Hepatitis 1. Allgemeines Unter Hepatitis versteht man eine Infektion der Leber durch Hepatitis-Viren. Es gibt verschiedene Typen: A, B, C, D, E und G, welche unterschiedliche Formen von Hepatitis hervorrufen bzw. verschiedene klinische Bedeutungen haben. 2. Hepatitis A Diese wird durch das Hepatitis-A-Virus (HAV) hervorgerufen, ein RNA-Virus der Picornavirus-Familie. Das Virus wird fäkal-oral übertragen und tritt überwiegend im Kindesalter auf. Schlechte Hygiene und enges Aufeinanderleben begünstigen die Infektion, welche häufig durch kontaminierte Nahrung und Wasser übertragen wird. Die Hepatitis A kommt vor allem in Entwicklungsländern vor. Die Infektion verläuft akut, die Symptomatik umfasst Unwohlsein, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen, das klinische Bild zeigt Ikterus, eine druckdolente Leber, dunkler Urin und helle Stühle. Eine Hepatitis A heilt ohne Folgen aus, Chronizität und Entwicklung einer Leberzirrhose sind nicht bekannt. Eine Infektion in der Schwangerschaft ist in der Regel ohne Folgen. Der Infektionsnachweis erfolgt durch virusspezifische IgM- und IgG-Antikörper, welche etwa einen Monat nach der Infektion nachweisbar werden. Im Blut steigen die Leberwerte und das Bilirubin an. Die Persistenz der IgG-Antikörper zeigt eine lebenslängliche Immunität an. Eine spezielle Therapie existiert nicht, diese ist nur symptomatisch, die Krankheit ist selbstlimitierend und heilt nach 4-6 Wochen ab. In weniger als 0.5% gibt es einen fulminanten Verlauf mit Koagulopathie und Encephalopathie.
Hepatitis Seite 2 Es gibt eine aktive und passive Impfung. Bei einer Hepatitis A am Geburtstermin sollte das Neugeborene passiv geimpft werden, um eine horizontale Übertragung von der Mutter zu vermeiden. 3. Hepatitis B Diese wird durch das Hepatitis-B-Virus (HBV) hervorgerufen und stellt mit weltweit bis zu 400 Millionen Infizierter die häufigste Hepatitisform dar. Das HBV weist eine Doppelstrang-DNA auf, das intakte Virus wird auch als Dane-Partikel bezeichnet. Das HB-Virus hat 3 strukturelle Antigene: HBs-Ag (surface antigen), HBc-Ag (core antigen) und HBe-Ag (e antigen). Die Übertragung erfolgt parenteral über Blut und Körperflüssigkeiten, insbesondere durch iv-injektionen, sexuellen Kontakt und perinatal. Hepatitis B Viren finden sich bei hochvirämischen Trägern in Urin, Speichel, Samenflüssigkeit, Galle und Muttermilch. Risikosituationen umfassen iv-drogenabusus, Transfusionen, Dialyse und Tätowierung/Piercing. Die akute Infektion führt in weniger als 1% zu einer potentiell tödlichen fulminanten Hepatitis, 85-90% heilen ab und hinterlassen eine Immunität, in 10-15% dagegen geht diese in eine chronische Form über, welche ein hohes Risiko von Leberzirrhose und primärem Leberzellkarzinom zur Folge hat. Eine Schwangerschaft beeinflusst den Verlauf der akuten Hepatitis B nicht. Dagegen kann im Verlaufe der Schwangerschaft sowohl bei einer akuten wie chronischen Heptatitis B eine vertikale Übertragung auf den Feten erfolgen, wobei das Risiko im 3. Trimenon stark ansteigt. Die Hauptgefahr stellt der Kontakt mit Blut und Sekreten der Mutter unter der Geburt dar. Bei HBs-Ag-Trägerstatus der Mutter beträgt die Übertragungsrate 10-20%, bei zusätzlichem Nachweis von mütterlichem HBeAg sogar 90%. Bei Infektion in der Schwangerschaft steigt die Frühgeburtenrate um das 3-fache. Die infizierten Kinder zeigen meisten milde Verlaufsformen, allerdings verläuft die Hepatitis B in bis zu 90% chronisch mit den Risiken einer Leberzirrhose oder eines Leberkarzinoms im späteren Leben. Wichtig ist auch die Abklärung des Partners, da dieser durch eine sexuelle Übertragung gefährdet ist, sowie weiterer Familienmitglieder. Die Diagnose erfolgt serologisch und molekularbiologisch. 2-8 Wochen nach der Infektion wird der Nachweis des HBs-Ag positiv, eine Persistenz des HBs-Ag nach 4-6
Hepatitis Seite 3 Monaten zeigt den Übergang in eine chronische Verlaufsform an. Die mögliche Therapie einer Hepatitis-B mit dem Immunmodulator Interferon-α sollte erst nach der Entbindung begonnen werden, da die Auswirkungen auf den Feten unbekannt sind bzw. der Verlauf der Krankheit durch die Schwangerschaft nicht verschlechtert wird. Als Prophylaxe wird empfohlen, bei allen Schwangeren im 3. Trimenon ein HBs-Ag- Screening durchzuführen. Alle Neugeborenen von HBs-AG positiven Müttern müssen unmittelbar post partum geimpft werden, hierbei wird so rasch wie möglich ein Hepatitis-B Immunglobulin (0.5ml i.m.) und spätestens 12h postpartal ein Hepatitis-B Impfstoff (10µl <12h, 1 Monat und 6 Monate post partum) verabreicht. Einen Monat nach Beendigung der Impfung muss beim Kind der Impferfolg durch Bestimmung des Anti-HBs-AK Spiegels überprüft werden (>10E gilt als genügend), weitere Impfungen (Booster) bei Bedarf. Der Impfstoff besteht aus rekombinant hergestelltem inaktiviertem Surface-Ag, welcher kein Infektionsrisiko darstellt und sogar in der Schwangerschaft angewendet werden kann. Die neonatale Immunprophylaxe verhindert in etwa 85-95% der Fälle eine neonatale Übertragung. Bei Müttern mit positivem Nachweis von HBe-Ag und HBs-Ag wird eine primäre
Hepatitis Seite 4 Sectio mit nachfolgender aktiver/passiver Impfung des Neugeborenen empfohlen. 4. Hepatitis C Die Hepatitis C wird durch das Hepatitis-C-Virus (HCV) hervorgerufen, ein RNA- Virus, von dem mehrere Genotypen existieren. Die Hepatitis C weist eine hohe Chronifizierungstendenz auf, spricht nur schlecht auf eine antivirale Therapie an und ist klinisch häufig wenig symptomatisch. Etwa 90% aller transfusionsbedingten Hepatitiden und die meisten sporadischen Non-A-non-B-Hepatitiden werden durch HCV verursacht. Die Übertragung der Hepatitis C erfolgt ebenfalls durch Blut und Körpersekrete, Hauptrisikofaktoren sind iv-drogenabusus und Transfusionen, während das Risiko einer sexuellen Übertragung gering ist. Die akute Hepatitis C verläuft in etwa 75% asymptomatisch und führt in 60-85% zu einer chronischen Hepatitis (mit den Risiken einer Leberzirrhose und eines Leberkarzinoms). Die Leberwerte sind häufig nur wenig erhöht. Auch der Verlauf der Hepatitis C wird durch eine Schwangerschaft nicht beeinflusst. Das Risiko einer vertikalen Transmission auf den Feten scheint gering (<5%) zu sein, diese findet vor allem statt, wenn die Mutter eine hohe Virusreplikation aufweist (in diesen Fällen bis zu 33%). Die Diagnose erfolgt serologisch und molekularbiologisch. Der direkte Virus- Nachweis ist aufgrund der geringen Anzahl von Viren im Serum nicht möglich, stattdessen werden verschiedene Antikörper nachgewiesen. Es gibt ein diagnostisches Fenster von bis zu mehreren Monaten zwischen Infektion und Antikörper- Nachweis, einzelne Patienten zeigen sogar überhaupt keine Antikörper-Antwort! Die einzige Therapie bei chronischer HCV-Infektion stellt das Interferon-α dar, welches in der Schwangerschaft nicht gegeben werden sollte. Als Prophylaxe gibt es zurzeit keine Möglichkeiten, aufgrund der hohen Mutationsrate des HCV konnte bisher kein Impfstoff entwickelt werden, auch eine passive Immunisierung existiert nicht. Sicherheitshalber sollte nicht gestillt werden, vor allem wenn der Nachweis von HCV-RNA bei der Mutter positiv ist.
Hepatitis Seite 5 5. Hepatitis E Das Hepatitis E Virus ist ein RNA-Virus, welches fäkal-oral übertragen wird und vor allem in der 3. Welt vorkommt, es verursacht eine ikterische und anikterische Hepatitis. Wie bei der Hepatitis A gibt es keine chronische Verlaufsform und eine Übertragung auf das Kind in der Schwangerschaft findet in der Regel nicht statt. Die mütterliche Mortalität beträgt in der 3. Welt 10-20%, weshalb auch bei uns solche Schwangeren hospitalisiert werden sollten. 6. Hepatitis D Hepatits D oder delta-hepatitis wird durch ein RNA-Virus hervorgerufen und benötigt eine Co-Infektion mit Hepatitis B, um sich vermehren zu können. Das Virus hat eine äussere Hülle mit HBs-Ag und ein internes delta-ag, welches vom eigenen Genom kodiert wird. Die akute Hepatitis D tritt in zwei Formen als Co-Infektion oder Superinfektion auf. Die Co-Infektion entspricht einer simultanen akuten Hepatitis B und D, welche in der Regel selbstlimitierend ist und nicht zu einer chronischen Verlaufsform führt. Die Superinfektion tritt auf, wenn sich eine akute Hepatitis D bei einem Patienten mit einem chronischen Hepatitis B Trägerstatus entwickelt, was sich bei etwa 20-25% ereignet. Davon entwickeln 80% eine chronische Hepatitis, von denen wiederum 70-80% eine Leberzirrhose mit portaler Hypertonie entwickeln, was in 25% zum Tod durch Leberversagen führt. Die Klinik der Hepatitis D entspricht den anderen Hepatitiden, die Diagnose wird serologisch gestellt durch den Nachweis des delta-ag oder Anti-delta-AK, zusammen mit der entsprechenden Ag/AK-Konstellation der Hepatitis B. Es gibt keine Therapie gegen akute oder chronische Hepatitis D, eine perinatale Übertragung wurde berichtet. Eine Übertragung auf das Neugeborene ist aber unüblich, da die Immunoprophylaxe gegen Hepatits B auch wirksam gegen die Hepatitis D ist. 7. Hepatitis G Die Hepatitis G ist ein RNA-Virus, welches mit der Hepatitis C verwandt ist und sowohl akute wie chronische Infektionen verursachen kann, welche in der Regel mild verlaufen. Co-Infektion mit Hepatitis A, B und C sowie HIV ist häufig. Es gibt einen chronischen Trägerstatus und auch die perinatale Transmission ist beschrieben. Aktuell gibt es keine spezifische Therapie oder Prophylaxe.