erschweren Fehlen leitliniengerechter störungsspezifischer ambulanter Therapiemöglichkeiten S3-Leitlinie Zwangsstörungen, Stand , S. 104 Seite 10

11 Behandlungsdauer im ambulanten und stationären Setting im Vergleich (!) Ca Tage Abbrüche: Ca. 30 % ambulant Ca. 10 % stationär Stationär Psychoanalyse Psychodyn. Verfahren Verhaltenstherapie 1 Jahr 18 Monate 3 Jahre Ambulant Dauer in Monaten Seite 11

12 Behandlungsergebnisse bei stationärer Behandlung? Seite 12

13 Anzahl der Studien Recherche stationäre Therapie bei Zwangsstörungen Pubmed und PsychINFO, search Items: OCD OR "obsessive compulsive disorder"[title] AND inpatient OR hospital treatment OR residential treatment Einschluss: stationäre Psychotherapie, Behandlungsergebnisse, Zwangsstörung primäre Störung, Ausschluss: Fallstudien, Dissertationen, wenn nicht auf deutsch/englisch verfügbar 14 Veröffentlichungen gefunden Deutschland USA England Seite 13

14 Seite 14

15 Behandlungsergebnissen bei stationären Behandlungen Autor/ Jahr N Y-BOCS A/N Dauer M Intervention alle ERP FU Hohagen ,9/12,4 63 d RCT, KVT Althaus ,6/11,3 72 d RCT, KVT Müller-Svitak, ,8/13,9 72,1 d KVT 3 M Gönner, ,6/16,6 52 d KVT Boschen, ,5/24,4 135,5 d KVT Drummond, ,7/19,2 104 d KVT Brown, ,5/14,9 119 d Kinder, KVT Veale, ,8/18,5 74,9 d KVT 12 M Bytritsky, ,9/16,4 42 d KVT 18 M Stewart, ,6/18,6 66 d IRT (KVT) Stewart, ,9/16,6 66 d IRT (KVT) 6 M Björgvinsson, ,9/14,3 66,5 d Jugend, IRT (KVT) Björgvinsson, ,5/19,0 43,4 d IRT (KVT) Brennan, ,7/k.A. k.a. IRT (KVT) Seite 15

18 Behandlungsergebnisse bei stationären Behandlungen Mittelwerte Autor/ Jahr N Y-BOCS A/N Dauer Intervention alle ERP FU Hohagen ,9/12,4 63 RCT, KVT Althaus ,6/11,3 72 RCT, KVT Müller-Svitak, ,8/13,9 72,1 KVT 3 M Gönner, ,6/16,6 52 KVT Boschen, ,5/24,4 135,5 KVT Drummond, ,7/19,2 104 KVT Brown, ,5/14,9 119 Kinder, KVT Veale, ,8/18,5 74,9 KVT 12 M Bytritsky, ,9/16,4 ca 60 KVT 18 M Stewart, ,6/18,6 66 IRT (KVT) Stewart, ,9/16,6 66 IRT (KVT) 6 M Björgvinsson, ,9/14,3 66,5 Jugend, IRT (KVT) Björgvinsson, ,5/19,0 43,4 IRT (KVT) Brennan, ,7/k.A. k.a. IRT (KVT) Seite 18

21 Y-BOCS Wert Vergleich MW Y-BOCS von Aufnahme und Entlassung Aufnahme Entlassung *signifikante Verbesserung von Aufnahme zu Entlassung EG = Experimentalgruppe, ITT = Intention to Treat Hohagen, 1998 EG* Althaus, 2000 EG* Müller-Svitak, 2002* Gönner, 2012 ITT* Boschen, 2008* Drummond, 2007* Brown, 2015* Veale, 2015* Bystritsky, 1996* Stewart, 2005* Stewart., 2009* Björgvinsson, 2008* Björgvinsson, 2013* Seite 21

22 Fazit internationale Daten stationäre Behandlung: Meist Tage (Minimum 43, Maximum 130) Alle Programme KVT + Exposition Meist ca Pt. Y-BOCS-Reduktion Vergleichbarkeit der Ergebnisse schwierig, da: Medikation nicht kontrolliert Teilweise ITT-Berechnung oder nur Completer Therapie meist nicht standardisiert Selektionseffekte bei den Stichproben Seite 22

23 Aktuelle Auswertung von Routinedaten unserer Klinik (unselektierte Stichprobe) N = 201 Patienten, primärer Zwangsstörung Davon 171 mit Post-Y-BOCS Daten: Davon 102 Katamnesedaten nach 1 Jahr (60%) Alter M = Jahre 59,6% weiblich, 40,4 % männlich Seite 23

24 Behandlungseffekte bei einer nicht-selektierten Stichprobe N = 171 Patienten, Schön Klinik Roseneck M= 23.5 SD = 6.1 M= 14.9 SD= 7.7 M= 15.2 SD= Prä Post Katamnese Seite 24

25 Behandlungseffekte bei einer nicht-selektierten Stichprobe N = 171 Patienten, Schön Klinik Roseneck M= 23.5 SD= 6.1 M= 14.9 SD= 7.7 M= 15.2 SD= Prä Post Katamnese N = 172 N = 172 N = 102 Seite 25

26 Behandlungserfolg individuell sehr unterschiedlich Abnahme der Zwänge in % (Y-BOCS, n = 50) bei stationärer kognitiver Verhaltenstherapie mit Exposition 40% 20% 0% 25% Non-Responder Responder N = 15 N = 35-20% -40% -35% -20% -40% -60% -80% -50% -65% -80% -100% -100% Patienten der Schön Klinik Roseneck Seite 26

27 Korrelationen mit stationärem Behandlungserfolg (Y-BOCS-Reduktion) Positive Korrelationen: Partnerschaft vorhanden (r = 0.157, p 0.05) Negative Korrelationen: Zahl Voraufenthalte (r = , p < 0.05) Keine Korrelationen: Alter (!), Geschlecht, Dauer der Erkrankung (!), Depressivität bei Aufnahme (!), Schulbildung, Ausmaß der Zwangssymptomatik (!), Medikamente (!) Seite 27

28 Vor- und Nachteile Stationäre Therapie Vorteile Schnellere Wirkung, intensiver; Sehr gute Katamneseergebnisse bis 2 Jahre Behandlung von Komorbiditäten Bessere Diagnostik und Überwachung Alltagssituationen können teilweise gut abgebildet werden Lernen von Mitpatienten Entlastung von belastendem Umfeld ( Raus aus dem Gefängnis ) Teuer Wartezeiten Nachteile Herausgerissensein aus Schule, Beruf, ggf. Partnerschaft Ggf. Vermeidung belastender Alltagssituationen u. Konflikte (Klinik als Käseglocke) Ggf. stärkere Stigmatisierung Seite 28

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31 32-Patient mit sehr schwerem Waschzwang: Zuflucht und Gefängnis, Segen und Verdammnis in einem Seite 31

32 Seite 32

33 Anteil der Einzelpsychotherapieelemente an der Besserung Ihrer Zwangssymptomatik Külz et al. 2015, Z. Psychiatr. Psychol. Psychother. 63 (2) Seite 33

34 Wie hilfreich fanden Sie diese Elemente für die Besserung des allgemeinen Wohlbefindens? (Skala von gar nicht hilfreich (1) bis sehr hilfreich (6) ) Külz et al. 2015, Z. Psychiatr. Psychol. Psychother. 63 (2) Seite 34

35 Seite 35

36 Befragung von 520 Patienten zu verschiedener Therapieformen: Schulnoten, Mittelwerte Therapieform Bewertung (in Schulnoten) VT + Exposition 2,19 VT 2,50 Klinik stationär 2,63 Gesprächspsychotherapie 2,83 SSRI 2,91 psychodynamisch 3,00 Bücher 3,11 Internet 3,15 Selbsthilfegruppe 3,19 Psychoanalyse 3,34 Entspannung 3,43 Neuroleptika 4, Voderholzer et al Seite 36

38 Stationäres Behandlungskonzept Basis KVT mit Exposition, aber integrativ, modular; d.h. Bearbeitung der Funktionalität, Hintergründe, komorbider Störungen, Einbezug Familie Störungsspezifische Stationen: gegenseitige Motivation und Entlastung, nicht der einzige zu sein Medikamentöse Behandlung, wenn nach Leitlinien indiziert Seite 38

39 Exposition bei Zwangsstörungen Zu Beginn begleitet, ausreichende Dauer (mind. 2 Stunden) in vivo, d.h. außerhalb des Therapiezimmers, wenn möglich auch im häuslichen, familiären Umfeld, Videokonferenz- Exposition Patient entscheidet, Therapeut ermutigt (niemals zu etwas zwingen!) Graduiert!, Beginn mit mittelschwerer Situation Stichtagsregelungen! (nach Exposition kein Schritt zurück, Übung in Eigenregie wiederholen) Seite 39

40 Videokonferenz-gestützte Exposition bei Zwangsstörungen Prof. Dr. Ulrich Voderholzer, Dr. Simone Pfeuffer, Anna-Lena Netter und weitere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Ein Projekt der Schön Klinik Roseneck in Zusammenarbeit mit der Leuphana-Universität Lüneburg Anna-Lena Netter, Dr. Simone Pfeuffer, Prof. Dr. Ulrich Voderholzer DGZ-Kongress, Prien am Chiemsee, 25. September 2015 Schön Klinik Roseneck, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

41 Ursachen und Therapie von Zwangsstörungen CBASP Schematherapie Traumatherapie Soziale Isolation Chronische Depression Persönlichkeitsprobleme Traumatisierungen Soziale Defizite, soziale Phobien Sucht Zwänge, Vermeidungsverhalten Exposition/Reaktionsmanagement 1. Wahl Medikamente 2. Wahl Belastende Lebenserfahrungen ADHS Körperorientierte Th., Klettern Neurobiologische Faktoren Psychosen, überwertige Ideen Autismus ACT Achtsamkeit Metakognitive Therapie Seite 41

42 Einige Themen beim Klettern: Angstbewältigung Vertrauen in andere Vertrauen in den Körper Loslassen Spaß Exposition Achtsamkeit Seite 42

43 Therapeutenbegleitete Exposition in der Gruppe bei Agoraphobie und Panikstörung: Originalfotos, 2-tägige ABT-Expo Schön klinik Roseneck Seite 43

44 60-jähriger Patient mit Sammelzwang Seite 44

45 Ca. 60-jähriger Patient mit Sammelzwang hoarding disorder

46 Ca. 60-jähriger Patient mit Sammelzwang hoarding disorder Seite 46

47 Medikamente? Seite 47

48 Besserung von Zwängen in Therapiestudien (RCTs) bei Zwangsstörung, Y-BOCS-Verbesserung in % Voderholzer & Hohagen (Hrsg.): Therapie psychischer Erkrankungen: State of the Art; 10. Auflage 2015, pp SSRI SSRI Clomipramin KVT/Expo KVT/Expo + jew. maximale + SSRI Dosis Meist keine vollständige Heilung! Remission bei ca. 1/7 der Patienten Seite 48

49 Nachteile medikamentöser Therapie Compliance von Betroffenen und auch der Eltern? (Spiegelmessungen) Attribution Behandlungserfolg auf Medikament, keine Selbstwirksamkeitserfahrung: Medikamente und Psychotherapie möglichst nicht parallel beginnen! Nebenwirkungen: Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen; sexuelle Funktionsstörungen, Schwitzen, Induktion suizidaler Gedanken möglich Langfristige Effekte auf das Gehirn beim Menschen unbekannt! tierexperimentell Adaptationsvorgänge des Serotoninsystems nachgewiesen, die ein späteres Absetzen erschweren könnten Seite 49

50 Hochregulation des Serotonin-Transporters nach Gabe von Fluoxetin: Können Antidepressiva den Verlauf psychischer Erkrankungen negativ beeinflussen? Shrestha et al.; Am J Psychiatry 2014;171: Jahr nach Absetzen: Um 19% erhöhte Serotonin-Transporter- Bindung Seite 50

51 Seite 51

53 Und die Reise geht weiter Prof. Voderholzer, Prien, Freiburg, München