Entwicklung und Prävention multiresistenter Gram negativer Erreger Christof Alefelder (Chirurg, Gefäßchirurg, F.R.C.S.I, Krankenhaushygieniker) HELIOS Region West
Agenda Einleitung Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 1
Microbes vs. Humans* Microbes Humans Number (earth) 5 x 10 31 6 x 10 9 Mass (metric tons) 5 x 10 16 5 x 10 8 Generation time 30 min 30 yrs Time on earth (years) 3,5 x 10 9 4 x 10 6 *Spellberg, CID January 2008 2
Besiedlung von Haut und Schleimhaut mit Mikroorganismen Nosokomial = im Krankenhaus erworben Kolonisiert = besiedelt Resistenz-Zunahme keine Virulenz- Zunahme Fakultativ pathogene Erreger = keine Gefahr für Gesunde! 3
Nosokomiale Infektionen in Deutschland 500.000 600.000 nosokomiale Infektionen in Deutschland Etwa 20-30% aller nosokomialen Infektionen sind vermeidbar davon schätzungsweise 90% durch verbesserte Händedesinfektion! 7.500-15.000 Todesfälle mit nosokomialen Infektionen in Deutschland 1.500-7.500 nosokomiale Todesfälle wären vermeidbar Wieviel nosokomiale Infektionen sind vermeidbar. Gastmeier, Brunkhorst, Schrappe, Kern, Geffers. Dtsch Med Wochenschr 2010;135: 91 93 Zentrale Krankenhaushygiene 4
Nosokomiale Infektionen Endogene Infektionen: Infektionen durch Patienten- eigene Flora Exogene Infektionen durch nicht standortübliche Erreger (Transmission) Vermeidung der Kolonisation mit potentiell pathogenen Erregern durch Händedesinfektion Vermeidung durch Händedesinfektion
Abteilung und/oder Titel Abteilung und/oder Titel Gram Datum neg MRE - Alefelder - 13.03.2013 6
24.12.2011 7
29.06.2010 8
Antibiotika Resistenzen Weltweites Thema! 9
Resistenzentwicklung Resistenzmechanismen: - Mutationen (Chinolonresistenz durch Mutation der Zielstruktur Gyrase; Überexpression von B- Laktamasen) - Plasmidübertragung: häufig aus Umweltbakterien Evolution über Jahrtausende; Selektionsvorteil; Übertragung- Transposons; Ko-Existenz von Resistenzmechanismen 10
Resistenzübertragung Psst! Hallo! Wollen Sie ein SUPERkeim sein? Nehmen Sie das in ihre Erbsubstanz selbst Carbapeneme können Ihnen dann nichts mehr ausmachen! 11
Carbapenem-Resistenz: Unterschiedliche molekularbiologische Grundlagen Kombination von eigenen / erworbenen chromosomal oder Plasmid-kodierten AmpC Beta-Laktamasen (AmpC) mit einem Porinverlust Bedingt durch Carbapenemasen 12
Problem der Zunahme der MRE aus Südeuropa. Verona Neu-Dehli MBL.. Carbapenemasen: OXA-48 - Türkei; KPC - Israel/Griechenland/USA MBL- Metallo-ß-Laktamasen: (Zink-Kern) VIM (Verona Imipenase), NDM (Neu Dehli Met.BLA), GIM (Germany Imipenase) 13
Gram negative Multi-Resistente-Erreger Einleitung Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance (HELIOS-iNOK) Präventionsmaßnahmen 14
15
Klassifizierung der Gram negativen Erreger nach Resistenzen 3 MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen (= multiresistent) 4 MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen (= panresistent) 16
Phänotypische Resistenzeigenschaften R = resistent (gilt für ganze Gruppe und auch intermediär empfindliche Erreger) S = sensibel 17
Grundlage der KRINKO- Empfehlung Einteilung nach Resistenzverhalten der Bakterien Keine Berücksichtigung der Virulenzeigenschaften Erreger = nosokomiale Infektionserreger Lokale Adaptation der Empfehlung an endemische Situation Unabhängig von Ausbruchsituationen 18
Gram negative Multi-Resistente-Erreger Was heißt selten? Was heißt multi- oder panresistent? Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 19
Antibiotika flächendeckende Infektionsbekämpfung? aus Prof. Ingensiepen: Mythos Hygiene 20
aus Prof. Ingensiepen: Mythos Hygiene 21
E.coli mit Resistenz zu Fluorchinolonen 2010 23
24
Acinetobacter baumannii 25
26
Pannationale Liquiditätsprobleme (Moodys/ S&P/ Fitch) 27
SARI- Daten Deutschland ESBL-Entwicklung 28
29
Problem der Resistenzentwicklung Einsatz von Antibiotika erzeugt Selektionsdruck Bakterien mit Resistenzmechanismen überleben Entwicklung neuer Antibiotika Entstehung von Bakterien mit Multiresistenzen.. Problem: Entwicklung von Antibiotika kann mit der Resistenzentwicklung nicht mithalten! Micro-organisms can do anything, Micro-organisms are cleverer than chemists David Pearlman (1980) 30
Resistenzen Häufigkeit Resistenzentwicklung Antibiotikaentwicklung 1990 2010 Zeit/ Jahre 31
Gram negative Multi-Resistente-Erreger Was heißt selten? Was heißt multi- oder panresistent? Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance (HELIOS-iNOK) Präventionsmaßnahmen 32
Multiresistente gramnegative Stäbchen Fakultativ pathogene Erreger Enterobakterien Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Enterobacter cloacae Andere Enterobakterien Proteus mirabilis Morganella morganii Serratia marcescens Citrobacter freundii Nonfermenter Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii 33
Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Escherichia coli: - Häufiger Erreger von urogenitalen und Gastrointestinalen Infektionen - Resistenz gegen 3.Generation Cephalosporine ist äquivalent mit einer ESBL-Phänotyp - Polykolonale Verbreitung oft außerhalb von medizinischen Einrichtungen! - Fäkal- Oral (EHEC- Nahrungsmittel!) 34
Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Klebsiella pneumonia: - Häufiger Erreger von bakteriellen Septikämien und nosokomialen Pneumonien - Ausbrüche: Kolonale Verbreitung (plasmid kodiert); Neonatologie (Bremen) - Nahezu ausschließlich in Krankenhäusern 35
Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Enterobacter spp (E.cloacae): - Erreger auf Intensivstationen endogene Infektionen, klonale Ausbreitung im Rahmen von Ausbrüchen Enterobacterien (Proteus/ Serratia/ Citrobacter): - Selten, Serratia eher klonal ( Neonatologie) - Proteus/ Citrobacter keine Verbreitung 36
Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Pseudomonas aeruginosa Häufiger Erreger nosokomialer Infektionen (insbs. Pneumonien) Resistenzmechanismen durch chromosomale Mutationen gegen alle Antibioitka (Überexpression AmpC Laktamasen/ Effluxpumpen etc.) Verschiedene Antibiogramme bei einem Patienten Antibiotika Selektionsdruck 37
Epidemiologie der Infektionen und Kolonisationen Acinetobacter baumannii Häufiger Erreger nosokomialer beatmungsassoziierter Pneumonien Zunahme der Ausbrüche mit Carbapenase-resistenten Isolaten (OXA 23- vorwiegend D, aber auch OXA 40/ 58 und MBL; chromosomal codiert AmpC/ OXA 51) Wenige klonale Linen in medizinische Einrichtungen (stationär/ ambulant) 38
Acinetobacter baumannii 39
Definitionen Reproduktionsrate: Anteil der mit dem Indexpatienten in Zusammenhang stehenden Fälle (unabhängig vom Übertragungsweg) = Übertragungsrate Klinische Infektionsrate (Manifestationsrate) Zahl der Kolonisierten die im Verlauf eine Infektion entwickeln Mortalität (Sterblichkeit) Gegenüber sensiblen Isolaten 43
Verbreitung - überwiegend klonal - 3 MRGN 4 MRGN E.coli Nein Ja Klebsiella spp. Ungeklärt Ja Enterobacter spp. Nein Ja Andere Enterobakterien Nein (Ausnahme Serratia spp.) Ungenügende Daten P. aeruginosa klonal und nicht-klonal klonal und nicht-klonal 1: Anzahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle unabhängig von möglichem Übertragungsweg 44
Reproduktion im Krankenhaus (= Übertragungsrisiko) = Anzahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle unabhängig vom möglichen Übertragungsweg Beispiele: < 1 = wenige Übertragungen 0,1: 10 Indexfälle und 1 sekundärer Fall (Übertragung) = wenige Übertragungen > 1 = viele Übertragungen 10: 1 Indexfall und 10 sekundäre Fälle (Übertragung) = viele Übertragungen 45
Reproduktion* oder Übertragungsrisiko 3 MRGN 4 MRGN E.coli < 1 ungenügende Daten Klebsiella spp. < 1 Oft > 1 Enterobacter spp. < 1 ungenügende Daten Andere Enterobakterien ungenügende Daten ungenügende Daten P. aeruginosa < 1 und > 1 (Stammabhängig) < 1 und > 1 (Stammabhängig) A. baumannii Oft > 1 > 1 (3-5) * Anzahl der mit einem Indexfall in Zusammenhang stehenden sekundären Fälle unabhängig vom möglichen Übertragungsweg < 1 wenige Übertragungen > 1 viele Übertragungen 46
Infektionsrate bei MRGN Zahl der besiedelten MRGN-Patienten, die im Verlauf einer stationären Behandlung eine Infektion erleiden. 47
Infektionsraten bei besiedelten MRGN-Patienten 3 MRGN 4 MRGN E.coli 30% keine Daten Klebsiella spp. 10-20% 40-80% Enterobacter spp. 10-20% keine Daten Andere Enterobakterien keine Daten 1 ungenügende Daten 1 P. aeruginosa 15-25% 15-25% A. baumannii Ca. 20% Ca. 20% 1 Neonatologie: Erhöhte Anfälligkeit für Infektionen durch Serratia spp. 48
Erhöhte Mortalität gegenüber sensiblen Isolaten 3 MRGN 4 MRGN E.coli Ja Ja 1 Klebsiella spp. Ja Ja Enterobacter spp. Nein Ja Andere Enterobakterien ungenügende Daten ungenügende Daten P. aeruginosa Ja Ja A. baumannii ungenügende Daten Ja 1 Analogieschluß aus Daten für 3 MRGN E.coli bei derzeit noch ungenügenden Daten 49
Risikopatienten Frisch Transplantierte / Immunsupprimierte gem. RKI-Definition Pat. mit Tracheostoma und häufigen Infektionen der Atemwege u/o Beatmung Pat. mit großflächigen, sezernierenden Wunden Mobile Pat. mit stark eingeschränkter Compliance Pat. aus dem Ausland (Südeuropa, Arabien, Asien, Osteuropa, Nordafrika) und noch unbekanntem Erregerstatus Pat. nach schweren bzw. rezidivierenden Infektionen, z.b. Sepsis, Pneumonie Träger mit multiplen Devices u/o. Intensivpflichtigkeit 50
Risikobereiche Intensivmedizin/IMC/Weaning Hämatologie-Onkologie Transplantatologie Neonatologie Strahlentherapie 51
Optionen 52
Ziel Erkennen und Bewerten von infektionsrelevanten Erregern Entwicklung standardisierter (möglichst) evidenzbasierter Leitlinien (Risikoprofil) Reduktion der nosokomialen Infektionen = Vorgaben des IfsG + Länderhygieneverordnungen 53
Agenda Einleitung Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 54
Surveillance 55
56
Surveillance 57
Surveillance und Bewertung 58
Infektionserfassung in Krankenhäuser Zettel Infektionserfassung in Krankenhäuser Akten Akten Tabellen Ausdruck Wupertal 59
Aufbereitung der Infektionsdaten für verschieden Aufgaben Gesetzliche Vorgaben IfSG Geschäftsführung/ Ärztlicher Direktor Hygieniker/ Hygienebeauftragte Aufbereitung der Infektionsdaten mit i NOK Chefärzte/ Ärztlicher Dienst Stationspersonal Sammelstatistiken (z.b. NRZ-KISS) Gesundheitsamt Pflegedienstleitung/ Pflegedienst Gram Ein intranetbasiertes neg MRE - Alefelder Programm - 13.03.2013 zur Erfassung von nosokomialen Infektionen (inok): Grundlagen, Klaus Wirtz & Elmar Rieke, 24/28.09.2009 64
Aktive Surveillance HELIOS 65
Aufnahmescreening und Isolierung Patienten mit Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern: Südeuropa Arabien Asien Osteuropa Nordafrika Patienten aus endemischen Risikobereichen (z.b. Langzeitbeatmung) Kontaktpatienten zu nosokomialen MRGN 66
Screening von MRGN Patienten Risikobereiche nach individueller Risikoabwägung: Patientengut baulich-strukturelle Gegebenheiten: Intensivstation, Neonatologie und hämatologisch/ onkologische Stationen 67
Screening von MRGN-Patienten Erreger Nase Oropharynx/ Rachen Rektum 3 Wunde 1 Trachealsekret 2 Urin 4 Haut 5 E. coli x x x x Klebsiella spp. x x x x Enterobacter spp. x x x Andere Enterobakterien x x x P. aeruginosa x x x x x x A. baumannii x x x x x x 1 = sofern vorhanden 2 = sofern beatmet oder Tracheostoma 3 = Rektalabstrich (ggf. Stuhlprobe) oder Analabstrich 4 = bei Dauerkatheter 5 = großflächig, ibs. Achseln, Leisten 68
Screening MRGN- Screening MRSA- Screening Erreger- Resistenz Nase-Rachenabstrich X X - Rektalabstrich X - - Kathetereintrittstellen - X - Wunde X X - Trachealsekret (bei TK bzw. Tubus) X - X Urin (bei Katheter) X - im Risikobereich bei Risikopatienten Haut (Achsel, Leiste) Intensiv- und Risikopatienten - - 69
Piktogramm-Legende: MRGN/ VRE / S. maltophilia 70
E.Coli 2012 (3 MRGN) 71
E.Coli 2012 (3 MRGN) Erreger-KISS 72
Antibiotikaverbrauch http://www.pressways.de/service/dostofarmschweine.jpg 73
Antibiotikaverbrauch in der Veterinärmedizin im Jahr 2011 wurden 1734 Tonnen Antibiotika von Tierärzten in Deutschland abgegeben. davon 8 Tonnen Fluorchinolone und 3,8 Tonnen Cephalosporine 40 x mehr als in der Humanmedizin. etwa die Hälfte verlässt den Körper in * unveränderter, aktiver Form über den Urin. aus den Ställen direkt in den Boden. geschätzt etwa 100.000 Tonnen pro Jahr *Studie von D. Anderson, Universität Upsala in 2011 74 74
75 75
Stichprobe aus Hähnchenfleisch: 50% ESBL E. coli positiv! 76 76
ESBL Der Anteil der ESBL-Träger in der Bevölkerung schwankt vermutlich zwischen 5 und 10%. Dabei handelt es überwiegend um E.coli-Kolonisationen-90% Studien aus Holland haben ergeben, dass 80% der Hähnchen und Puten mit ESBL kolonisiert sind, 25 % der Mastschweine sind ebenfalls Träger. Selbst holländisches Gemüse ist mit 5% besiedelt. 77 77
ESBL-Prävalenz weltweit in Asien (besonders Indien) liegt die Rate bei 60-70% in der Bevölkerung, in Frankreich, Italien, Russland und Portugal liegt sie bei 20-30%. 78 78
http://www.antibiotic-stewardship.de/cms/ Rationale Antibiotikaverordung Modulare Weiterbildung ABS Team interdisziplinär (Kliniker, Mikrobiologe, Pharmakologe, Hygieniker) 79
Antibiotikagruppierungen ADKA-iF- RKI Projekt (Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker/ Infektiologie Freiburg/ RKI) HELIOS- weite Auswertung: Einbindung in das inok Programm 80
Gesamtverteilung Antibiotika Wuppertal 2011 (RDD) 81
RDD Prozentual / Station 2011 82
Anzahl von n=13 Antibiotikagabe nach Wirkstoffen: GCH periphere Station 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Unacid Tazobac Fortum Carbapeneme Vancomycin+/-Rifa Gentamycin Amikain Colistin Zyvoxid Antibiotikum Metronidazol Chinolone Clindamycin Staphylex Diflucan Klacid 83
Benchmarking Dateneingabe in das Deutschlandweite Nationale Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen (NRZ) Standardisierte und Stratifizierte Daten d.h. Vergleichsdaten Qualitätsparameter 84
85
Infektionsprävention auf Intensivstation Ergebnisse Device-Anwendungsraten Pneumologie Intensivstation / Weaning 86
MRE- Kennzeichnung- ALERT System Patientennamen im SAP 87
Gram negative Multi-Resistente-Erreger Was heißt selten? Was heißt multi- oder panresistent? Klassifizierung Resistenzentwicklung Relevante Gramnegative Erreger Surveillance Präventionsmaßnahmen 88
Lösungsversuch I: in Münster 89
Lösungsversuch II: Kostengünstig? 90
Sanierung E.coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Andere Enterobakterien P. aeruginosa 3 MRGN 4 MRGN Nicht empfohlen A. baumannii Ungeklärt 1 1 offen Frage (RKI-Kategorie III): antiseptische Ganzkörperwaschung 91
Abteilung und/oder Titel Abteilung und/oder Titel Gram Datum neg MRE - Alefelder - 13.03.2013 92
Standard-, Basishygienemaßnahmen 1. Hygienische Händedesinfektion (HD) vor und nach jedem Kontakt mit jedem einzelnen Patienten als wichtigste Präventions-maßnahme (5 Indikationen ASH) 2. Patienten-bezogener Einweg-Schutzkittel/ Einwegschürze bei Kontakt mit Sekreten, Exkreten und Blut; nach Ablegen hygienische Händedesinfektion 3. Handschuhe bei Kontakt mit Sekreten, Exkreten und Blut; vor Anlegen und nach Ablegen jeweils hygienische Händedesinfektion Ignaz Semmelweis 1847: Hände waschen mit chlorhaltiger Lösung nach jeder Patientin hat die Mortalität unter Wöchnerinnen von 12,3% auf 1,3 % gesenkt 4. Mund-Nasen-Schutz (MNS) bei Kontakt mit Sekreten, Exkreten und Blut (z. B. Absaugen, Intubation, Bronchoskopie, Tracheostoma, Trachealkanüle) 5. Gezielte Flächendesinfektion bei sichtbarer Verunreinigung sowie Flächendesinfektion patientennaher Flächen (z.b. Nachttisch) und Arbeitsflächen (z.b. reiner Arbeitstisch) 93
Desinfektion und Reinigung Täglich desinfizierende Reinigung patientennaher Flächen während des Aufenthaltes des betreffenden Patienten, sowie aller Flächen, mit denen der Patient Kontakt hatte Auf ITS Erhöhung der Reinigungsfrequenz auf 3 mal täglich Nach Kontamination mit infektiösem Material sofortige desinfizierende Reinigung Behandlungsutensilien (Stethoskop, RR-Gerät, Staubinde, ) Patienten-bezogen verwenden, nach Benutzung sowie nach Entlassung des Patienten desinfizieren, z.b. mit alkoholischen Desinfektionsmitteln, je nach realem Kontaminationsrisiko und Desinfizierbarkeit, ggf. entsorgen Geschirr normal aufbereiten Wäsche normal aufbereiten, generell bei nasser Wäsche: Schutz vor Durchfeuchtung des Wäschesacks durch zusätzlichen Plastiksack Abfall normal entsorgen Schlussdesinfektion ist unbedingt notwendig, um die Erreger von den Flächen zu entfernen! 94
Über Basishygiene hinausgehende Präventionsmaßnahmen notwendig 3 MRGN 4 MRGN E.coli Ja (Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) Klebsiella spp. Ja (mind. Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) Enterobacter spp. Nein Ja (alle Bereiche) Andere Enterobakterien Nein Ja 1 (alle Bereiche) P. aeruginosa Ja (Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) A. baumannii Ja (mind. Risikobereiche) Ja (alle Bereiche) 1 Analogieschluß zu Enterobacter spp. 95
Transmissionsvektor? 96
Übertragungsrisiko.? 97
Präventionsmaßnahmen bei MRGN 3 MRGN 4 MRGN Normalbereiche Risikobereiche 1/2 Normalbereiche Risikobereiche 1 E.coli Basishygiene Basishygiene & Isolierung Klebsiella spp. Basishygiene Basishygiene & Isolierung Enterobacter spp. Basishygiene Basishygiene Andere Enterobakterien Basishygiene Basishygiene P. aeruginosa Basishygiene Basishygiene & Isolierung A. baumannii Basishygiene Basishygiene & Isolierung Basishygiene & Isolierung 1 Risikobereiche nach individueller Risikoabwägung (z.b. Patientengut, baulich-strukturelle Gegebenheiten): Intensivstation, Neonatologie und hämatologisch/onkologische Stationen 2 Resistenz gegenüber 3. Generations-Cephaolosporine (K.pneumoniae, E.cloacae, S. marascens, P.aeruginosa, A.baumannii): Intervention auf Neonatologie) 98
Präventionsmaßnahmen III Maßnahmen in Alten- und Pflegeheimen - Individuelle Risikoabwägung - Keine Maßnahmen die über die aus der Empfehlung von 2005 bei MRSA-positiven Bewohner hinausgehen Ambulante Behandlungen - Basishygiene - Keine besonderen Warteräume - Händedesinfektionsmöglichkeiten anbieten 99
Patienten mit hohem Übertragungsrisiko Wässrige Durchfallerkrankungen Stark nässende Wunden Patienten mit Atemwegsinfektionen und Luftröhrenkanüle To do: Standard-/Basishygiene + Isolierung unabhängig vom Erreger 100
Aufhebung der Isolierung 3 negative Kontrollen in angemessenem zeitlichem Abstand Cave: keine Datenlage nur Bauchgefühl Vorraussetzung: keine laufende Antibiotikatherapie (falsch negativ) 101
Präventionsmaßnahmen KRINKO Risikoanalyse mit Maßnahmen (Hygieneplan) Alert-System/ Informationsweitergabe Surveillance Isolierung ( Barrieremaßnahmen Einzelzimmer ) Antibiotikamangement Complianceverbesserung: u.a Händesesinfektion 102
103 Regel
Ignaz Semmelweis 1847 Hände waschen mit chlorhaltiger Lösung nach jeder Patientin Mortalität unter Wöchnerinnen von 12,3% auf 1,3 % gesenkt
Die wichtigsten Maßnahmen zur Infektionsprävention 106
Die wichtigsten Maßnahmen zur Infektionsprävention 107
Falsche Sicherheit durch Handschuhe 108
Händedesinfektionsmittelverbrauch 2009-2011 109
Indikationen zur Händedesinfektion 110
Compliance der Händedesinfektion (ITS n=215) 111
Fazit Zunahme der MRE-Problematik - Strukturen schaffen! (Surveillance/ Alert/ Risikobereiche definieren ) Risikopatienten: schweren Grunderkrankungen, Devices, Langzeitintensivaufenthalt; endemische Gebiete (Südeuropa/ Nordafrika/ Asien.!) Basishygiene + Suffiziente Reinigungsleistung 3MRGN + Isolierung in Risikobereichen bei 3MRGN/ und allen 4MRGN Surveillance ja; Screening bei Risiko; Sanierung derzeit NEIN; Übergabeinformation 112
Zusammenfassung II Risikofaktor: MENSCH Mitarbeiter und Patient 113
Gebote zur Infektionsprävention 1. Gebot Du sollst an Gott glauben. Von allen anderen verlange harte Daten. 2. Gebot Du sollst den Patienten nur mit desinfizierten Händen berühren. (nach Prof Andreas Voss, Niederlande) 114
Ausblick Messieurs, çe sont les microbes, qui aurant le dernier mot Louis Pasteur 115
Vielen Dank! Krankenhaushygiene HELIOS Region West christof.alefelder@helios-kliniken.de 116