Ass. Dr. Martin Fuchs Abt. f. Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
I: Einleitung, Grundbegriffe II: Prävalenz III: Verlauf IV: Komorbiditäten V: gender-aspekte VI: Zusammenfassung, Schlussfolgerungen
Einleitung Die Epidemiologie beschäftigt sich mit der Häufigkeit des Auftretens und der Verteilung von Erkrankungen und Krankheitsfolgen in bestimmten Gruppen der Gesellschaft, wie z.b. in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen.
Einleitung Fragestellung: Wie häufig sind psychische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen?
Einleitung zeitliche oder geschlechtsspezifische Veränderungen von Verteilungen sind beschreibbar
Einleitung Sind bestimmte Erkrankungen bei Buben oder Mädchen häufiger? Leiden Jugendliche im Schnitt an anderen psychischen Störungen leiden als Kinder?
Einleitung Epidemiologische Studien liefern wichtige Argumentationsgrundlagen für die Planung und Ausstattung von Behandlungseinrichtungen. Epidemiologische Studien können einen Beitrag zur Lösung der Frage leisten, ob Versorgungsstrukturen in einer bestimmten Gegend ausreichend sind oder nicht.
Einleitung Epidemiologische Studien führten zu einem Paradigmenwechsel in der Frage der Existenz, Häufigkeit und Behandlungsbedürftigkeit von psychischen Problemen in Kindheit und Jugend. Durch Entwicklung und Einsatz standardisierter Interviewverfahren wurden Resultate international vergleichbar und reproduzierbar.
Begriff der Prävalenz Die Prävalenz gibt den Anteil kranker Personen im Vergleich zur untersuchten Gesamtbevölkerungsgruppe an.
Begriff der Prävalenz In Abhängigkeit vom Betrachtungszeitraum: Anteil der Erkrankten zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) Anteil der Erkrankten innerhalb eines gewissen Zeitraumes (Periodenprävalenz)
Begriff der Prävalenz Punktprävalenz: Bestandsaufnahme der Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt In vielen Studien wird nur das Wort Prävalenz verwendet, damit ist dann in den meisten Fällen die Punktprävalenz gemeint.
Begriff der Prävalenz Beispiel: In einer Studie wird angegeben, dass die 6- Monatsprävalenz(rate) aller psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter 20% beträgt. Das bedeutet: in einem Beobachtungszeitraum von einem halben Jahr sind im Schnitt 20% der beobachteten Gruppe erkrankt.
Begriff der Prävalenz Das hieße, praktisch angewendet: in einer durchschnittlichen Schulklasse von 25 Kindern sind in einem Beobachtungszeitraum von einem halben Jahr im Schnitt 20% der Schulkasse, d.h. 5 Kinder psychisch erkrankt.
Begriff der Prävalenz Prävalenz: meist ein statistischer Schätzwert, da in der Regel nicht alle Individuen einer beobachteten Gruppe untersucht werden können. Methoden der Stichprobengewinnung ( ist die Gruppe, die ich in meiner Studie untersucht habe, repräsentativ für die Gesamtbevölkerung? ) spielen eine wichtige Rolle.
Arten von Studien Im Prinzip gibt es 3 Arten von Studien oder Methoden der Datengewinnung in der KJP: Population based School based Clinic based
Population based Studies Stichprobe aus der Gesamtbevölkerung Aussagen besitzen bei repräsentativer Stichprobe Relevanz für die Allgemeinbevölkerung
Population based studies Kohortenstudie: z.b. alle Neugeborenen einer Stadt oder eines politischen Bezirks werden viele Jahre oder Jahrzehnte weiterverfolgt, um Aussagen über Erkrankungshäufigkeiten und Risikofaktoren zu treffen. Wenn die ausgewählte Kohorte repräsentativ für eine größere Gruppe ist, können die gewonnenen Erkennnisse eine für die Allgemeinbevökerung relevante Gültigkeit erlangen.
Population based studies Kohortenstudien sind zeitaufwendig und teuer, erfordern regelmäßige Folgeuntersuchungen und den Einsatz von strukturierten diagnostischen Interviews. Meist nur im Rahmen von nationalen Maßnahmen durchführbar Keine Kohortenstudie zur psychischen Gesundheit von Kindern/Jugendlichen in Österreich und Italien
Population based studies Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie kann man sich mittlerweile auf zahlreiche populationsbezogene Studien und Kohortenstudien berufen. Esser 2000, Kim-Kohen 2003, Fergusson 2005, Ravens-Sieberer 2007, Colman 2009, Clark 2010, Merikangas 2010.
School based studies 3 mögliche Datenquellen (Kinder, Eltern, Lehrer) und eine Vielzahl von Interviewmöglichkeiten Die Kinder selbst sind oft die besseren Informanten über intrapsychische Vorgänge und internalisierende Erkrankungen, während Eltern und Lehrer oft zuverlässigere Informanten über externalisierendes Verhalten sind (Renou 2004).
Clinic based studies Dritte mögliche Datenquelle: diejenigen Kinder und Jugendlichen, die in ambulanter oder stationärer Behandlung stehen. Schlechteste Datenquelle mit großem Bias Bias: nur ein Bruchteil der Erkrankten sind in Behandlung, diejenigen die in Behandlung sind, sind nicht repräsentativ für die Gesamtbevölkerung (Ravens-Sieberer 2008, Merikangas 2009).
Transkulturelle Perspektive Epidemiologische Forschung in der Kinderund Jugendpsychiatrie: häufig mit der Brille der westlichen Welt gesehen. Die meisten epidemiologischen Studien beziehen sich auf Europa, USA, Kanada und Australien/Neuseeland, einfach deshalb weil Daten aus anderen Gegenden der Welt (Asien, Afrika) fehlen oder nur langsam entstehen.
Transkulturelle Perspektive Das WHO-Atlas-Projekt (Belfer 2006) wies auf lückenhafte epidemiologische Datenerhebung und große Unterschiede zwischen Ländern mit hohem und mit niedrigem Einkommen hin. Aufgrund voraussetzungsreicher Methodik finanziellen Hürden dem Fehlen von ausgebildetem Personal und dem Fehlen von nationalen Handlungsplänen ist epidemiologische Forschung in der Kinder- Jugendpsychiatrie in Schwellenländern sowie Entwicklungsländern schwer durchführbar.
Transkulturelle Perspektive Vor allem in diesen Ländern defizitäre Entwicklungsbedingungen und von massiven Traumata geprägter Alltag vorherrschen. Schädlichen Einfluss auf die psychische Kindergesundheit durch Lebensbedingungen wie Krieg Hunger chronische Erkrankungen (H.I.V) Dienen als Kindersoldat Kinderprostitution schwere körperliche Arbeit
Transkulturelle Perspektive Der schädliche Einfluss dieser Lebensbedingungen und wie es Kinder und Jugendliche in diesen Gebieten trotzdem schaffen, irgendwie weiterzumachen (Resilienz) sollte auf der Forschungsagenda für die nächsten Jahre stärker berücksichtigt werden (Belfer 2008, Srinath 2010)
Prävalenz International bisher große Unterschiede, Ursache für diese Schwankungen: methodische Probleme unterschiedliche Forschungsansätze Schwierigkeiten im Gewinnen von repräsentativen Stichproben und im Anwenden von standardisierten Erhebungsmethoden unterschiedliche Definition psychischer Auffälligkeit (Steinhausen 2006) Dennoch erschienen in den letzten Jahren Übersichtsarbeiten und Studien mit relativ konsistenten Ergebnissen
Gesamtprävalenz Literaturreview: (Merikangas 2009): in etwa ¼ der in die Metaanalyse eingeschlossenen Kinder und Jugendlichen leiden innerhalb eines Jahres an einer psychischen Störung (1-Jahres-Prävalenz) in etwa 1/3 aller Kinder und Jugendlichen erkranken bis zum Erreichen des Erwachsenenalters an einer psychischen Störung (Lebenszeitprävalenz).
Gesamtprävalenz Übersichtsarbeit : Ihle und Esser (2002) ähnliche Studien mit gewissen Mindestanforderungen an methodischer Umsetzung mittlere 6-Monats-Prävalenz für psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen von 18%, wobei ¾ der Prävalenzraten der eingeschlossenen Studien zwischen 15 und 22% lagen.
Gesamtprävalenz ungefähr jeder 4.-5. Jugendliche leidet im Zeitraum zwischen 13-18 Jahren an einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung mit schwerer Beeinträchtigung und hohem Leidensdruck (Merikangas 2010, Steinhausen 2006)
Gesamtprävalenz Faustregel : Jedes 5. Kind hat aktuell eine psychische Störung, jedes 3. Kind erkrankt bis zum 18. Lebensjahr an einer psychischen Störung Aktuell haben 20% der Kinder und Jugendlichen eine psychische Störung
Gesamtprävalenz Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen sind in etwa gleich häufig wie bei Erwachsenen! Ihle et al., 2002, Steinhausen 2006
Prävalenz einzelner Störungen Das Spektrum der psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter ist ein völlig anderes als im Erwachsenalter: Störungen des Sozialverhaltens oder ADHS sind typische Erkrankungen in Kindheit und Jugend longitudinale Entwicklung von bestimmten Störungsmustern (aus Angst wird Depression) manche Erkrankungen wie Störungen durch Substanzgebrauch oder Schizophrenie zeigen erst im späten Adoleszenzalter einen Ersterkrankungsgipfel
Prävalenz einzelner Störungen Störungsbild Durchschnittliche 6-Monats- Prävalenz bis 13 Jahre Metaanalyse (Ihle 2002) Durchschnittliche 6-Monatsprävalenz im Kindes- und Jugendalter gesamt Metaanalyse (Ihle 2002) Ergebnisse des Kinder- u. Jugendgesundheitssurveys: BELLA- Studie 7-17a, n=2863 (Ravens-Sieberer 2006) 8-15 jährige USamerikanische Kinder, 12-Monats-Prävalenz N=3042 DSM-IV (Merikangas 2010) 13-18 jährige USamerikanische Jugendliche Lebenszeitprävalenz, n=10123 DSM-IV (Merikangas 2010) Angststörungen 7% 10,4% 10,0% 0,7% 31,9% Aggressiv- dissoziale 6,5% 7,5% 7,6% 2,1% ----- Störungen Emotionale Störungen 1,5% 4,4% 5,4% 3,7% 14,3% Hyperkinetische 3,5 4,4% 2,2% 8,6% ----- Störungen Störungen durch ----- ----- ----- ----- 11,4% Substanzgebrauch Behaviour Disorders ----- ----- ----- ----- 19,1%
Prävalenz einzelner Störungen Störungsbild Durchschnittliche 6-Monats- Prävalenz bis 13 Jahre Metaanalyse (Ihle 2002) Durchschnittliche 6-Monatsprävalenz im Kindes- und Jugendalter gesamt Metaanalyse (Ihle 2002) Ergebnisse des Kinder- u. Jugendgesundheitssurveys: BELLA- Studie 7-17a, n=2863 (Ravens-Sieberer 2006) 8-15 jährige USamerikanische Kinder, 12-Monats-Prävalenz N=3042 DSM-IV (Merikangas 2010) 13-18 jährige USamerikanische Jugendliche Lebenszeitprävalenz, n=10123 DSM-IV (Merikangas 2010) Angststörungen 7% 10,4% 10,0% 0,7% 31,9% Aggressiv- dissoziale 6,5% 7,5% 7,6% 2,1% ----- Störungen Emotionale Störungen 1,5% 4,4% 5,4% 3,7% 14,3% Hyperkinetische 3,5 4,4% 2,2% 8,6% ----- Störungen Störungen durch ----- ----- ----- ----- 11,4% Substanzgebrauch Behaviour Disorders ----- ----- ----- ----- 19,1%
Prävalenz einzelner Störungen Störungsbild Durchschnittliche 6-Monats- Prävalenz bis 13 Jahre Metaanalyse (Ihle 2002) Durchschnittliche 6-Monatsprävalenz im Kindes- und Jugendalter gesamt Metaanalyse (Ihle 2002) Ergebnisse des Kinder- u. Jugendgesundheitssurveys: BELLA- Studie 7-17a, n=2863 (Ravens-Sieberer 2006) 8-15 jährige USamerikanische Kinder, 12-Monats-Prävalenz N=3042 DSM-IV (Merikangas 2010) 13-18 jährige USamerikanische Jugendliche Lebenszeitprävalenz, n=10123, DSM-IV (Merikangas 2010) Angststörungen 7% 10,4% 10,0% 0,7% 31,9% Aggressiv- dissoziale 6,5% 7,5% 7,6% 2,1% ----- Störungen Emotionale Störungen 1,5% 4,4% 5,4% 3,7% 14,3% Hyperkinetische 3,5 4,4% 2,2% 8,6% ----- Störungen Störungen durch ----- ----- ----- ----- 11,4% Substanzgebrauch Behaviour Disorders ----- ----- ----- ----- 19,1%
Prävalenz einzelner Störungen Wertet man nur die Zahlen für Kinder bis zum Alter von 13 Jahren aus, zeigen sich deutlich niedrigere Raten für internalisiernde Störungen, die im Kindesalter im Vergleich zum jugendlichen Alter vergleichsweise seltener auftreten (Esser 2008, Ihle 2002)
Prävalenz einzelner Störungen Störungsbild Durchschnittliche 6-Monats- Prävalenz bis 13 Jahre Metaanalyse (Ihle 2002) Durchschnittliche 6-Monatsprävalenz im Kindes- und Jugendalter gesamt Metaanalyse (Ihle 2002) Ergebnisse des Kinder- u. Jugendgesundheitssurveys: BELLA- Studie 7-17a, n=2863 (Ravens-Sieberer 2006) 8-15 jährige USamerikanische Kinder, 12-Monats-Prävalenz N=3042 DSM-IV (Merikangas 2010) 13-18 jährige USamerikanische Jugendliche Lebenszeitprävalenz, n=10123 DSM-IV (Merikangas 2010) Angststörungen 7% 10,4% 10,0% 0,7% 31,9% Aggressiv- dissoziale 6,5% 7,5% 7,6% 2,1% ----- Störungen Emotionale Störungen 1,5% 4,4% 5,4% 3,7% 14,3% Hyperkinetische 3,5 4,4% 2,2% 8,6% ----- Störungen Störungen durch ----- ----- ----- ----- 11,4% Substanzgebrauch Behaviour Disorders ----- ----- ----- ----- 19,1%
Verlauf Psychische Störungen in Kindheit und Jugend persistieren in bis zu 50% der Fälle über einen Zeitraum von 2-5 Jahren (Esser 2000, Ihle 2002) Keine passageren oder entwicklungsbezogenen Phänomene, sondern ernstzunehmende und auch gesundheitspolitisch äußerst relevante Erkrankungen (Ihle 2002)
Verlauf Mannheimer Längsschnittstudie: 400 Buben aus Mannheim 8 Jahren Erstuntersuchung und dann im Alter 18 Jahren bzw. im Alter von 25 Jahren Nachuntersuchung Rate von 10% bis ins junge Erwachsenenalter chronisch kranken Kindern (Esser 2000)
Verlauf Psychische Störung in Kindheit oder Jugend hat unmittelbare Auswirkungen auf Entwicklung und das Erlernen von bewältigungsrelevanten und schützenden Fertigkeiten. Damit ist die Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht, auch im Verlauf des weiteren Lebens als Erwachsener vielfältige gesundheitliche, ökonomische und soziale Nachteile davonzutragen (Esser 2008, Colman 2009)
Verlauf Externalisierende Störungen: Risikofaktor für Suchterkrankungen Affektive Erkrankungen mit Suizidalität und Delinquenz im Erwachsenenalter psychische Gesundheit allgemein ist in dieser Gruppe der erwachsen gewordenen Problemkids im Vergleich zu Kontrollgruppen deutlich herabgesetzt. Kohortenstudien mit großen Fallzahlen und langen Beobachtungszeiträumen (Kim-Kohen 2003, Fergusson 2005, Colman 2009, Clark 2010).
Verlauf Kinder mit einer im Volksschulalter beginnenden externalisierenden bzw. dissozialen Störung zeigten besonders ungünstige Prognosen (Esser 2000)
Verlauf Hochrisikogruppe der early starter : früher Beginn, männliches Geschlecht, kombinierte Störung des Sozialverhaltens und ADHS Eltern und Familie: dissoziales und delinquentes Verhalten, Vorstrafen, Arbeitslosigkeit, Alkoholismus, inkonsistentes Erziehungsverhalten, mangelnde Beaufsichtigung des Kindes, Eheprobleme, höhere Anzahl von Kindern in der Familie u. a. Hohes Risiko für spätere Delinquenz und dissoziale Persönlichkeitsstörung
Komorbiditäten Es gilt als gesichert, dass Komorbidität, d.h. das gleichzeitige Auftreten von 2 oder mehreren Störungen gleichzeitig, auch bei psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter eine große Rolle spielt
Komorbiditäten 45-50% der Kinder und Jugendlichen leiden an mindestens 2 Störungen gleichzeitig! (Merikangas 2010, Esser 2008, Ihle 2002, Angold 1999)
Komorbiditäten Besonders häufige Komorbiditäten scheinen zu sein: hyperkinetische Störung + dissoziale Störung (46,9%) depressive Störung + Angststörung (38,9%) oder dissoziale Störung (24,7%) dissoziale Störung + Angststörung (19,2%) Weiters scheinen Störungen durch Substanzgebrauch hohe Raten von Komorbidität mit dissozialen Störungen aufzuweisen (Nock 2007, Ihle 2002 nach Angold 1999, Ihle 2000).
Komorbiditäten Die stärksten Zusammenhänge: zwischen aggressiv/dissozialen Symptomen und hyperkinetischen Symptomen zwischen depressiven Symptomen und Symptomen einer Angststörung Damit bestätigen diese Studien letztlich klinisch schon länger bekannte Zusammenhänge im Sinne von zwei dimensionalen Erkrankungsclustern : internalisierende Störungen und externalisiernde Störungen
Komorbiditäten Große Zahl an Komorbiditäten: kategoriale Erwachsenen-Klassifikation nicht gut geeignet, das Phänomen der psychischen Erkrankungen in Kindheit und Jugend gut zu beschreiben? Psychische Erkrankungen als Entitäten könnten sich erst im Laufe der Entwicklung genau herauskristallisieren bei der Beschreibung von developmental psychopathology in Kindheit und Jugend andere Klassifikationen mit dimensionalerem Ansatz wählen (Rutter2000, Merikangas 2009).
Gender-Aspekte Die meisten Störungen im Kindesalter zeigen ein deutliches Überwiegen von Jungen im Verhältnis von etwa 2:1. Insgesamt zeigen Buben durchgehend höhere Raten von hyperkinetischen Störungen, dissozialen Störungen und Störungen durch Substanzgebrauch, aber auch von Störungen wie Tics oder Enkopresis (Steinhausen 2006, Ihle 2002)
Gender-Aspekte Mit dem Eintreten in die Adoleszenz gleichen sich die Raten psychischer Auffälligkeit ab dem 13. Lebensjahr bei Jungen und Mädchen wieder an (Esser 2008, Steinhausen 2006, Ihle 2002, Ihle 2000)
Gender-Aspekte Stärkere Unterschiede in der geschlechtsspezifischen Verteilung von einzelnen Störungen bilden sich heraus: männliche Jugendliche vor allem externalisierende Störungen und Störungen durch Substanzgebrauch weibliche Jugendliche gehäuft Essstörungen, depressive Erkrankungen, psychosomatische Störungen und andere internalisierende Störungen (Esser 2008, Hayward 2002, Ihle 2002)
Gender-Aspekte depressive Störungen: in der späten Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter doppelt so häufig bei Frauen wie bei Männern auftreten im Volksschulalter häufiger bei Buben Es tritt also im Altersverlauf eine Abnahme internalisierender Störungen bei Jungen und eine gleichzeitige Zunahme bei den Mädchen auf.
Gender-Aspekte Unterschiede in Verhaltensmustern wirklich biologisch oder geschlechtlich determiniert? erwartete gesellschaftliche Rollenmuster? Frauen weinen oder hungern, Männer schlagen zu oder trinken?
Gender-Aspekte Insgesamt lässt sich festhalten, dass vor allem Jungen bis zum Alter von 13 Jahren deutlich benachteiligt sind.
Gender-Aspekte Störungen,die häufiger bei Buben auftreten Buben: Mädchen Intelligenzminderung 1,6:1 Autismus 2,25 5:1 Umschriebene Entwicklungsstörungen 2:1 Lernstörungen 2-2,5:1 Hyperkinetische Störungen 3-9:1 Störungen des Sozialverhaltens M>W Delinquenz 6-9:1 Auscheidungsstörungen (Enuresis, Enkopresis) Störungen durch Substanzgebrauch Störungen, die häufiger bei Mädchen auftreten Depressive Störungen Angststörungen M>W M>W Buben: Mädchen 1:2 (ab Jugendalter) 1:2 (ab Jugendalter) Esstörungen 1:9 Somatisierungsstörungen M<W
Zusammenfassung Psychische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind in etwa gleich häufig wie im Erwachsenenalter
Zusammenfassung 1/5 aller Kinder und Jugendlichen sind aktuell erkrankt, 1/3 erkranken bis zum Erreichen des Erwachsenenalters an einer psychischen Störung
Zusammenfassung Psychische Störungen in Kindheit und Jugend zeigen ein völlig anderes Spektrum als im Erwachsenenalter und einen charakteristischen Altersverlauf. Neuere Studien können diese Verläufe und Diagnosenverteilungen gut replizieren
Zusammenfassung Psychische Störungen in Kindheit und Jugend sind keine passageren oder entwicklungsbezogenen Phänomene, zeigen hohe Persistenz und wirken sich auf das gesamte restliche Leben aus
Zusammenfassung Kinder und Jugendliche können an mehreren psychischen Störungen gleichzeitig erkranken, die 2 klinisch schon länger bekannten Erkrankungscluster internalisierende Störungen und externalisierende Störungen können in neuen Studien zur Komorbidität reproduziert werden
Zusammenfassung Vor allem Buben vor dem 13. Lebensjahr zeigen in allen Bereichen höhere Prävalenzen und ein deutlich erhöhtes Risiko, an einer psychischen Störung zu erkranken Ab der Pubertät holen die Mädchen auf, die aus der Erwachsenenwelt bekannte Geschlechtsverteilung psychischer Erkrankungen (Rollenbilder in der Gesellschaft?) beginnt sich herauszubilden
Zusammenfassung Risikogruppe der early starter: früher Beginn, männliches Geschlecht, kombinierte Störung des Sozialverhaltens und ADHS, frühe Delinquenz Dysfunktionale broken- home Lebensbedingungen
Zusammenfassung Abgesicherte Erkenntnisse zu Häufigkeit, Bedeutung und weitreichender Konsequenz von psychischen Erkrankungen auffälliger Gegensatz: mangelnder Zugang oder mangelnde Inanspruchnahme von professioneller Hilfe.
Zusammenfassung Weniger als die Hälfte der Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen sind in Behandlung (Merikangas 2009, Kessler 2007, Ihle et al., 2002)
Zusammenfassung Psychische Erkrankungen in Kindheit und Jugend werfen lange Schatten bis weit ins Erwachsenenalter. Deshalb ist Prävention und sachgerechte Behandlung in dieser Lebensspanne von immenser gesundheitlicher und nicht zuletzt ökonomischer Bedeutung.
Nützliche Literatur: Colman, I., Murray, J., Abbott, R.A., Maughan, B., Kuh, D., Croudace, T.J., Jones, P.B. (2009) Outcomes of conduct problems in adolescence: 40 year follow-up of national cohort British Medical Journal 337:a2981 Esser, G., Ihle, W., Schmidt, M., Blanz, B. (2000). Der Verlauf psychischer Störungen vom Kindes- zum Erwachsenenalter. Zeitschrift für klinische Psychologie und Psychotherapie, Vol. 29, No. 4, 276-283, Göttingen (Hogrefe) Fergusson, D.M., Horwood, J.L., Ridder, E.M. (2005). Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. Journal of Child Psychology and Psychiatry 46:8, pp 837 849 Ihle, W., Esser, G. (2002). Epidemiologie psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter: Prävalenz, Verlauf, Komorbidität und Geschlechtsunterschiede. Psychologische Rundschau, 53 (4), 159-169, Göttingen: Hogrefe Kessler, R.C., Amminger, P.G., Aguilar Gaxiola, S., Alonso, J., Lee, S., Ustun, B.T. (2007). Age of onset of mental disorders: A review of recent literature. Current Opinion in Psychiatry, 20(4): 359 364. Kim-Cohen, J., Caspi, A., Moffitt, T.E., Harrington, H., Milne, B.J., Poulton, R. (2003). Prior Juvenile Diagnoses in Adults With Mental Disorder: Developmental Follow-Back of a Prospective-Longitudinal Cohort. Archives of General Psychiatry.60:709-717 Merikangas, K. R., Nakamura, E. F., Kessler, R. C. (2009). Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical NeuroSciences,11(1): 7-20 Ravens-Sieberer, U., Wille, N., Bettge, S., Erhart, M. (2007). Psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Ergebnisse aus der BELLA-Studie im Kinder und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 50:871 878. Rutter M, Sroufe LA. (2000). Developmental psychopathology: concepts and challenges. Development and Psychopathology.12(3):265-96.