Insulintherapie
Was fällt Ihnen zu Insulin und Insulintherapie ein? Kennen Sie Probleme im Umgang mit Insulin?
Gliederung Was ist Insulin Was macht Insulin Wie kann ich mit Insulin behandeln Was sollte ich bei der Anwendung beachten
Was ist Insulin Insulin ist ein Hormon, ein Signalstoff Es ist lebensnotwendig Es wird in der Bauchspeicheldrüse gebildet und nach kohlenhydrathaltiger Nahrungsaufnahme abgegeben
Ernährung Bestandteile unserer Nahrung Makronährstoffe ( liefern Energie) Kohlenhydrate Fett Eiweiß Mikronährstoffe Vitamine Mineralstoffe Spurenelemente
Ernährung Kohlenhydrate sind die Nährstoffe, die den Blutzucker erhöhen Getreide, Kartoffeln, Nudeln, Reis, Obst, Säfte, Süßigkeiten Fette und Eiweiß haben so gut wie keinen Einfluß auf den Blutzucker Fette: Öl, Butter, Käse, Fleisch, usw. Eiweiß (Protein): Fleisch, Fisch, Eier, Käse, Quark, Hülsenfrüchte
Ernährung: Kohlenhydrate Heute wird offiziell der Begriff KE = Kohlenhydrateinheit = 10 gr KH benutzt Früher meist BE = Brot- oder Berechnungseinheit = 12 gr KH
Was ist Insulin Insulin ist ein Hormon, ein Signalstoff Es ist lebensnotwendig Es wird in der Bauchspeicheldrüse gebildet und nach kohlenhydrathaltiger Nahrungsaufnahme abgegeben Es ist das einzige Hormon, dass den Blutzucker senken kann Bei Diabetikern fehlt Insulin oder wirkt nicht so, wie es soll
Was ist Insulin Insulin ist kein Medikament, es ist ein körpereigener Stoff Insulin hat keine Nebenwirkungen Insulin selbst macht nicht dick Insulinbehandlung ist keine Strafe für ungehorsame Patienten Insulintherapie ist heute immer noch die beste Diabetestherapie Insulintherapie ist dann erforderlich, wenn andere Behandlungen nicht mehr ausreichend sind Insulin kann evtl. auch wieder weggelassen werden
Wie kann ich mit Insulin behandeln Wie kann ich Insulin verabreichen? Als Tablette? Als Spray? Als Spritze? Bisher nur als Spritze
Wie kann ich mit Insulin behandeln Welche Insuline gibt es?
Insulinsorten Schnelle Insuline Normalinsulin: Huminsulin Normal; Actrapid; Insuman rapid; Berlinsulin normal usw. Analoga: Humalog; Liprolog; Novorapid; Apidra Langsame Insuline NPH: Huminsulin basal; Protaphane; Insuman basal; Berlinsulin basal; usw. Langsame Analoga: Mischinsuline: Levemir; Lantus; (Degludec) Normalinsulin-Mix: HP; Actraphane; Insuman comb Analog-Mix: Humalog Mix; NovoMix
Insulinsorten: Analoga Was sind Analoginsuline Die normalen schnellen Insuline werden gentechnisch hergestellt. Bakterien wird hierbei das Gen für die Insulinbildung eingefügt und sie bilden dann dem menschlichen Insulin identisches Insulin. Analoga sind in der Struktur etwas abgewandelte menschliche Insuline, die dadurch im Wirkeintritt verändert sind. Humalog: NovoRapid: Apidra: 2 Aminosäuren sind vertauscht, dadurch zerfällt Humalog nach s.c.-gabe schneller in seine Bestandteile 1 Aminosäure wurde ausgetauscht 2 Aminosäuren sind vertauscht
Insulinsorten: Analoga Was sind Analoginsuline Levemir: Lantus: Degludec: Eine Aminosäure durch eine Fettsäure ersetzt, dadurch klebt Levemir an Albumin im Blut und wird nur langsam freigelassen 2 Aminosäuren zusätzlich und eine ausgetauscht. 1 Aminosäure ausgetauscht, eine Fettsäure angehängt, dadurch bildet Molekül nach Injektion Hexamere und wird nur langsam freigesetzt
Wirkprofile der Insuline
UMGANG mit INSULIN Humaninsulin gentechnisch hergestellt seit 1982, erst seit 1999 in Deutschland produziertes gentechnisch hergestelltes Insulin auf dem Markt Insulinspritze: Man unterscheidet: Wieder befüllbare Pens Eher jüngere Patienten Fertigpens Eher ältere Pat. mit eingeschränkten motorischen Fähigkeiten Pat. die Pens an verschiedenen Orten vorhalten möchten Lagerung: Angebrochene Insulinflaschen und Penampullen bei Zimmertemperatur bis zu 4 Wochen Vorrat bei 2-8 bis zum Datum auf der Packung Insulin wird unbrauchbar wenn es gefriert, im Kühlschrank daher vermeiden, dass es an Rückwand geschoben wird; im Flugzeug ins Handgepäck, da im Frachtraum sehr tiefe Temperaturen auftreten können Pen nicht in den Kühlschrank
Spritztechniken Worauf sollte bei der Injektion geachtet werden Trübes Insulin mischen Klares Insulin muss nicht geschüttelt werden Spritzstellen wechseln Falte bei dünnem Bauch Haut nicht desinfizieren ( Cresol im Insulin ) Bis 10 zählen Welche Nadel: 4-6 mm : Kinder 6-8 mm : Schlanke 8-10 mm : Normal 12 mm: Übergewicht Nadelwechsel nach jeder Injektion?: Nadel mit Gleitfilm überzogen, der nach jedem Stich weniger wird, daher eher jedes mal wechseln, zumindest jeden Tag
Spritztechniken
Alternative Spritzstellen
Alternative Spritzstellen Welcher Injektionsort (Schnelligkeit) Bauch OA OS Gesäß Schnelles Insulin Langsames Insulin
BZ-Messung Was ist zu beachten Gewaschene, trockene Hände KEINE Desinfektion Nicht zu stark quetschen Nicht in Fingerbeere stechen, sondern in die Seiten Meßgeräte haben eine Genauigkeit von +- 10 % Teststreifendose nicht offen lassen Code im Meßgerät überprüfen Auf Temperatur achten
BZ-Messung Was ist zu beachten Bei Tabletten: keine Messungen notwendig Bei 2 x tgl. Mischinsulin: TP 1-3 x pro Woche Bei ICT: vor jeder Mahlzeit TP: nüchtern 1 1,5 h nach dem Essen vor Abendbrot Teststreifenmenge pro Quartal begrenzt: Tabletten: keine Teststreifenverordnung dauerhaft 2 x tgl. Insulin : 100 max. 200 im Ausnahmefall Mehrmals Insulin: 400 max. 600
Was kann bei der Insulingabe schief gehen?
Kappe auf Nadel Nadel verbogen Nadel durch Haut gestochen Dosierknopf zurückgedreht Ampulle zerbrochen Falsche Ampulle in Pen Insulin nicht gemischt..
Insulintherapieformen BOT: Basal-unterstützte orale Therapie CT: SIT: konventionelle (Misch)Insulintherapie supplementäre(funktionelle)insulintherapie ICT: intensivierte Insulintherapie
Allgemeine Regeln Insulinbedarf, wenn Pankreas nichts mehr macht : ca. 1 IE pro kgkg Bei 1 x Spritze: mit wenig beginnen, da über Tag noch Tabletten gegeben werden und Körper noch eigenes Insulin bildet: ca. 10 IE Startdosis Bei 2 x Spritze: ca. 2/3 morgens ca. 1/3 abends Bei ICT: 50 % Normal 50 % Basal Pro KE ca. 2-1-1,5 Anpassung: Änderung immer nur in 10 %-Schritten
BOT 1 x tgl. langsames Insulin und dazu Tablette klassisch : Amaryl morgens und 1 x tgl. Lantus (Analogon) es geht aber auch jede Diabetestablette und langsames Insulin
BOT 18 20 24 4 8 12 16 18 22
Indikation: BOT Wenn unter oraler Therapie HbA1c nicht genug gesenkt werden kann Orale Therapie nicht ausgeweitet werden sollte Pat. mit mehreren Insulininjektionen überfordert ist Heimpatient Pat. in ambulanter Pflege Auch möglich, wenn nü-bz unter oraler Therapie nicht sinkt, Werte über Tag aber gut
BOT Vorteile: Einfache Handhabung, da nur 1 x tgl. Injektion Nachteile: Keine Flexibilität Fester Tagesablauf notwendig Keine Anpassung an Nahrung möglich
BOT Wie oft muß der BZ getestet werden? Es reichen 1-2 TP pro Woche, um zu sehen, ob die Werte im Zielbereich liegen Die Insulindosis ist festgesetzt, daher keine tgl. Messungen nötig Insulindosis nicht abhängig vom aktuellen Wert, da Insulinwirkung erst nach einigen Stunden einsetzt Bei Besonderheiten kann zusätzlich gemessen werden, damit ist aber nicht gemeint, nach jeder Essenssünde zu sehen, ob der BZ auch wirklich steigt!!!!! Bei dieser Art der Therapie übernimmt die Krankenkasse die Kosten für 100 Teststreifen pro Quartal, wird häufiger gemessen, muss der Pat. die zusätzlichen Sensoren selber bezahlen
CT 2-3 x tgl. Mischinsulin Vorteile: Einfache Handhabung Feste Dosis Nachteile: Keine Anpassung an Nahrung möglich Ernährung muss nach festem KE-Gerüst erfolgen Feste Spritzzeiten mit unmittelbarem Zusammenhang zum Essen! Eher viel NPH unphysiologisch
Konventionelle Therapie CT 8 12 16 20 24 4 8
CT Was ist wichtig? Es reichen 2-3 TP pro Woche, da die Dosis festgesetzt ist. Bei dieser Art der Therapie bezahlt die KK auch 100 Sensoren / Q Pat. sollte immer die gleiche KH-Menge zu sich nehmen Insulingabe erfolgt VOR dem Essen Spritz-Ess-Abstand nicht unbedingt nötig(neue Studie aus Jena) Gabe nach dem Essen nur, wenn Nahrungsaufnahme ungewiss, dann aber unmittelbar nach dem Essen Dosisanpassung an aktuellen Wert und Anpassungsschema sinnlos Warum?
CT Bei Mischinsulin Mischungen meist : 30 % schnell 70 % langsam Was passiert bei Dosisanpassung Ich möchte auf hohen oder niedrigen Wert reagieren, dafür muß ich am schnellen Insulin variieren Bei 30 IE = 9 IE schnell 21 IE langsam Wenn ich die Dosis auf 40 IE erhöhe, habe ich 12 IE schnell + 3 IE 28 IE langsam + 7 IE Damit kann ich den BZ um ca. 100-120 mg senken ( 1 IE schnelles Insulin senkt BZ um ca. 30 mg), habe aber nach 4 h eine zusätzliche Dosis von 7 IE langsamem Insulin. Was in der Zeit passiert, kann ich kaum voraussehen.
CT Dosisanpassung bei CT macht also wenig Sinn und bringt eher Unruhe in Stoffwechsel! Was ist also bei hohen Werten zu machen? Ursachensuche Auslöser möglichst weglassen Wenn immer hohe Werte zu bestimmter Zeit, Insulindosis vor den hohen Werten anpassen
Beispiel TP von 3 Messungen 145-168-234 133-157-245 144-173-278 Welches Problem kann vorliegen Pat. ißt nachmittags zusätzlich Insulindosis reicht nicht bis abends aus Was kann man machen Auslöser weglassen Mittags auch kleine Menge Insulin Erhöhung der Dosis morgens eher nicht so sinnvoll, da Wirkdauer dadurch nicht länger wird Abends mehr Insulin ist sinnlos, da der Werte dann ja schon hoch ist
SIT (einfach funktionelle Therapie) 3- X x tgl. Gabe eines schnellen Insulins je nach Nahrungsaufnahme und BZ möglich, kein Basal, da Körper noch Restinsulinproduktion hat Vorteile: Anpassung an aktuellen BZ möglich Anpassung an KE möglich Auch fixe Dosis bei gleich bleibender Ernährung machbar Nachteile Evtl. mehrmals tgl. BZ messen Häufigere Injektionen Pen sollte mitgenommen werden Nicht für alle Pat. geeignet
SIT (einfach funktionelle Therapie) Einsatz bei Pat., die noch gute nüchtern- Werte haben, bei denen BZ aber nach dem Essen ansteigt Bauchspeicheldrüse sorgt noch für Grundversorgung an Insulin, die Anstrengung zu den Mahlzeiten ist aber zu viel Wenn Pat. keine KE ißt, muß er auch nicht spritzen Insulingabe erfolgt direkt vor dem Essen
SIT (einfach funktionelle Therapie) 8 12 16 20 24 4 8
ICT ( intensivierte konventionelle Therapie) 3 X x tgl. Gabe von Normalinsulin oder schnellem Analogon plus 1-3 x tgl. Gabe von NPH oder langsamem Analogon Vorteile: Bedarfsgerechte Therapie nach BZ und KE An physiologischen Bedarf besser angepaßt Nachteile: Hoher Aufwand mit mehrmals tgl. BZ-Messung und Insulingabe Gute Schulung zwingend notwendig Relativ kompliziert Gewicht kann Probleme machen wegen zusätzlichem Basal
ICT ( intensivierte konventionelle Therapie) Einsatz bei Pat., bei denen Bauchspeicheldrüse so gut wie gar nicht mehr arbeitet. Sie benötigen Basalinsulin zur Grundversorgung, dies wird auch gegeben, wenn der Pat. den ganzen Tag nicht ißt!!!!! Normalinsulin wird je nach BZ und KE vor den Mahlzeiten gegeben, nur dann, wenn auch KE gegessen werden!!!
Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit Normal- und NPH-Insulin 8 12 16 20 24 4 8
SIT / ICT Wie finde ich die Dosis? Einfach Mit Dosisanpassungsschema KE müssen hierbei pro Mahlzeit konstant sein Im Schema läßt sich Dosis dann je nach BZ ablesen
Frühstück BE: Mittagessen BE: Abendbrot BE: spät BE: Gemeinschaftspraxis Rheydter Str. Dr. med. Simone van Haag Dr. med. Frank Merfort Fachärzte für Innere Medizin Diabetologen DDG Diabetologische Schwerpunktpraxis Rheydter Str. 131 a 41515 Grevenbroich Tel. 02181-47578-0 Fax 02181-47578-10 Protokoll der Insulindosis-Selbstanpassung Name: BZ-Wert mg/dl 81-121 - 161-201 - 241 - >300 80 120 160 200 240 300 Actrapid 6 8 8 10 10 12 12 Datum Insulinart 50 - Protaphane 10 Actrapid 4 4 6 6 8 8 10 Actrapid 6 6 8 8 10 10 12 Protaphane 10 Insulin schnell/kurz: lang/langsam: Pen 1: Pen 2: Nadeln: BZ-Meßgerät: Teststreifen BE-Faktoren: morgens mittags abends Korrektur-Faktor Bei BZ-Werten unter 100 mg/dl Insulin nach dem Essen spritzen Trübes Insulin immer vor Gebrauch gründlich mischen
SIT / ICT Wie finde ich die Dosis? Ganz einfach Feste Dosis bei stabilem Stoffwechsel und gleichbleibendem Essen Beispiel: Pro Mahlzeit ca. 4 KE 10-10-10 IE Normal = 30 IE = 50 % Gesamtdosis 15-0-0-15 IE Basal = 30 IE = 50 % Gesamtdosis
SIT / ICT Wie oft muß der BZ gemessen werden? Bei SIT/ICT mit fester Dosis bei festen KE reichen 2-3 TP pro Woche Bei SIT/ICT nach Schema immer vor dem Essen messen, ab und zu auch spät messen
Zusammenfassung Insulin wird in der Bauchspeicheldrüse gebildet Es ist ein lebensnotwendiges Hormon, dass den BZ senkt Bei Diabetikern fehlt Insulin oder wirkt nicht richtig Insulinbehandlung ist keine Strafe und macht nicht dick Es gibt verschiedene Insulinsorten und Insulintherapieformen Bei Insulintherapie sind BZ-Kontrollen sinnvoll Bei BOT : 1-2 TP pro Woche 100 / Q Bei CT: 2-3 TP pro Woche 100 / Q Bei SIT/ICT: 3-4 Messungen tgl. 400 / Q Insulingabe und Nahrungsaufnahme müssen in engem Zusammenhang stehen Je nach Therapieform sind feste Spritzzeiten sehr wichtig Es gibt keine beste Therapie
Zusammenfassung Therapieziele Abhängig vom Patienten und seiner Lebenssituation / seinen Begleiterkrankungen Bei älteren Pat.: Beschwerdefreiheit Keine Unterzuckerungen Keine ungewollte Gewichtzunahme