1. Tiroler AHOP Fortbildungstag Kommunikation mit schwerkranken Patienten Walpurga Weyrer 19.02.2015
Inhalt - Kommunikation-Historie - Wie viel Wahrheit braucht ein Patient? - Warum ist es so schwierig? - Kommunikationsteilnehmer - die 4 Ebenen der Kommunikation - die Sprache Schwerkranker/Sterbender - Werkzeug zur Gesprächsführung?
Man kann nicht nicht kommunizieren. Watzlawick, 1969
Man kann nicht nicht kommunizieren. Watzlawick, 1969 keine? Kunst ist Kommunikation und Kommunikation ist Kunst. Husebø, 1992 Man sollte dem anderen die Wahrheit wie einen Mantel hinhalten, in den er hineinschlüpfen kann und sie ihm nicht wie einen nassen Lappen um die Ohren hauen. Max Frisch
Kommunikation mit Schwerkranken - Historie 1672 (De Sorbiere): Problem, den Patienten die Wahrheit vorzuenthalten, keine Möglichkeit die Praxis zu ändern 1961(Oken): 90% klären ihre Patienten nicht auf
Kommunikation mit Schwerkranken - Historie 1672 (De Sorbiere): Problem, den Patienten die Wahrheit vorzuenthalten, keine Möglichkeit die Praxis zu ändern 1961(Oken): 90% klären ihre Patienten nicht auf Paternalismus
Kommunikation mit Schwerkranken - Historie 1672 (De Sorbiere): Problem, den Patienten die Wahrheit vorzuenthalten, keine Möglichkeit die Praxis zu ändern Paternalismus 1961(Oken): 90% klären ihre Patienten nicht auf 1979 (Novack): Aufklärung über Tumordiagnose erfolgt in 90% 1997 (Meredith): 80% der Befragten wollen Bescheid wissen
Kommunikation mit Schwerkranken - Historie 1672 (De Sorbiere): Problem, den Patienten die Wahrheit vorzuenthalten, keine Möglichkeit die Praxis zu ändern 1961(Oken): 90% klären ihre Patienten nicht auf Paternalismus Autonomie des Patienten 1979 (Novack): Aufklärung über Tumordiagnose erfolgt in 90% 1997 (Meredith): 80% der Befragten wollen Bescheid wissen
Kommunikation mit Schwerkranken - Historie 1672 (De Sorbiere): Problem, den Patienten die Wahrheit vorzuenthalten, keine Möglichkeit die Praxis zu ändern 1961(Oken): 90% klären ihre Patienten nicht auf Paternalismus Autonomie des Patienten 1979 (Novack): Aufklärung über Tumordiagnose erfolgt in 90% 1997 (Meredith): 80% der Befragten wollen Bescheid wissen 1995 (Fallowfield): ca.100.000 Gespräche/Berufsleben, Probleme: schlechte Nachrichten überbringen, informiertes Einverständnis erzielen, Gespräche mit Angehörigen, Diskussion über Therapiealternativen, psychosoziale Aspekte ansprechen 1997 (Verres): 18% Information verstanden, 49% Erinnerung-Fragmente, 33% keine Erinnerung - Missverständnisse
Kommunikation mit Schwerkranken - Historie 1672 (De Sorbiere): Problem, den Patienten die Wahrheit vorzuenthalten, keine Möglichkeit die Praxis zu ändern 1961(Oken): 90% klären ihre Patienten nicht auf Paternalismus Autonomie des Patienten 1979 (Novack): Aufklärung über Tumordiagnose erfolgt in 90% 1997 (Meredith): 80% der Befragten wollen Bescheid wissen Praxis? 1995 (Fallowfield): ca.100.000 Gespräche/Berufsleben, Probleme: schlechte Nachrichten überbringen, informiertes Einverständnis erzielen, Gespräche mit Angehörigen, Diskussion über Therapiealternativen, psychosoziale Aspekte ansprechen 1997 (Verres): 18% Information verstanden, 49% Erinnerung-Fragmente, 33% keine Erinnerung - Missverständnisse
Kommunikation mit Schwerkranken - Historie 1672 (De Sorbiere): Problem, den Patienten die Wahrheit vorzuenthalten, keine Möglichkeit die Praxis zu ändern 1961(Oken): 90% klären ihre Patienten nicht auf Paternalismus Autonomie des Patienten 1979 (Novack): Aufklärung über Tumordiagnose erfolgt in 90% 1997 (Meredith): 80% der Befragten wollen Bescheid wissen Praxis? 1995 (Fallowfield): ca.100.000 Gespräche/Berufsleben, Probleme: schlechte Nachrichten überbringen, informiertes Einverständnis erzielen, Gespräche mit Angehörigen, Diskussion über Therapiealternativen, psychosoziale Aspekte ansprechen 1997 (Verres): 18% Information verstanden, 49% Erinnerung-Fragmente, 33% keine Erinnerung - Missverständnisse
Wieviel Wahrheit braucht der Patient? Qualität der Kommunikation hat großen Einfluss auf die Lebensqualität. Kommunikationsprobleme belasten Patienten und Behandlung. Ärzte haben falsche Vorstellung über Art, Ausmaß und Inhalt der Information. Ärzte wollen oft nicht die letzte Hoffnung, den letzten Strohhalm nehmen. Wie kann der Patient eine Einstellung zu seiner Erkrankung, therapeutische Möglichkeiten, Lebenssituation entwickeln, wenn er keine Möglichkeit hat zu erfassen, in welcher Lebenssituation er sich befindet? Würden wir einen Arzt aufsuchen, von dem wir wissen, dass er nicht in der Lage ist, offen über alles, was für uns wichtig ist, zu sprechen? Frage der Aufklärung ist auch eine Frage der Würde: Die Würde des Menschen besteht in der Wahl (Max Frisch) Patienten haben aber auch das Recht, nicht gegen ihren Willen aufgeklärt zu werden. Husebo, Palliativmedizin
Was macht das Gespräch so schwierig? Wir schützen uns vor etwas, das für uns unerträglich ist. Es fehlt uns an Kenntnissen über die Reaktionen von Patienten. Es fällt uns schwer, eine Niederlage zuzugeben. Es fehlt an Ausbildung, Praxis und Vorbildern. Wir haben schlechte Erfahrungen mit ähnlichen Gesprächen gemacht. Es ist nicht jedermanns Sache, sich mit gefühlsmäßigen Reaktionen auseinanderzusetzen. Wir möchten nicht sterben. Husebo, Palliativmedizin
Kommunikationsteilnehmer
Die 4 Ebenen der Kommunikation Vier-Ohren-Modell (Friedemann Schulz von Thun) Sender Empfänger
Schmerzen Ich will meine Ruhe haben Schweigen Fangen Sie bloß kein Gespräch mit mir an Ich bin entmutigt Ich habe immer noch starke Schmerzen Helfen Sie mir Sie sind kein attraktiver Gesprächspartner für mich Sie sind derjenige, der mir helfen kann
Verarbeitungsphasen (P. Sporken) Reaktionen Sterbephasen (E. Kübler-Ross)
Fallbeispiel, Herr Maier Herr Maier, 49a Seit 3 Wochen Unwohlsein, Druck im Oberbauch, Appetit und Gewicht Hausarzt, Abklärung bleibt ohne eindeutigen Befund stationäre Aufnahme zur genauen Abklärung CT Tumor im Pankreas Biopsie V.a. Pankreascarcinom, nicht genauer zuordenbar Gespräch mit dem Patienten am Nachmittag geplant Husebo, Palliativmedizin
Fallbeispiel, Herr Maier Dr. Frank kommt zum Patienten in das vollbelegte Dreibettzimmer. Ja, Herr Maier, sagt Dr. Frank am Bettrand stehend, Sie sind sicher gespannt, was bei den Untersuchungen herausgekommen ist. Herr Maier schweigt. Ich weiß nicht, wie ich es sagen soll, fährt Dr. Frank zögernd fort, aber wir haben einen Schatten hinter dem Magen entdeckt. Herr Maier schweigt weiter. Jetzt fragen Sie sich sicher, was das bedeuten kann, ein Schatten...Hinter dem Magen liegt die Bauchspeicheldrüse. Wir vermuten, dass Sie einen Tumor in diesem Bereich haben. Und es sieht leider nicht gut aus für Sie.. Als Herr Maier weiter schweigt, bemerkt Dr. Frank, Haben Sie denn keine Fragen, Herr Maier? Nach einer kurzen Pause sagt Dr. Frank dann abschließend: Ja, ich kann Sie verstehen, es ist für Sie bestimmt wie ein Schock. Ich hätte selbstverständlich gerne eine bessere Botschaft mitgebracht. Vielleicht können Sie sich in den nächsten Tagen mit Ihrer Frau aussprechen. Morgen bin ich nicht da, aber dann können wir noch einmal darüber sprechen, falls Sie wollen. Dr. Frank verlässt das Zimmer. Husebo, Palliativmedizin
Fallbeispiel, Herr Maier Wie wird Herrn Maier zumute sein? Und Dr. Frank? Ist es ein gutes Gespräch gewesen? Ist Herr Maier jetzt gut informiert und auf seine Zukunft vorbereitet?
Kommunikations-Tool: SPIKES (2000, Baile) Setting-Rahmen: geplant, geschützte Umgebung, ungestört, auf Augenhöhe, Bezugsperson Perception-Wahrnehmung: Wissensstand des Patienten hinterfragen ( Was denken Sie, warum diese Untersuchung durchgeführt wurde? ) Invitation-Einladung: Bereitschaft des Patienten zum Gespräch erfassen ( Ich würde gerne mit Ihnen die Befunde besprechen, ist das in Ordnung? ) Knowledge-Wissensvermittlung: Warnung vor der schlechten Prognose ( Es tut mir sehr leid, aber ich muss Ihnen sagen... ), klare Aussagen, Vermeidung von Phrasen, Anpassung an den Patienten, trotzdem Vermeidung vor zu viel Direktheit, Mitteilung in kleinen Einheiten, Rückfragen Emotions-Gefühle: mit Empathie begegnen, Erfassen und Benennen von Emotionen, Gefühle wiederspiegeln Strategy and summery- Zusammenfassung und Procedere: abhängig vom Befinden des Patienten weitere Vorgangsweise festlegen, Aussicht auf weitere Gesprächsmöglichkeiten
Fallbeispiel, Herr Maier Schwester Rikki, heute ist ja das Gespräch mit Herrn Maier, es sieht nicht gut für ihn aus, er hat wahrscheinlich einen Pankreastumor, könnten wir irgendwo ungestört sprechen? fragt Dr. Frank. Seine Frau kommt immer um diese Zeit, Zimmer 2 ist gerade frei. Ich kann den beiden sagen, dass Sie gerne mit ihnen sprechen wollen und sie dann auf 2 mitnehmen. Darf ich dabei sein? Gerne, was für einen Eindruck habt ihr Schwestern denn von Herrn Maier? Er ist sehr verschlossen, redet wenig mit den anderen Patienten, hat aber über seine Angst gesprochen, dass es etwas Ernstes sein könnte. Er blüht auf, wenn seine Frau zu Besuch kommt. Dr. Frank betritt mit Schwester Rikki Zimmer 2. Guten Tag, Frau Maier, ich bin Dr. Frank, guten Tag Herr Maier. Alle drei setzen sich. Wie haben Sie sich von den belastenden Untersuchungen erholt? Wie geht es Ihnen jetzt? Es war nicht so schlimm, wie ich gedacht habe... Husebo, Palliativmedizin
Fallbeispiel, Herr Maier Herr Maier wir wollen uns über die vorläufigen Ergebnisse der Untersuchungen unterhalten. Aber zuerst möchte ich Sie fragen, welche Gedanken Sie sich selbst gemacht haben, setzt Dr. Frank fort. Ich? - Ja, ich habe mich nicht wohl gefühlt, der Hausarzt hat gesagt, dass er zur Sicherheit eine Durchuntersuchung für notwendig hält. Und was haben Sie gedacht, könnte die Ursache sein? Sie sind der Arzt, Dr. Frank, ich hoffe aber nicht, dass es Krebs ist. Meine Mutter ist vor 3 Monaten an Krebs gestorben, das war schlimm... Nach den Untersuchungen der letzten Tage und besonders nach der Gewebsentnahme, können wir nicht ausschließen, dass es etwas Bösartiges - ein Tumor - ist. Das darf nicht sein, das kann doch nicht sein...,sagt Frau Maier. Und beginnt zu weinen. Herr Dr. Frank wartet eine kurze Zeit ab, ehe er fortfährt: Um zu einer definitiven Diagnose zu kommen, schlage ich Ihnen weiteren Eingriff vor, eine kleine Operation... Husebo, Palliativmedizin
Fallbeispiel, Herr Maier Wie - eine Operation, ist das notwendig?, fragt Herr Maier. Notwendig ist es nicht, ich glaube aber, Sie beide legen großen Wert darauf, zu erfahren, was los ist und was gemacht werden kann. Ich werde auch die CT-Bilder und die anderen Ergebnisse mit meinen Kollegen besprechen und morgen wieder zu Ihnen kommen. Sind Sie damit einverstanden? Ich glaube auch, dass es für Sie beide wichtig ist, wenn Sie, Frau Maier morgen wieder da sein könnten. Wäre das möglich? Ja, ich werde gegen drei da sein. Sehr schön. Und vielleicht fallen Ihnen bis morgen wichtige Frage ein, die Sie mir stellen wollen. Bis morgen Herr Maier, bis morgen Frau Maier. Husebo, Palliativmedizin
Zusammenfassung Gespräche nehmen mehr Zeit in Anspruch als alle anderen ärztlichen Tätigkeiten Kommunikationsprobleme beeinflussen Lebensqualität des Patienten Patienten wollen Information und Offenheit Kommunikation ist erlernbar -SPIKES-Modell
Zusammenfassung Gespräche nehmen mehr Zeit in Anspruch als alle anderen ärztlichen Tätigkeiten. Kommunikationsprobleme beeinflussen die Lebensqualität des Patienten. Patienten wollen Information und Offenheit. Es gibt unterschiedlichste Gründe für ein schwieriges Gespräch. Kommunikation ist erlernbar -SPIKES-Modell. Ausbildung und Training.
Selbstsorge Die wichtigste Aufgabe des Arztes: Zuerst die eigene Seele zu heilen und sich um sich selbst kümmern, bevor er versucht, anderen zu helfen. Auf einem Grabstein eines Arztes 200 v. Chr.
Die ankommende Nachricht: ein Produkt des Empfängers Ehepaar beim Mittagessen (Friedemann Schulz von Thun)
Kommunikations-Tool: SPIKES (2000, Baile) Setting-Rahmen: geplant, geschützte Umgebung, ungestört, auf Augenhöhe, Bezugsperson Perception-Wahrnehmung: Wissensstand des Patienten hinterfragen ( Was denken Sie, warum diese Untersuchung durchgeführt wurde? ) Invitation-Einladung: Bereitschaft des Patienten zum Gespräch erfassen ( Ich würde gerne mit Ihnen die Befunde besprechen, ist das in Ordnung? ) Knowledge-Wissensvermittlung: Warnung vor der schlechten Prognose ( Es tut mir sehr leid, aber ich muss Ihnen sagen... ), klare Aussagen, Vermeidung von Phrasen, Anpassung an den Patienten, trotzdem Vermeidung vor zu viel Direktheit, Mitteilung in kleinen Einheiten, Rückfragen Emotions-Emotionen: mit Empathie begegnen, Erfassen und Benennen von Emotionen, Gefühle wiederspiegeln Strategy and summery: Zusammenfassung und Procedere abhängig vom Befinden des Patienten weitere Vorgangsweise festlegen, Aussicht auf weitere Gesprächsmöglichkeiten