Bis zu zehn Prozent der Männer und sechs Prozent der Frauen sind wegen des Schlafapnoe-Syndroms, der zugrundeliegenden Ursache für das Schnarchen, unbedingt therapiebedürftig. Scheitern konservative Maßnahmen zur Behandlung des Schnarchens, haben sich als operative Maßnahmen die Radiofrequenztherapie und die Uvulo-Palato-Pharyngoplastik bewährt. Von Gerald Wolf et al* Schnarchen Die Schlafmedizin, ein relativ junges Fachgebiet innerhalb der Medizin, gewinnt zunehmend an Bedeutung. Schlafstörungen stellen ein eigenes Krankheitsbild dar, das mit dem Risiko schwerwiegender Folgeerkrankungen verbunden ist. Bei Verdacht auf eine Schlafstörung beziehungsweise schlafbezogene Atemstörung (SBAS) ist eine entsprechende Abklärung und gegebenenfalls Therapie angezeigt. Leitsymptom bei allen schlafbezogenen Atemstörungen - ob nun therapiepflichtig oder lediglich sozial störend - ist Schnarchen (Rhonchopathie), welches die Betroffenen oder ihre Partner zu einer ärztlichen Beratung und Behandlung führt. Rund 31 Prozent der männlichen und 21 Prozent der weiblichen Bevölkerung sind altersabhängig von dem meist als harmlos bis störend empfundenen regelmäßigen Schnarchen betroffen. Vier bis zehn Prozent der männlichen und zwei bis sechs Prozent der weiblichen Gesamtbevölkerung sind Schnarcher; sie sind wegen eines zugrunde liegenden obstruktiven Schlafapnoesyndroms (OSAS) unbedingt therapiebedürftig, da dieses zu schwerwiegenden gesundheitlichen Schäden führt und ein erhöhtes Unfallrisiko im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz durch die resultierende Tagesmüdigkeit darstellt. Schnarchgeräusche können im Nasen-, Mund- oder Rachenbereich entstehen. Meist liegt die Ursache des Schnarchens in: 1
einer Abnahme des muskulären Tonus (Sedativa, Alkohol, REM- Schlaf) dem Absinken des negativen inspiratorischen Druckes (durch mechanisches Atemhindernis im Bereich der Nase, Nasopharynx, Oro- Meso-Hypopharynx und Larynx) einer Zunahme des Gewebedruckes (Adipositas). Diese Faktoren führen während des Schlafes zum Kollaps beziehungsweise CORBIS INT. Teilkollaps des Meso- und/oder Hypopharynx (retrovelar und/oder retrolingual) und zu Turbulenzen vorbeiströmender Atemluft, welche das Gewebe des Pharynxschlauches in Vibration versetzen und zu Atemgeräuschen führen. Schlafstudien zeigen, dass der Kollapsort zu 70 Prozent im Bereich des weichen Gaumens liegt. Auch ohne Vorliegen eines OSAS kann das Schnarchen nicht nur für Betroffene ein Problem sein, sondern oftmals ein noch größeres für ihre Mitmenschen. Abgesehen von der akustischen Belästigung können fortgeschrittene Stadien des Schnarchens auch schwere psychosoziale Folgen in Lebensgemeinschaften haben. Definition Das primäre (habituelle) Schnarchen ist gekennzeichnet durch laute Atemgeräusche der oberen Atemwege ohne Apnoe- und Hypopnoephasen und ohne Auftreten von Tagesmüdigkeit (AHI =Apnoe-Hypopnoe-Index unter 5, O 2 -Sättigung nicht unter 90 Prozent). Das obstruktive Schnarchen (Upper Airway Resistance Syndrome= UARS) wird durch eine wiederkehrende inkomplette Verlegung der oropharyngealen Atemwege im Schlaf verursacht. Infolge erhöhten Atemwiderstandes treten neben Schnarchgeräuschen Hypopnoen und Störungen der Schlafarchitektur durch Weckreaktionen (Arousals) - mit nachfolgender Tagesmüdigkeit - auf (AHI 5-15, O 2 -Sättigung nicht unter 90 Prozent). Der Atemwiderstand, die Atemarbeit und die intrathorakalen Druckschwankungen sind erhöht, die Übergänge zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom können fließend verlaufen. Die Tagesmüdigkeit bestimmt die Notwendigkeit zur Behandlung. Beiden schlafbezogenen Atemstörungen gemeinsam sind die starke psychische Belastung und der Leidensdruck der Betroffenen und ihrer Partner. Vom primären und obstruktiven Schnarchen ist das obstruktive Schlafapnoesyndrom, welches zu einem rezidivierenden, partiellen oder kompletten Kollaps der Atemwege führt, abzugrenzen. Die Leitsymptome des obstruktiven Schlafapnoesyndroms (OSAS) sind neben Schnarchen die Störung der Schlafarchitektur mit Tagesmüdigkeit, Abgeschlagenheit, erhöhte Einschlafneigung und Konzentrationsstörungen. Die charakteristischen nächtlichen Apnoen mit nachfolgenden Arousals führen zum Absinken des Sauerstoffgehaltes im Blut und Hyperkapnie (AHI über 15 mit Tagesmüdigkeit, O 2 -Sättigung unter 90 Prozent für mehr als 30 Minuten). Schwerwiegende Nebenerscheinungen im Herzkreislaufsystem wie Bluthochdruck, pulmonale Hypertension, Herzrhythmusstörungen und erhöhtes Herzinfarktrisiko machen eine Schlafanalyse in einem Schlaflabor erforderlich. Dort erfolgt eine Analyse der Herz- und Atemtätigkeit sowie der Sauerstoffaufnahme während des Schlafes. Wenn erforderlich, erfolgt die Anpassung einer Atemhilfe zur Heimtherapie. Diese führt während des Schlafes Raumluft mittels eines Kompressors unter Druck über eine Atemmaske zu (ncpap= nasal continuous positive airway pressure oder BiPAP =bilevel positive airway pressure). Freie obere Atemwege sind eine Grundvoraussetzung zur Anpassung. An dieser Stelle soll jedoch primär auf die Schnarchproblematik eingegangen werden. Diagnostik Schlafbezogene Anamnese Sie erlaubt oftmals, ein OSAS vom primären Schnarchen abzugrenzen. Erhoben werden die Charakteristik und Intensität der Atemgeräusche, Schlafgewohnheiten, Schlafqualität, Tagesmüdigkeit, morgendliche Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Einschlafneigung (Epworth-Schläfrigkeitsskala) und Körpergewicht (Body-Mass-Index). HNO-Untersuchung Vorerst werden die Nasenhöhle und der Epipharynx mit dem starren Endoskop auf anatomisch bedingte Passagehindernisse und pathologische Veränderungen untersucht. Mittels flexiblem Endoskop erfolgt die weitere Untersuchung der oberen Atemwege: Pharynxquerschnitt beziehungsweise die Kollapsneigung des weichen Gaumens, des Zungengrundes und der Hypopharynxseitenwand werden beurteilt (Müller 2
Manöver: Einatmen bei geschlossenem Mund und Nase). Die endoskopische Untersuchung kann in Kurznarkose durchgeführt werden (Schlafvideoendoskopie), um die Schlafsituation bestmöglich zu untersuchen. Die Form des weichen Gaumens, Faltenbildungen der Mucosa ("Webbing"), Länge der Uvula und Größe der Tonsillen werden in den weiteren Entscheidungsprozess eingebunden. Die Hauptproblematik bei der Diagnostik SBAS liegt im Obstruktionsshift. Die Kollapsorte können vom Wach- zum Schlafzustand sowie innerhalb verschiedener Schlafstadien wechseln. Dies erschwert die präoperative Diagnostik sowie die Prognose des Operationserfolges. Eine Verbesserung der Aussage über den vermutlichen Kollapsort erwartet man sich vom routinemäßigen Einsatz einer Ösophagus- Pharynxdruck-Messsonde. Polysomnographie Als ambulante oder stationäre Screeninguntersuchung dient sie der Diagnose nächtlicher Atemaussetzer, der Sauerstoffabfälle und des Schnarchens. Die Aufzeichnung ermöglicht den Ausschluss eines OSAS, die Diagnostik des primären Schnarchens sowie die Unterscheidung zwischen zentralen und obstruktiven Atemstörungen. Bei ausgeprägter oder unklarer Symptomatik sowie Verdacht auf ein OSAS oder UARS erfolgt die Einweisung in ein Schlaflabor zur weiteren stationären Abklärung und eventuellen CPAP Anpassung. Begriffsdefinitionen und Abkürzungen Schlaflabor Dieses dient zur Diagnose und zum direktem Nachweis des OSAS und UARS. Erhoben werden: Videoüberwachung und Beurteilung der Schlafstadien, Ventilation, O 2 -Sättigung, Thorax-Abdomenbewegungen, Herzfrequenz, Atemgeräusche, Körperlage, Beinbewegung, EEG, EOG und EMG. Als zusätzliche Untersuchungen können Röntgenseitenbild zur Kephalometrie (Beurteilung des posterior airway space) sowie eine lungenfachärztliche, internistische, neurologische und kieferchirurgische Untersuchung notwendig sein. Therapie des primären und obstruktiven Schnarchens Da beim primären und obstruktiven Schnarchen der Leidensdruck der subjektiven Beurteilung des Patienten und seiner Umwelt unterliegt und schwerwiegende Folgeerkrankungen nicht zu erwarten sind, sollten therapeutische Maßnahmen primär konservativ erfolgen und die Polysomnographie nach sechs Monaten kontrolliert werden. Nur bei dringendem Behandlungswunsch und entsprechender Auswahl der Patienten wird operativ vorgegangen. Konservative Therapie des primären Schnarchens Die unbehinderte Nasenatmung ist die Grundvoraussetzung für einen konservativen Behandlungsversuch, da im Schlaf der Atemwiderstand bei Mundatmung durch Relaxation des M. genioglossus und geniohyoideus größer ist als bei Nasenatmung und damit die Kollapsneigung des Pharynx zunimmt. Turbulente Luftströmungen führen ferner zu Oszillationen des weichen Gaumens. Behinderungen der Nasenatmung führen zu einer Verminderung der O 2 -Sättigung, Zunahme der Apnoen, Störung der Schlafarchitektur durch Reduktion der REM- Apnoe = Atemstillstand von mindestens 10s Dauer Hypopnoe = Atemflussreduktion auf unter 50% des mittleren Atemflusses von mindestens 10s Dauer, mit Arousal oder Desaturation einhergehend AI = Apnoeindex = Anzahl der Apnoen pro Stunde Schlaf (Normwert unter 5) HI = Hypopnoeindex = Anzahl der Hypopnoen pro Stunde Schlaf (Normwert unter 10) AHI = Apnoe-Hypopnoe-Index = Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf (Normwert unter 10) RDI = Respiratory Disturbance Index = AHI + Arousals (Normwert unter 10) Tab. 1 Schlafphasen und damit Abnahme der Schlafqualität. Bei perennialen Allergien ist die medikamentöse Therapie einzuleiten. Allgemeine Maßnahmen können bei entsprechender Compliance des Patienten zu einer Besserung führen: Gewichtsreduktion, Verzicht auf abendlichen Alkoholkonsum und Sedativa, Vermeidung später Nahrungsaufnahme, regelmäßiger Nachtschlaf und schlafen in Seitenposition. Das nächtliche Tragen einer Biss- Schiene kann den Verschluß der Atemwege, der durch das Zurückfallen des Zungengrundes verursacht wird, verhindern. Durch Vorverlagerung des Unterkiefers wird die Atmung wieder frei. Studien konnten eine signifikante Verbesserung des Schnarchens (Zeit und Lautstärke), aber auch des AHI belegen. Allerdings traten vereinzelt unangenehme Nebenwirkungen wie Würgereiz, Schmerzen im Kiefergelenk und an den Zähnen, Druckstellen sowie Hypersalivation auf. Daher wird die Anwendung vorwiegend temporär (beispielsweise während einer Gewichtsreduktion) empfohlen. Reichen konservative Maßnahmen nicht aus, kann nach sorgfältiger Auswahl der Patienten ein operativer Eingriff zu einer wesentlichen Verbesserung der Symptome führen. Operative Therapie des primären Schnarchens 1) Bei behinderter Nasenatmung ist die Verbesserung der Luftpassage durch die Nase mittels Korrektur der Nasenscheidewand und/oder Nasenpyramide und/oder endoskopisch-endonasaler Sanierung der Nasennebenhöhlen eine Grundvoraussetzung. Dies gilt grundsätzlich für alle Arten des Schnarchens und alle SBAS. Wegen des schwer voraussehbaren Therapieerfolges wird allerdings in der Literatur die Bedeutung der Wiederherstellung der Nasenatmung kontrovers diskutiert. Auch vor ncpap Anpassung muss die Nasenatmung unbehindert sein. Folgende operative Maßnahmen haben sich an unserer Klinik zur Behandlung des Velumschnarchens bewährt: 3
2) Die Radiofrequenztherapie (RF) Diese Behandlungsmethode wurde von Powell 1998 zur Schnarchbehandlung eingeführt. Sie eignet sich als minimal invasives Vorgehen besonders bei bereits tonsillektomierten Velumschnarchern mit einer gering bis mittelgradigen Uvula-Hyperplasie. Unsere Ausschlusskriterien sind ein AHI über 26 und ein BMI über 35. Die Behandlung mit Radiofrequenzenergie führt zu einer kontrollierten Erwärmung des Gewebes (ca. 85 ) mit nachfolgender Schrumpfung des weichen Gaumens (ca. fünf Millimeter). Eine Nadelelektrode (mono- oder bipolar) wird meist in Oberflächen- und Lokalanästhesie submukös eingestochen. Hochfrequente Wechselströme (460 khz) führen durch Ionenanregung zu einer Denaturierung von Eiweiß mit einer nachfolgenden Degeneration von Fett- und Bindegewebe des In Abhängigkeit vom Erfolg der Behandlung kann diese im Abstand von sechs Wochen bis zu viermal wiederholt werden. Diese Methode darf nicht mit der Elektrokauterisation des weichen Gaumens oder mit Laserresektionstechniken verwechselt werden. Die Vorteile der Radiofrequenztherapie: einfache Durchführbarkeit in Lokalanästhesie (auch ambulant), geringer Zeitaufwand (rund 30 Minuten) und unwesentliche postoperative Schmerzen. Außer einem vorübergehenden Ödem der Mucosa für 48 bis 72 Stunden und sehr seltenen reversiblen Ulzerationen der Mucosa verbunden mit passageren Schluckstörungen gab es bisher an unserer Klinik keine Komplikationen. In der Literaturübersicht von 20 Studien innerhalb der letzten Jahre wird die durchschnittlich Erfolgsrate mit 55 Prozent angegeben; die subjektive Verbesserung der Schnarchsymptomatik und Schlafqualität je nach Autor von 46 bis 96 Prozent. Unsere eigenen Untersuchungen zeigen bei ausschließlicher Anwendung am Gaumen eine subjektive Verbesserung des Schnarchens von 47 Prozent. Symptome des primären Schnarchens, obstruktiven Schnarchens Primäres (habituelles) Obstruktives Obstruktives Schlaf Schnarchen Schnarchen (UARS) Apnoesyndrom weichen Gaumens. Schnarchen + + + Hypopnoen - + + Arousals - + + Einmal wird in Tagesmüdigkeit - + + der Mittellinie Apnoen - - + vor der Spina nasalis posterior in AHI>15 mit O2 Abfall - - + Richtung Uvulabasis, anschließend beidseits in Richtung Tonsillenloge eingestochen. Die Gesamtdosis der applizierten Radiofrequenzenergie beträgt je nach Gerätetyp im Normalfall 1.400 Joule. Herzschrittmacherpatienten Mittels der Polysomnographie konnte eine Verbesserung der Rhonchopathie festgestellt werden. Unterschiedlich wird in der Literatur die polysomnographische Besserung des RDI beurteilt. sind von der Behandlung ausge- nommen. Die Mehrheit der Studien zeigt keinen signifikanten Einfluss der Radiofrequenzbehandlung Postoperativ erhält der Patient für ein bis drei Tage ein Analgetikum. Der Schrumpfungs- und Narbenbildungsprozess ist energieabhängig und nach vier bis acht Wochen abgeschlossen. Er führt zu einer Stabilisierung des weichen Gaumens mit Abnahme der Kollapsneigung des velopharyngealen Abschnitteszeitstudien, auf den RDI. Lang- die über mehr als drei Jahre nach der Behandlung hinausgehen, wären notwendig, sind jedoch derzeit noch nicht verfügbar. Prinzipiell kann die Behandlung auch ergänzend am Zungengrund und im Bereich der unteren Nasenmuschel angewendet werden ( multilevel radiofrequency application ). Bei Versagen dieser Technik stehen noch alle anderen operativen Behandlungsmöglichkeiten offen. Bei der Kombination von Radiofrequenzbehandlung des Gaumens und des Zungengrundes konnte auch bei Patienten mit OSAS eine signifikante Verbesserung der Symptomatik erreicht werden. So besserten sich die Tagesmüdigkeit bei 53,3 Prozent der Patienten (Epworth Sleepiness Scale von 11,1 auf 8,2), das Schnarchen (Lickert Scale von 7,5 auf 4,9) und der RDI (von 32,6 auf 22,0). 3) Die Uvulo-palato-pharyngoplastik (UPPP) Führt die Radiofrequenztherapie nicht zum Erfolg oder besteht eine ausgeprägte Tonsillenhyperplasie mit einem tief stehenden Gaumensegel und einer massiven Verlängerung der Uvula, so ist die UPPP angezeigt. Wir bevorzugen die konventionelle UPPP gegenüber der Laser-assistierten Uvulopalatoplastik (LAUP), da man bei der UPPP muskelschonender vorgehen kann. Hierbei werden nach der Tonsillektomie der weiche Gaumen und die Tab. 2 Uvula unter strenger Schonung der Muskulatur durch Resektion von Mucosa und Submucosa gekürzt und versteift. Die begleitende Tonsillektomie verbessert die Prognose. Als Variation kann eine rautenförmige Schleimhautresektion im Bereich des weichen Gaumens durchgeführt werden (Uvulaflap). Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose, der stationäre Aufenthalt beträgt circa vier Tage. Wir konnten an unseren Patienten - übereinstimmend mit der Mehrheit der publizierten Ergebnisse - eine 79prozentige Besserung des Schnarchens erzielen. Polysomnographisch konnte eine 77,5prozentige Verbesserung des RDI dokumentiert werden. Eine zuverlässige Prognose für den individuellen Therapieerfolg gibt es nicht. Als Nachteile der UPPP gegenüber der RF-Behandlung sind zu erwähnen: stationärer Aufenthalt, Intubationsnarkose, Schmerzen für rund zehn Tage und Arbeitsunfähigkeit sowie Nachblutungsgefahr. Postoperatives offenes Näseln, nasale Regurgitation und Geschmackstörungen wurden in der Literatur beschrieben, wurden 4
aber bei strengem Einhalten der operativen Richtlinien von uns nie beobachtet. 4) Multilevel Surgery Durch die kombinierte Anwendung von rhinochirurgischen Eingriffen, UPPP und Radiofrequenztherapie des Gaumens, des Zungengrundes und der Nasenmuscheln können positive Summationseffekte erzielt werden. 5) Adeno-Tonsillektomie Atemwegsobstruktionen bei Kindern im Sinn eines OSAS verbunden mit Schnarchgeräuschen haben einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem zweiten und fünften Lebensjahr (0,7 bis drei Prozent). Sie sind vorwiegend die Folge einer Hyperplasie der Tonsillen und der adenoiden Vegetationen. Die Hauptsymptome sind Schnarchen und nächtliche Atem- und Schlafstörungen, wobei beglei- Abklärung des Symptoms Schnarchen tende Atemwegsinfekte zur Verschlechterung führen. Die Adeno-Tonsillektomie ist die Therapie der Wahl. Ausnahmen bilden komplexe kraniofaziale Dysmorphiesyndrome, welche kombinierte HNO-, kiefer- und neurochirurgische Eingriffe erfordern. Weitere Ursachen können Stoffwechsel- oder neuromuskuläre Erkrankungen sein. 6) Seltene operative Verfahren zur Behandlung des OSAS und schweren Formen des UARS Der Goldstandard des OSAS ist die CPAP-Therapie. Die Compliance der Patienten liegt jedoch bei maximal 70 Prozent, sodass alternative operative Methoden (kurativ oder adjuvant) aufgrund der drohenden Folgeerkrankungen angestrebt werden müssen, um den so genannten posterior airway space zu erweitern. Folgende kommen dafür in Betracht: Mediane Zungengrundresektionen (Reduktion des Zungenvolumens durch Keilresektion) Zungengrundverlagerung mittels monofilem Haltefaden und Mandibulaschraube (Repose Zungenligatur) Genioglossusadvancement (Mobilisation am Tuberculum genoidale und Vorverlagerung des M. genioglossus) Befunde nach Polysomnographie und weiteres Procedere Hyoidaufhängung (Fixation des Zungenbeines am Schildknorpel) Bimaxilo-mandibuläre Vorverlagerung von Ober- und eventuell Unterkiefer Tracheotomie Zusammenfassung Beim OSAS stellt CPAP die Therapie der Wahl dar. Im Gegensatz zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS) steht beim primären und obstruktiven Schnarchen der Leidensdruck des Patienten und seiner Umwelt im Vordergrund. Da schwerwiegende Folgeerkrankungen nicht zu erwarten sind, sollten therapeutische Maßnahmen genau abgewogen werden. Führen konservative Maßnahmen zu keiner befriedigenden Besserung, können nach strenger Auswahl der Patienten operative Maßnahmen Schnarchgeräusche und Atemstörungen verringern beziehungsweise beseitigen. Tab. 3 Vor jeder Operation muss eine exakte diagnostische Abklärung erfolgen. Die Radiofrequenztherapie und UPPP haben sich bei entsprechender Indikation an unserer Klinik als sichere Techniken ohne Langzeitkomplikationen erwiesen. Die UPPP hat die deutlich besseren Erfolgsaussichten. Der Radiofrequenzbehandlung ist aufgrund der minimalen Invasivität als first step Behandlung der Vorzug zu geben. Die Kombination mehrerer Eingriffe (multi level surgery) kann das Ergebnis verbessern. Ziel jeder Behandlungsform ist die Normalisierung der Atmung und der Schlafparameter. Eine CPAP-Behandlung muss nach jeder Operation noch möglich sein. Literatur beim Verfasser *) Ao. Univ. Prof. Dr. Gerald Wolf, Tab. 4 Ass. Prof. Dr. Thiemo Hofmann, Dr. Evelyn Reckenzaun, Dr. Dagmar Kürzl; HNO-Universitätsklinik der Medizinischen Universität Graz/Ambulanz für schlafbezogene Atemstörungen; Auenbruggerplatz 26/28, 8036 Graz; Tel. 0316/385/34 48; Fax-DW: 3425; e-mail: gerald.wolf@meduni-graz.at Lecture Board: Univ. Prof. Dr. Gerhard Friedrich, Hals-Nasen-Ohren-Universitätsklinik Graz/Leiter der Klinischen Abteilung für Phoniatrie; Univ. Prof. Dr. Michael Moser, Hals-Nasen-Ohren- Universitätsklinik Graz/Leiter der Klinischen Abteilung für Neurootologie; Univ. Prof. Dr. Heinz Stammberger, Hals-Nasen-Ohren-Universitätsklinik Graz/Leiter der Klinischen Abteilung für Allgemeine HNO Herausgeber: Univ. Klinik für HNO-Krankheiten der Medizinischen Universität Graz/Klinische Abteilung für Allgemeine HNO Diesen Artikel finden Sie auch im Web unter www.arztakademie.at 5