Gesundheitsnetz Psychose: Früherkennung und Integrierte Versorgung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit schweren psychotischen Störungen Prof. Dr. Martin Lambert Daniel Schöttle, Mary Sengutta, Daniel Lüdecke, Antonia-Luise Nawara, Britta Galling, Anne-Lena Falk, Linus Wittmann, Liz Rietschel, Charlotte Gagern, Gizem Sarikaya, Friedrike Ruppelt, Benjamin Lange, Christina Meigel-Schleiff, Dieter Naber, Jürgen Gallinat, Michael Schulte-Markwort, Georg Romer, Helmut Krüger, Ute Handwerk, Wiebke Rothländer, Hans-Peter Unger, Sabine Ott, Sven Sippel, Frank Jacobs, Lukas Kirsch, Sylvia Klein, Annette Lichy, Pia Peter, Jochen Röschmann, Birte Schmidt, Meike Gresch, Hans-Helmut König, Anne Daubmann, Karl Wegscheider, Thomas Bock, Anne Karow
Überblick Einordnung Teilprojekt 6 Rationalen und Ziele der Studie Methodik Ergebnisse Soziodemographie, Diagnostik Zielkriterien Leistungen und Kosten Limitationen Diskussion Verstetigung
Einordnung Teilprojekt 6 Gesundheitsnetz Psychose Nutzung: TP 1/2: Maßnahmen zur Verbesserung von Aufklärung, Bildung, Stigmatisierung TP 11: Studienmethodik, Statistik, Gesundheitsökonomie
Rationalen Severe Mental Illness (SMI; 2-4% der Bevölkerung) ist v.a. durch eine dauerhafte Beeinträchtigung des Funktionsniveaus definiert 1,2 60% aller SMI = Psychosen (90% Schizophrenie, 60% schizophrener Formenkreis, 40% Bipolare Störung) 2 Über 70% der unbehandelten jugendlichen und jungen Erwachsenen Ersterkrankten mit Psychosen erfüllen die SMI-Kriterien 2 Ursachen für SMI: Unzureichende Früherkennung lange Dauer der unbehandelten Psychose schlechte Prognose 3-5 Unzureichende evidenzbasierte Behandlung schlechte Prognose 6-8 1. National Survey on Drug Use and Health 2012. 2. Delespaul et al. Tijdschr Psychiatr. 2013; 55(6):427-38. 3. Marshall et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 975-83 4. Boonstra et al. Schizophr Res 2012; 142: 12-9. 5. Penttilä et al. Br J Psychiatry 2014; 205: 88-94. 6. Lambert et al. Bundesgesundheitsblatt 2015, published online 7. Menear and Briand. Can J Psychiatry 2014; 59: 178-186. 8. Briand and Menear. Can J Psychiatry 2014; 59: 187-195.
Auswirkungen lange DUP 100 80 60 40 77 Symptomatische Remission bei 18 Monaten (N=663) 62 43 39 100 80 60 40 67 Funktionsniveau bei 18 Monaten (GAF-Wert, N=663) 62 56 51 20 20 0 0 0-30 31-90 91-365 >365 0-30 31-90 91-365 >365 Steigende DUP (in Tagen) Steigende DUP (in Tagen) Schimmelmann & Lambert et al. J Psychiatr Res 2008; 11: 13-23.
Evidenzbasierte Behandlung SMI Alters- und fachübergreifender Behandlungsservice mit Qualitätssicherung Struktur Netzwerkbildung mit sektorenübergreifender Behandlungskontinuität. Inhalt Individualisierte, diagnosespezifische und kontinuierliche Behandlung Teambasiertes Modell intensiver, aufsuchender und langfristiger Behandlung (ACT, RACT, FACT, TACT, CRHT) Früherkennungs-Service Peer-to-Peer Begleitung Maßnahmen zur Verbesserung von Aufklärung, Wissen, Stigmatisierung, erleichterter Zugang zur Behandlung Fachübergreifende (mobile) Früherkennung Sicherung von Behandlungs- und Medikations-Adhärenz 24h/365 Tage Krisenintervention Diagnose- und problemspezifische Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie Prävention, Screening und Behandlung somatischer Erkrankungen Unterstützte Ausbildung, Arbeit, Wohnen 1. Menear and Briand. Can J Psychiatry 2014; 59: 178-186. 2. Briand and Menear. Can J Psychiatry 2014; 59: 187-195.
Ziele der Studie 1,2 (1) Implementierung einer kombinierten Intervention für Jugendliche und junge Erwachsene mit Psychosen bestehend aus: Maßnahmen zur Verbesserung der Früherkennung Bereitstellung einer evidenzbasierten alters- und fachübergreifenden Integrierten Versorgung (2) Untersuchung der Intervention bezüglich Effektivität und Effizienz versus Standardbehandlung 1. Lambert et al. Psych Prax 2015; Sonderheft 2. Lambert et al. Trials, submitted.
Methodik 1-Jahres-Follow-up Studie Früherkennung und Integrierte Versorgung (= Interventionsbedingung, IB) vs. Standardbehandlung (= Kontrollbedingung, KB). Einschlusskriterien: Jugendliche und junge Erwachsene im Alter von 12-29 Jahren Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis, Bipolar I Störung, schwere Depression mit psychotischen Symptomen Psychose in früher Erkrankungsphase ( 2 Jahre; engl. Early Psychosis ) 1. Lambert et al. Psych Prax 2015; Sonderheft 2. Lambert et al. Trials, submitted.
Interventionsbedingung 1-4 Netzwerkbildung von alters- und fachübergreifenden Leistungserbringern mit Früherkennung und Integrierter Versorgung Früherkennung 1) Maßnahmen zur Verbesserung von Aufklärung, Wissen und Stigmatisierung 2) Früherkennungsnetzwerk mit Verbesserung des Pathway-to-Care 3) Mobiles Früherkennungsteam (fachübergreifend) Ziel: Verkürzung der Dauer der unbehandelten Psychose Ziel: Verbesserung der Gesamtprognose Integrierte Versorgung 1) Integrierte Versorgung inklusive eines alters- und fachübergreifenden Therapeutisches Assertive Community Treatment (TACT) Team Ziel: Verbesserung der Behandlungsqualität 1. Lambert et al. J Clin Psychiatry 2010; 71: 1313-23. 2. Karow et al. J Clin Psychiatry 2012; 73: 402-408. 3. Schöttle et al. J Clin Psychiatry 2014; 75: 1371-9. 4. Lambert et al. Bundesgesundheitsblatt, published online.
Traditionelles vs. Therapeutisches ACT Struktur Traditionelles ACT 1,2 Therapeutisches ACT 3 Indikation Schwere psychische Erkrankung Schwere psychotische Erkrankung ACT Mitarbeiter Behandler-Patienten- Ratio Abhängig von Modell (zumeist KS, SP) 1 : 10/15 1 : 15/20 Psychose-Experten (zumeist Psychiater, Psychologen) Krisenintervention 24h/Tag / 365 Tage/Jahr 24h/Tag / 365 Tage/Jahr No-drop-out policy Ja Ja Psychotherapie Netzwerkeinbettung Abhängig von Modell (zumeist nein) Abhängig von Modell (zumeist nein) Behandlungskontinuität Abhängig von Modell Ja Hauptaufgabe Behandlungsdauer Abhängig von Modell Open end Netzwerk von spezialisierten Psychose Institutionen 1. Stein LI, Test MA. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 392-7. 2. Marshall M, Lockwood A. Cochrane Database Syst Rev 1998;2:CD001089. 3. Lambert et al. J Clin Psychiatry 2010; 71: 1313-23.
Studienablauf Interventionsbedingung (Früherkennung und Integrierte Versorgung) T0 (0) T1 (12) T2 (26) T3 (52) Aufnahme und Follow-up Untersuchungen (in Wochen) T0 (0) T2 (26) T3 (52) Kontrollbedingung (historische Kontrollgruppe, 2005-2008) 1. Lambert et al. Psych Prax 2015; Sonderheft 2. Lambert et al. Trials, submitted.
Primäres Zielkriterium Rate von Patienten in 6-monatiger psychofunktionaler Remission zum Studienendpunkt Symptomatische Remission Kriterium von Andreasen et al. 1 Messung mit Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS 2 ) Erfüllt wenn 6 Monate in 8 Symptomen ein Wert von 3 Punkten (nicht größer als mild ) erreicht wurde. Funktionale Remission Kriterium von Albert et al. 3 Messung mit Global Assessment of Functioning Scale (GAF 4 ) Erfüllt wenn 6 Monate ein Wert von 60 Punkten erreicht wurde (= mäßig eingeschränktes Funktionsniveau). 1. Andreasen et al. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-9. 2. Kay et al. Schizophr Bull 1987; 13: 261-276. 3. Albert et al. Schizophr Res 2011; 125: 257-66 4. APA. Diagnostic & statistical manual of mental disorders; 2000.
Soziodemographie Demographische Daten IB (n=120) KB (n=105) pwert Alter, Jahre, mean (SD) 20.9 (4.2) 21.6 (3.8) NS Minderjährig, n (%) 26 (21.7) 18 (17.1) NS Geschlecht, männlich, n (%) 63 (52.5) 70 (66.7).03 Partnerschaft, n (%) 24 (20.0) 18 (17.1) NS Jahre in Schule, n (%) 10.8 (2.0) 10.8 (1.8) NS
Diagnostik psychotische Störung Diagnostische Verteilung IB (n=120) KB (n=105) pwert Psychotische Störung, n (%) NS Schizophrenie 77 (64.2) 72 (68.6) Bipolar I Störung 16 (13.3) 11 (10.5) Schizophreniforme Störung 13 (10.8) 17 (16.2) Schizoaffektive Störung 7 (5.8) 4 (3.8) Unipolare psychotische Depression 5 (4.2) 0 (0) Wahnhafte Störung 2 (1.7) 1 (1.0)
Diagnostik Komorbidität Diagnostik komorbide Störungen IB (n=120) KB (n=105) pwert Komorbide psychische Störung, n (%) 100 (83.3) Anzahl, mean (SD) 2.9 (2.0) Komorbide Suchtstörung, n (%) 74 (61.7) 70 (66.7) NS Anteil Abhängigkeit 72 (84.7) Andere komorbide Störungen, n (%) 79 (65.8) Komorbide somatische Störungen, n (%) 37 (30.8)
Soziale Unterstützungsdiagnosen (Z) Durchschnittlich 4.3 Mindestens eine Z-Diagnose Z59 Wohnen und Finanzen Z56 Berufsleben Z63 Familie Z60 Sozialkontakte Z61 Kindheitserlebnisse Z72.8 Lebensführung Z73 Lebensbewältigung Z65 Andere psychosoziale Umstände Z62 Erziehung 10,2 54,2 52,7 50,4 94,3 91 88 87,6 80,1 75,2 0 20 40 60 80 100
Primäres Zielkriterium - Rate 100 80 60 Exakter Test nach Fischer: p<.001 48,89 6-Monatsrate psychofunktionaler Remission (in %) 40 20 15,15 0 IB (n=120) KB (n=105)
Primäres Zielkriterium - Regression Faktoren Regressionskoeffizient Wald Sig. Exp(B) 95% Konfidenzintervall Unterer Wert Oberer Wert Nicht-affektive, affektive Psychose Remission bei Aufnahme (ja, nein) -.237.310.578.789.343 1.815 -.486.292.589.615.106 3.577 IB, KB 1.912 24.03.000 6.766 3.150 14.53 Höheres Alter 0.89 4.319.038 1.09 1.005 1.1.89 DUP.003 1.863.172 1.003.999 1.008
Dauer der unbehandelten Psychose Kontrollbedingung: keine signifikante Abnahme über Zeit 120 100 80 60 40 20 0 48,4 84,1 66,3 103,4 Wochen 2005 2006 2007 2008 Interventionsbedingung: signifikante Abnahme über Zeit 120 100 80 60 40 20 0 * = log DUP 75,6 36,5 16,7 Wochen 16,9 2011 2012 2013 2014
Verlauf Lebensqualität über 1 Jahr 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Endpunkt 66 Punkte = gute Lebensqualität T0 (Aufnahme) 7,1 T1 (3 Monate) 7,4 T2 (6 Monate) 10,8 Veränderung Q-LES-Q-18 Wert von T0 zu T3: p<.001 T3 (12 Monate)
Verlauf Behandlungszufriedenheit 1 Jahr 3 2 1 0 Endpunkt 3.4 Punkte = gute bis sehr Behandlungszufriedenheit T0 (Aufnahme) 1,4 T1 (3 Monate) 1,1 T2 (6 Monate) 1,3 Veränderung CSQ-8 Wert von T0 zu T3: p<.001 T3 (12 Monate)
Interventionen pro Patient pro Jahr 250 200 184,4 Durchschnittliche ambulante Behandlungskontakte 150 100 50 15,6 1 0 Interventionsbedingung Regelversorgung 1 Lambert et al. ACCESS I Studie. J Clin Psychiatry; 2010; 71: 1313-1323.
Art der Interventionen 160 120 80 Art der ambulanten Intervention in der IB 87 40 35 13 17 32 10 0 Organisation Diagnostik Pharmakotherapie Psychotherapie - Einzel / Familie Psychotherapie - Gruppe Notfall
Kosten (pro Patient pro Jahr) 20.000 IB < KB (-1994,49, p=.55) 16.000 12.000 8.000 12.900,70 1.359,86 4.719,29 IB < KB (p<.001) IB < KB (p<.001) 14.895,19 3.131,71 1.336,03 1 4.000 6.821,64 IB < KB (p.=27) 10.427,45 0 IB KB Stationäre Behandlung Ambulante Behandlung Medikation 1 Lambert et al. ACCESS I Studie. J Clin Psychiatry; 2010; 71: 1313-1323.
Limitationen (1) Kein randomisiert-kontrolliertes Studiendesign, aber bei schweren psychischen Erkrankungen auch schwierig bis nicht indiziert (25% der am schwersten Erkrankten werden damit nicht eingeschlosssen) (2) Kontrollgruppe historisch, aber bezüglich Behandlung keine Änderungen des Versorgungssystem, bezüglich Kosten wurde alle Kosten auf heutige Kosten adaptiert
Diskussion Weltweit erste Studie, die eine evidenzbasierte Behandlung für schwere psychotische Störungen implementiert und erprobt Ergebnisse bezüglich Effektivität entsprechen denen in den ACCESS I und II Studien zum Hamburger Modell Interventionshäufigkeit im Vergleich zum Hamburger Modell noch häufiger (3.5 vs. 2.3 pro Woche), Psychotherapie: 73% Kosten im 1. Jahr entsprechen denen der ACCESS I Studie. In dieser Studie aber signifikant niedrigere Medikationskosten Weiterer Verlauf (Rückgang) der Kosten wird mit großer Wahrscheinlichkeit dem des Hamburger Modells entsprechen
Verstetigung (1) 2012 Erweiterung des Integrierten Versorgungsvertrages des UKE auf die Indikation jugendliche und ersterkrankte Patienten im Altersspektrum 12-29 Jahre (2) 2012 Implementierung des Versorgungsmodells in der Asklepios Klinikum Harburg (3) 2013 Erweiterung des Integrierten Versorgungsvertrages des UKE auf die Indikation schwere emotional-instabile Persönlichkeitsstörung mit der DAK Gesundheit (4) 2014 Eröffnung des ersten deutschen Early Intervention Service als alters-, fach- und diagnoseübergreifender Früherkennungsservice
Danksagung Institutionen Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Asklepios Klinikum Harburg Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbüttel Schulpsychologischer Dienst Jugendhilfe Niedergelassene PsychiaterInnen HOPES DAK Gesundheit AOK Rheinland/Hamburg IKK classic HEK Heye GmbH Avonis Neue Medien GmbH blm Filmproduktion Irre menschlich Hamburg e.v. Personen Daniel Schöttle, Mary Sengutta, Daniel Lüdecke, Antonia-Luise Nawara, Britta Galling, Anne-Lena Falk, Linus Wittmann, Liz Rietschel, Charlotte Gagern, Gizem Sarikaya, Friedrike Ruppelt, Benjamin Lange, Christina Meigel-Schleiff, Dieter Naber, Jürgen Gallinat, Michael Schulte- Markwort, Georg Romer, Helmut Krüger, Ute Handwerk, Wiebke Rothländer, Hans- Helmut König, Anne Daubmann, Karl Wegscheider, Benno Schimmelmann, Thomas Bock, Anne Karow plus ca. 70 Personen des Arbeitsbereich Psychosen und der kooperierenden Institutionen aus KJP und Netzwerk
Ankündigung Fourth European Congress on Integrated Care and Assertive Outreach Hamburg, September 2017
Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit!