Gerinnungsdiagnostik und Hämotherapie im Schockraum. 56. Kasseler Symposium 14./15. Juni 2013

Gerinnungsdiagnostik und Hämotherapie im Schockraum 56. Kasseler Symposium 14./15. Juni 2013

Gliederung Trauma-induzierte Koagulopathie Gerinnungsmanagement Konv. vs. POC Zusammenfassung

Koagulopathie bei ca. 30 % der schockierten Polytraumata bereits bei Ankunft im SR Injury. 2007;38:298-304 Curr Opin Anaesth 2010;23:263 268

Koagulopathie entwickelt sich innerhalb von 15 Minuten nach Trauma J Am Coll Surg. 2009;208:1 13

Mortalität 11 % Koagulopathisch: 46 % J Trauma. 2003 Jun;54(6):1127-30

Hanging crystalloid, followed by RBCs and some plasma is passé and likely contributed to the epidemic of compartment syndromes and excess death over the last 40 years. Ann Surg 2011;254:201-202

Acute Coagulopathy of Trauma and Shock (ACoTS) Trauma Hämorrhagie Inflammation Schock (Vor-)Erkrankung (Vor-)Medikation Verdünnung Azidose Hypoperfusion / Hypoxie Endotheldefekt TF & TM genetische Faktoren Hypothermie frühe (<1 h) Hyperfibrinolyse ACoTS = Störung des Organsystems Gerinnung Ann Surg 2010;252: 434 444 J Trauma 2008;65:748-754

Thr Tm Thrombin / Thrombomodulin Komplex Hypoperfusion der Leber FVa FVIIIa apc PS frühe, akute, endogene plasmat. Gerinnung PAI -1 t-pa Plasmin Koagulopathie unabhängig von Hypothermie, Azidose, Dilution t-pa OP an / Verletzung von ( Koagulopathie) : Lunge Pankreas Plazenta Prostata Hirn Leber J Trauma. 2008;65:261 271

neu: ACoTS DIC!! keine initiale Hyperkoagulopathie, keine intravaskulären Mikrothromben

Notwendigkeit von Hämotherapie-Algorithmen Protokoll Massivtransfusion Eigenständiges Krankheitsbild Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2013 May;48(5):314-7

Therapiepyramide der Koagulopathie (1) Chirurgische Blutstillung

Therapiepyramide der Koagulopathie (2) Hypothermie (T<34 ºC) Hypokalzämie (Ca i < 1 mmol/l) Azidose (ph < 7,2) Anämie (Hb < 8 g/dl) Rahmenbedingungen Chirurgische Blutstillung

Kerntemperatur > 34 C ph-wert > 7,2 ionisierte Ca 2+ -Konzentration > 0,9 mmol/l

Therapiepyramide der Koagulopathie (3) ASS? Clopidogrel? Phytopharmaka? vw-syndrom? Marcumar? LMW-Heparin? Neue orale AK? (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen Chirurgische Blutstillung

Therapiepyramide der Koagulopathie (4) Gehirn Lunge Leber, Pankreas Uterus Prostata, Blase HLM Hyperfibrinolyse (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen Chirurgische Blutstillung

274 Krankenhäuser in 40 Ländern, doppel-blind, randomisiert (< 8h nach Trauma) Trauma-Patienten Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

1 gr Tranexamsäure in 10 Min. + 1 gr über 8 h (n=10.060) vs. NaCl 0,9% (n=10.067) insgesamt: 15,3% Sterblichkeit (davon 35,3% an Tag 1) Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

Signifikante Reduktion Gesamt-Mortalität & blutungsbedingter Sterblichkeit Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

Keine erhöhte Rate an Thrombembolien Kein Reduktion Transfusionsrate Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

TXA should be given as early as possible am Besten innerhalb von 1 Std. (dann death due to bleeding 32%) Spätestens nach 3 Stunden Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32

Tranexamsäure initial 2 g (15 30 mg/kg KG) oder 1 g Bolus über 10 Minuten + 1 g über 8 h

Therapiepyramide der Koagulopathie (5) Quick 30 % Fib 0,9 g/l Fibrinogenmangel Hyperfibrinolyse (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen Chirurgische Blutstillung

40 Therapie des Fibrinogenmangels: Fibrinogenkonzentrat versus FFP 80 35 70 Fibrinogen (g) / FFP (U) 30 60 25 20 15 12 10 20 10 8 6 5 4 6 2 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 60 50 40 30 20 10 0 Fibrinogen (g) FFP (U) Fibrinogenkonzentration im Plasma (g/l)

Fibrinogen-Zielkonzentration > 150 200 mg/dl FFP : 20 (eher 30) ml/kg KG und Fibrinogen (2 ) 4 ( 8) g

Therapiepyramide der Koagulopathie (6) Faktorenmangel Fibrinogenmangel Hyperfibrinolyse (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen Chirurgische Blutstillung

Recommendation: We suggest that plasma be transfused to trauma patients requiring massive transfusion (quality of evidence = moderate). Die einzige (wissenschaftlich belegbare) Indikation für GFP ist die Massivtransfusion Transfusion 2010; 50: 1227-1239

Frühzeitige & ausreichende Substitution mit FFP kann die Gesamtmenge an Blutprodukten reduzieren, Kosten sparen und Sterblichkeit senken Auch bei Gabe von 4 bis 10 EK / 24h ist FFP:EK = 1:1 ein unabhängiger Prädiktor für Überleben J Trauma 2009; 66:1616 1624 J Trauma 2008; 64:1177 1182 J Trauma 2011;70: 81 89

Patienten, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen blutungsbedingten lebensbedrohlichen Schock haben, können von einem hohen Verhältnis FFP:EK im Bereich von 1:2 bis 1:1 profitieren. (GoR B)

Therapiepyramide der Koagulopathie (7) Thrombopenie Faktorenmangel Fibrinogenmangel Hyperfibrinolyse (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen Chirurgische Blutstillung

Thrombozytenkonzentrate (Ziel bei transfusionspflichtigen Blutungen: 100.000/μl) ggf. DDAVP = Desmopressin 0,3 μg/kg KG

Therapiepyramide der Koagulopathie (8) rfviia Thrombopenie Faktorenmangel Fibrinogenmangel Hyperfibrinolyse (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen Chirurgische Blutstillung

im Einzelfall & bei Erfolglosigkeit aller anderen Therapieoptionen ggf. rfviia initial 90 μg/kg KG

Therapiepyramide der Koagulopathie rfviia Thrombozyten FFP / PPSB Fibrinogen (oder FFP) Tranexamsäure (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen (T C > 35ºC; ph > 7,2; Ca i > 1 mmol/l; Hb > 8 g/dl) Chirurgische Blutstillung

Die konventionelle GA hat nur einen geringen prädiktiven Wert für perioperative Blutungen Präoperativ Clin Appl Thromb Hemost 2004;10:195-204 British Journal of Haematology 2008;140:496-504 Intraoperativ J Thromb Haemost 2005;3:2607-2611 Postoperativ Hematol J 2003;4:373-378

Beurteilung der primären Hämostase Gerinnungs Aktivator Extrinsisch (PZ) Intrinsisch (APTT) BEGINN der Clot- Bildung Beurteilung des GERINNUNGS- PRODUKTES Fibrin vaskuläre Komponente Thrombozyten TF+ VIIa Va Xa XIa IXa THRO MBIN VIIIa Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main Lang T, Hämostaseologie 2006;26 (Suppl1):S20 29 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie XIIIa Thrombozyten

Allgemeine Vorteile Aggregometrische Verfahren erlauben qualitative Analyse der primären Hämostase Diagnose und Differenzierung von Thrombozytenfunktionsstörungen Anesth Analg 2011; 113(1): 31-9. Anaesthesist 2003; 52(3): 229-37

Allgemeine Vorteile Viskoelastische Verfahren erfassen Plasmatische Gerinnung Gerinnselfestigkeit in Abh. d. Zeit Lyse Anästh Intensivmed 2011; 52: 145-159

Allgemeine Vorteile POC-Verfahren kompensieren methodische Limitationen und diagnostische Lücken der konv. GA Anesth Analg 2008; 106(5): 1366-75

Allgemeine Vorteile Bettseitige Messung aus Vollblut Arbeitsschritte der Präanalytik entfallen (Probentransport, Reagenzienvorbereitung, Zentrifugation)

Allgemeine Vorteile Rasche Verfügbarkeit der Messergebnisse Turn-around / Bleed-to-treat -Zeit Konv. GA: 88 min (29/235 min) 53 min (45/63 min) POC: 23 min ± 3 min Thromb Haemost 2009; 101(2): 394-401 Br J Anaesth. 2012 Jan;108(1):36-41

Allgemeine Nachteile QM System Externe/Interne Kontrollen (Ringversuche) Kosten (Anschaffung, Wartung, Verbrauchsmateralien) http://www.baek.de/page.asp?his=1.120.121.1047.6009

Allgemeine Nachteile Auch durch Kombination mehrerer Methoden nicht detektierbar: Niedermolekulare Heparine Neue (orale) Antikoagulantien vws Isolierte Faktor-Defizite (z.b. FXIII) Protein C/S Einfluss von Temperatur

Rasche Therapieentscheidungen, kaum Zeitverzögerung Frühe Erkennen einer gesteigerten Fibrinolyse TEG- / ROTEM-basierte Algorithmen für Trauma-Patienten J Trauma 2008; 64: S64-S68 Curr Opin Anaesthesiol 2009 22: 281-288 Curr Opin Anaesthesiol 2009 22: 267-274

Crit Care. 2010;14(2):R52

Die Thrombelastographie bzw. -metrie kann zur Steuerung der Gerinnungsdiagnostik und - substitution durchgeführt werden. (GoR 0; kann)

soll sollte GoR A GoR B kann GoR 0 S3 Leitlinie Polytrauma; AWMF-Online, Kapitel 2.16; Seite 273-95, Stand: 07/2011

S3-Leitlinie Polytrauma Kernaussagen Kapitel 2.16 Schlüsselempfehlungen für die Gerinnungstherapie Die Trauma-induzierte Koagulopathie ist ein eigenständiges Krankheitsbild mit deutlichen Einflüssen auf das Überleben. Aus diesem Grund soll die Gerinnungsdiagnostik und Therapie im Schockraum unmittelbar begonnen werden. Ein spezifisches Massivtransfusionsprotokoll sollte eingeführt und fortgeführt werden. Die Auskühlung des Patienten sollten mit geeigneten Maßnahmen vermieden und therapiert werden. Eine Azidämie sollte vermieden und durch eine geeignete Schocktherapie behandelt werden. Eine Hypokalzämie <0,9 mmol/l sollte vermieden und kann therapiert werden. Eine Substitution von Fibrinogen sollte bei Werten von <1,5 g/l (150 mg/dl) durchgeführt werden. Bei Patienten, die aktiv bluten kann bis zur chirurgischen Blutstillung eine permissive Hypotension (mittlerer arterieller Druck ~65 mmhg, systolischer arterieller Druck ~90 mmhg) angestrebt werden. Dieses Konzept ist bei Verletzungen des zentralen Nervensystems kontraindiziert. Die Thrombelastographie bzw. -metrie kann zur Steuerung der Gerinnungsdiagnostik und -substitution durchgeführt werden. Bei einem aktiv blutenden Patienten kann die Indikation zur Transfusion bei Hämoglobinwerten unter 10 g/dl bzw. 6,2 mmol/l gestellt und der Hämatokritwert bei 30% gehalten werden. GoR der S3-Leitlinie A soll B sollte B sollte B sollte 0 kann B sollte 0 kann 0 kann 0 kann

Konventionelle Gerinnungsanalyse bildet weder die primäre Hämostase noch das Gerinnungsendprodukt ab

POC-Diagnostik ist schneller durchführbar als die konv. GA und füllt deren methodische Lücken