Cerebrales Monitoring - Wunsch und Wirklichkeit ICP und Autoregulation Martin U. Schuhmann Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Tübingen
Komponenten Hirnschädigung Primary Injury SHT / ICB/ SAB / Reanimation / Ischämie Secondary Insults Hypoxie / niedr. MAD / hoher ICP adäquate - optimaler CBF Secondary Injury 1001 biochemische Kaskaden zellulär-/subzellulär Niveau zusätzl. Schaden und Regener.
Cerebrales Monitoring - Was kann man messen Aufgabe der NeuroIntensiv-Medizin Detect and Protect: von / vor Sekundärereignissen von / vor Ischämie Hypoxie Hypotonie intrakranieller Druck ABP & ICP Blutungen Ödem Schwellung Hydrocephalus SO2 pao2 Ischämie CBF
Intrakranieller Druck Kosten Meßqualität + Epidural/Subdural + +++ Parenchymatös ++ + Intraventrikulär ++ epidural intraparenchymatös intraventrikulär Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
ICP = ICP? 1) ICP: Intrakranieller Druck in mmhg globaler Parameter: Summe aller supratentoriellen Drucke in der schwerer betroffenen Hemisphäre Druckgradienten? Druckmessung im Ventrikel Druckmessung im Parenchym Problem enge Ventrikel / Abreissen Wassersäule Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
Messen & Wirklichkeit Monitoring Wunsch nur Bett-Monitor: Haltbarkeit: 20s Sekunden Bett-Monitor mit Trendanzeige: Haltbarkeit: einige Stunden Laptop mit Software: Haltbarkeit: Ewigkeit Erweiterung um errechnete Parameter Haltbarkeit: Ewigkeit Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
Vom Messen zum Monitoring von der Wirklichkeit zum Wunsch ABP, ICP A/D Wandler Krankenhaussystem Monitoringsystem
Zerebrales Monitoring AR Hyperperfusion ABP & ICP CPP MAP - ICP CBF Optimale Perfusion Ischämie Brain Trauma Foundation Guidelines 2007 Keine Level I Evidenz dass Messung von RR oder ICP Outcome verbessert Level II Evidenz: hypotension syst. RR <90 mmhg should be avoided Level II Evidenz: ICP should be monitored in GCS >9 or abnormal CT
Verhindere Ischämie Verhindere secondary insults?? AR < 20 mmhg ICP & ABP CPP CBF Hyperperfusion Optimale Perfusion Hypoperf-Ischämie > syst. 90 mmhg > 60 mmhg Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
Zerebrales Monitoring Was ist Autoregulation? Wie messe ich die Autoregulationsfähigkeit? AR ABP & ICP CPP CBF
ABP Management Autoregulation Zerebrovaskuläre Autoregulation ist die intrinsische Fähigkeit des Gehirns relativ unabhängig vom systemischen Blutdruck / vom zerebralen Perfusionsdruck einen stabilen zerebralen Blutfluß zu gewährleisten. 0 40 120 Cerebral Perfusion Pressure (mmhg)
Pressure reactivity index (PRx) intakte Autoregulation gestörte Autoregulation ICP nach Lang E, JNNP 2003 Czosnyka M et al. Neurosurgery 1997; 41: 11-19 PRx < 0.3 PRx > 0.3
Erwachsene gestörte Autoregulation assoziiert zu schlechtem Outcome niedrigerem CPP, höheren ICP and niedrigerem CMRO2 Bedeutung des PRx 459 Patienten der CB Datenbank!! threshold survival: PRx = 0.25 threshold favorable outcome: PRx = 0.05 PRx <0: bestes outcome PRx 0-0.25: kritische Zone PRx > 0.25: Tod 21 Kinder mit schwerem SHT 6 tot & 15 Überlebende Nicht überlebende höheren ICP and tieferen CPP
PRx - Monitoring - Wunsch und Wirklichkeit ABP, ICP Monitoringsystem 1/min (0,16 Hz) CPP L-PRx 40-100 Hz CPP PRx AMP, RAP, PAC, Slow...
Low frequency -PRx Monitoring Pressure autoregulation monitoring and cerebral perfusion pressure target recommendation in severe traumatic brain injury patients based on minuteby-minute monitoring data B Depreitere, F Güiza, G Van den Berghe, M U. Schuhmann,, G Maier, I Piper, G Meyfroidt J Neurosurg. 2014 Jun;120(6):1451-7. LAx good correlation LAX to PRx LAx CPPopt = PRx CPPopt Short pressure reactivity index versus long pressure reactivity index in the management of traumatic brain injury Lang EW, Kasprowicz M, Smielewski P, Santos E, Pickard J, Czosnyk M J Neurosurg. 2014 epub ahead of print good correlation L-PRx to PRx no GOS 1 prediction of outcome with L-PRx no correlation of CPPopt (L-Prx) to outcome
Zerebrales Monitoring - Gibt es einen optimalen CPP? AR Hyperperfusion ABP & ICP CPP CBF Optimale Perfusion Ischämie Kann man den adäquaten, optimalen CPP 0 40 120 Cerebral Perfusion Pressure (mmhg) bestimmen?
Entdeckung des CPPopt Crit Care Med 30, 733-38, 2002 114 Pat. severe TBI, PRx vs. CPP; CPPopt = minim. PRx CPPopt found in 60%
Haben Kinder einen CPPopt? 2 Wo alt, GCS 3, schw. SHT + Ischämie 10 Jahre, GCS 8 Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
Wie verhält sich CBF zu CPP? Ist CBF optimal am CPPopt?? pbro2 pbro2 PRx PRx
CPPopt = guter CBF? pbro2 CPP opt identified in 28 of 34 patients (82%). PRx Prove of concept : CPPopt = CBFopt
327 Pats, 299 komplette Daten, follow-up und monitoring time > 6h CPPopt in allen 299 in 4h Intervallen, Kurve in 55% of monitoring time CPPopt Kohortenstudie Aries MJH et al, Crit Care Med 40 (8), 2012 4h Intervalle: U-Form 69%, Absteigend 9% Aufsteigend 22% 4h Intervalle: Zeit pro Patient des akt. CPP oberhalb CPPopt: 62% Zeit pro Patient des akt. CPP unterhalb CPPopt: 38%
Aries MJH et al, Crit Care Med 40 (8), 2012 CPPopt und Outcome CPPopt Mortalität GOS 1 gutes Outcome GOS 4-5 GOS 2 Apalliker schlechtes Outcome GOS 1-3 Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
Beispiele Neuromonitoring / AR 13 Jahre, Sturz vom Baum vor 6 Tagen, diffuses SHT, auswärtige Klinik, ICP Sonde, bei nicht beherrschbaren Hirndrucken unter Barbiturattherapie Dekompression bifrontal Anruf 3h post-op: weiterhin hohe ICP, lokale NCH: infauste Prognose, Organspende mit Eltern besprechen Übernahme da Dekompression zu klein Tachykardie und instabiler RR unter Arterenol auf Maximaldosen, Barbiturat auf Maximaldosen, Hb 7,5, ICP 30, Pupillen lichtstarr Therapie: Stop Barbiturate, massiv EK und FFP, Arterenol nach 4h halbiert, 1x NaCl 10%, keine OP Pädiatrische Neurochirugie @ Universitätsklinikum Tübingen
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CPPopt Management - Beispiel 2 weeks, car accident, mother killed, found blue in his baby seat by emergency doctor 15 min after crash, resuscitated/intubated, transfered Pediatric Neurosurgery @ Eberhard Karls University of Tübingen
ICP und AR ICP isoliert gibt es nicht wenn ABP und ICP dann auch CPP wenn ABP und ICP dann Prx, dann CPPopt PRx & CPPopt nicht zu bestimmen = Geld auf der Strasse liegen lassen weil man sich nicht bücken möchte CPPopt Protokoll möglich, sobald ICP gemessen wird maximiert Chance für adäquaten CBF minimiert secondary insults - unsere Kernaufgabe minimiert schlechtes Outcome Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
Was fehlt ist Level I EVIDENZ Prospektiv - randomisierte Multicenter Studie CPPopt geführt vs. CPP > 60 Hypothese: CPPopt geführte Patienten haben besseres Outcome In Vorbereitung Jennifer Diedler, Martin U. Schuhmann, Neurochirurgie Uni Tübingen Multicenter CPP Opt analysis: Cambridge based Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen
Wunsch und Wirklichkeit Eine ICP Sonde ist oft Wirklichkeit Wunsch der CPP Steuerung liegt nahe vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Pädiatrische Neurochirurgie @ Universitätsklinikum Tübingen