Palliativmedizin und Entscheidungen am Lebensende Prof. Dr. Gian Domenico Borasio Lehrstuhl für Palliativmedizin Université de Lausanne 1. Einführung 2. Palliativmedizin als Voraussetzung für Selbstbestimmung am Lebensende 3. Was heißt hier Sterbehilfe? 4. Sog. indirekte Sterbehilfe 5. Sog. passive Sterbehilfe 6. Medizinische Indikation 7. Fürsorge durch Aufklärung 8. Quo vadis Palliativmedizin? Palliativmedizin dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung, hochqualifizierter Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur. WHO, 2002 1
Stiftungsprofessuren am IZP Palliativmedizin: alte Vorstellung Stifterverband für die Deutsche Wissenschaft Professur für Kinderpalliativmedizin Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftung LEIDEN spirituelles Professur für Spiritual Care Lehrstuhl für Palliativ- Medizin physisches psychosoziales Stifterverband für die Deutsche Wissenschaft Professur für Soziale Arbeit in Palliative Care Stadtsparkasse München Kurative / lebensverl. Maßnahmen Diagnose Tod Symptomlinderung (comfort care) Palliativmedizin: neue Vorstellung Kurative / lebensverl. Maßnahmen Palliativmedizin ist Betreuung für die letzte Lebensphase, nicht nur in der letzten Lebensphase Diagnose Tod Palliativmedizin ist Aufgabe aller Ärzte Lebensqualität (Palliative Care) 2
Häufige Fehler in der Sterbephase Verdursten Ersticken Flüssigkeitsgabe Sauerstoffgabe PEG bei fortgeschrittener Demenz (Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000; Cervo et al., Geriatrics 2006; Sampson et al., Cochrane review 2009) Studien zeigen keinen Hinweis auf Lebensverlängerung Verbesserung des Ernährungsstatus Verbesserung der Lebensqualität verbesserte Wundheilung bei Wundliegen Verringerung des Verschluckens Nebenwirkungen der PEG Entzündungen Verlust der Freude am Essen Verringerung der pflegerischen Zuwendung This imbalance of burdens and benefits of tube feeding justifies the recommendation that tube feedings not be used in individuals with advanced dementia. (L. Volicer, 2004) 3
Es wird derzeit in Krankenhäusern und Pflegheimen vieles in bester Absicht getan, was die Menschen ungewollt aktiv am friedlichen Sterben hindert. Patientenverfügungen dienen heute vorwiegend dazu, sich vor ärztlichen Kunstfehlern zu schützen. Der beste Schutz vor ärztlichen Kunstfehlern am Lebensende besteht in einer besseren Aus-, Fort- und Weiterbildung der Ärzte im Fach Palliativmedizin. 4
Lehre in der Palliativmedizin seit SS 2004: Palliativmedizin als Pflichtfach an der LMU 3. Semester: Kommunikation und Aufklärung 6. Semester: psychosoziale Betreuung, Spiritualität und Trauer 9. Semester: Schmerztherapie und Symptomkontrolle Seit 8/2009: Palliativmedizin ist Pflichtlehr- und Prüfungsfach in der Approbationsordnung für Ärzte Palliativmedizin als Voraussetzung für Selbstbestimmung am Lebensende Film Tod auf Verlangen (Holland, 1994) Dokumentation der Euthanasie eines ALS-Patienten Zehn verschiedene nicht behandelte Symptome Zwei Ärzte bestätigen dem Patienten, dass er ohne Euthanasie qualvoll ersticken wird Patient entscheidet sich für die Euthanasie Was heißt hier Sterbehilfe? Die Information war falsch! Über 90% der ALS-Patienten sterben friedlich Ersticken kommt praktisch nie vor (Neudert et al., Journal of Neurology 2001) 5
Was heißt hier Sterbehilfe? Emotionale Überfrachtung Euphemisierung Zweideutigkeit Missbrauchsgefahr Alternativen Umfrage bei deutschen Vormundschaftsrichtern Simon et al., MedR 2004, 303 aktive Sterbehilfe Tötung auf Verlangen passive Sterbehilfe indirekte Sterbehilfe Nicht-Einleitung oder Nicht- Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen (Zulassen des Sterbens) zulässige Leidenslinderung bei Gefahr der Lebensverkürzung 6
Umfrage bei neurologischen Chefärzten 32%: sog. indirekte Sterbehilfe ist strafbar 45%: Behandlung der terminalen Atemnot mit Morphin = Euthanasie 60%: Angst vor Rechtsfolgen beim Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen 47%: eigene Ausbildung für die Begleitung in der Terminalphase mäßig bis schlecht Sog. indirekte Sterbehilfe Borasio et al, Nervenarzt 2004 Wissenschaftliche Datenlage (Sykes & Thorns, Lancet Oncology 2004) Meta-Analyse von 17 verschiedenen Studien (3052 Patienten) keine Hinweise auf Lebensverkürzung durch Opioide oder Sedativa In einer Studie Hinweise i auf Lebensverlängerung durch Sedierung Sog. passive Sterbehilfe 7
BGH-Entscheidung vom 8.6.2005 Wachkomapatient mit Patientenverfügung Eine gegen den erklärten Willen des Patienten durchgeführte künstliche Ernährung ist eine rechtswidrige Handlung, deren Unterlassung der Patient verlangen kann. Dies gilt auch dann, wenn die begehrte Unterlassung - wie hier - zum Tode des Patienten führen würde. Das Recht des Patienten zur Bestimmung über seinen Körper macht Zwangsbehandlungen, auch wenn sie lebenserhaltend wirken, unzulässig. Simon et al., MedR 2004, 303 BGH-Entscheidung 25.6.2010 ( Fall Putz ) 1 Sterbehilfe durch Unterlassen Begrenzen oder 1. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. 8
Verhungern und Verdursten Hunger/Durst: subjektive Empfindungen beim Wachkoma neurologisch nicht möglich in der Sterbephase: in der Regel kein Appetit, kein Hunger Durst i.d.r. nur bei Mundtrockenheit www.stmas.bayern.de Medizinische Indikation 9
Rechtfertigung von Therapie Voraussetzungen ärztlichen Handelns bei Erwachsenen: Therapie Überprüfung der Indikation 1. Was ist das Therapieziel? 2. Ist dieses Therapieziel realistisch? Indik kation Patien ntenlle wil Kongruenz mit Patientenwillen 3. Stimmt dieses Therapieziel und die geplante Maßnahme mit dem Patientenwillen überein? Evidenzbasierte Medizin: Reanimation Reanimation - Nachteile Setting Überleben Entlassen Krankenhaus 41% 13% Pflegeheim 18,5% 3,4% Pflegeheim/ 62% 6,2% 11% 1,1% Demenz Schmerzhafte, h dramatische Maßnahme Effekt auf Angehörige und Heimbewohner Intensivstation Delir Erhöhte Behinderung der Überlebenden Ebell MH et al., J Gen Int Med 13: 805, 1998 10
Antibiotika bei Infekten In der terminalen Demenz keine Verbesserung der Überlebens keine Verbesserung des Wohlbefindens Belastung durch Diagnostik Fixierung für i.v. -Gabe notwendig Nebenwirkungen der Antibiotika Entlastung der Angehörigen Luchins DJ et al., J Am Geriatr Soc 45:1054, 1997 Fallbeispiel Patient A.F., 44 J. schwerste fortschreitende Demenz mit Bewegungsstörungen seit 4 Jahren nicht kontaktfähig, nicht ernährbar Patientenverfügung: k.a. zur Ernährung Familie: Ehefrau (Bevollmächtigte), 2 Kindern (14 und 16 Jahre), Eltern Entscheidungen am Lebensende Familienkonferenz: Bevollmächtiger, Angehörige, Arzt, Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Seelsorger Therapieziele: Lebensverlängerung, Funktionserhalt oder Lebensqualität? Konsistenz mit den Wünschen des Patienten? Gemeinsame Entscheidungsfindung ist entlastend Entscheidungen auf der Basis der ärztlichen Indikation können Schuldgefühle und das Risiko von pathologischen Trauerverläufen mindern 11
Bei fehlender Indikation darf nicht behandelt werden Es geht um das Wiederentdecken des liebevollen Unterlassens und des natürlichen Todes Fallbeispiel: Frau D. 12
Ergebnisse Randomisierte Studie Patienten mit frühzeitiger Einbindung der Palliativmedizin hatten: Weniger Depression Höhere Lebensqualität Weniger aggressive e Therapien Geringere Kosten Signifikant höhere Lebenserwartung (ca. 3 Monaten) Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 13