Neonatales Management bei Gestationsdiabetes der Mutter Jens Siegel Abteilung für Neonatologie
Allgemein Eine diabetische Stoffwechsellage in der Schwangerschaft ist schlecht für das werdende Kind
Mütterliche und fetale Glukosekonzentration 5,5 Fetus (mmol/l) 4,5 3,5 2,5 2,5 3,5 4,5 5,5 Mutter (mmol/l) aus: Polin and Fox. Fetal and Neonatal Physiology
Gestationsdiabetes Wer ist krank? Wen behandeln wir?
Fallbericht - Schwangerschaft Schwangerschaftsanamnese Gesunde I. Gravida 6. und 7. Schwangerschaftsmonat wiederholte Glukosurie, 2-malig normale Blutzucker bestimmt => Empfehlung Diät zu halten 34.SSW: Sonografisch V.a. hypoplastisches Linksherz-Syndrom
Fallbericht - Entbindung 38+2 SSW Zunehmend nachlassende Kindsbewegungen => Frauenarztbesuch Einweisung ins Krankenhaus Notsectio bei Dauerbradykardie des Kindes (<60 Schläge/min) Pädiatrische Erstversorgung Apgar 1/1/1 NapH 6,78 BE -24,7 mmol/l Reanimation 20 min Dauer
Fallbericht - Kind Geburtsgewicht 4590g (> P 90) generalisierte Ödeme Pleuraerguß rechts Echocardiographie rechter Vorhof und Ventrikel Myocardhypertrophie rechts + Septum Hirnsonographie Hirnödem Abdomensonographie mantelförmige echogene Schichten (=Fettgewebe) um die parenchymatösen Organe Hepatomegalie + maximal gestaute Lebervenen
Fallbericht - Verlauf Maximale Intensivtherapie Glukosebedarf bis 20 mg/kg/min Extubation nach 12 Tagen Echocardiographie und EKG normalisiert nach 7 Wochen Abdomensonographie Verschwinden des Fettgewebes nach 3 Monaten Entwicklungsneurologie mit 1 Jahr Muskuläre Hypotonie nur geringe Entwicklungsverzögerung
Diabetische Fetopathie Makrosomie (Gewicht, Länge > 90. Perz.) Cushingoides Aussehen Fettgewebe vermehrt Hypertrichosis pinnae Funktionelle Unreife (Vernix, Lanugo) auch bei Reifgeborenen Organomegalie, insb. Hepatomegalie Cardiomegalie (> 60% des Thoraxdurchmessers) Septumhypertrophie
Diabetische Fetopathie Postnatale Komplikationen Hypoglykämie bis 50% Hypokalzämie 15-30% Hypomagnesiämie selten Polyzythämie Hyperbilirubinämie bis 50% Thromboseneigung erhöht (Plättchenaggregation, Hyperviskosität) Transitorische Tachypnoe bis 40% Surfactantmangel-Syndrom bis 5% Geburtsverletzungen, Geburtsasphyxie
Diabetes + Schwangerschaft Pathophysiologie Mutter Plazenta Embryo/Fetus Diabetes Enzym-Retardierung Atemnotsyndrom Fett Insulin Insulin Bindegewebe Makrosomie Muskel In Gravidität: Insulinbedarf B-Zell Hypertrophie Cardiomyopathie Hyperglykämie Glucose Hyperglykämie Malformation Vaskulopathie O 2 Hypoxie Polyzythämie Ketoazidose H+ Azidose Fruchttod
Fetales Pankreas Hormonsynthese im fetalen Pankreas endokrinen Teil der Drüse Insulin im fetalen Urin => Fruchtwasser Insulinrückresorption in der fetalen Niere => Fruchtwasserinsulin fällt ab 5.-8. SSW 13. SSW ab 20.SSW Insulin ist nicht plazentagängig nach Wigglesworth (1998), Textbook of Physiology
Makrosomie (>4000g) mit oder ohne mütterlichen Diabetes nein ja p Alter (Jahren) 26 ± 6 30 ± 5 < 0,01 Sectio 30 % 66 % < 0,001 davon elektiv 53 % 55 % Gestationsalter (Wochen) 40 38 < 0,001 Geburtsgewicht (g) 4245 4352 < 0,001 Hypoglykämien 28,6 % 56,1 % < 0,001 Atemstörung 9,2 % 29,2 % < 0,001 Geburtsverletzung 8,0 % 2,4 % 0,13 S Das et al (2009) Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94: F419
Hypoglykämierisiko Hypotrophe Neugeborene Frühgeborene Hypertrophe Neugeborene Kinder von Mütter mit diabetischer Stoffwechsellage (zb Diabetes mellitus, Gestationsdiabetes)
Blutglucose Reife Neugeborenen stabilisieren ihre Blutglucosewerte Niedrigster Wert mit 2h (physiologisch) Binnen ersten 24h: 36-45mg/dl (2-2,5mmol/l) scheinen ausreichend Ab 2. Lebenstag: unterer Grenzwert 45mg/dl (2,5mmol/l)
Hypoglykämierisiko Kinder mit: Zittrigkeit Irritabilität Lethargie Apnoen Trinkschwäche Hypothermie Schrillem Schreien Cerbrale Krampfanfälle
Blutglucose stabilisieren Anlegen mit 30min verhindert Hypoglykämien Konsequente Stillförderung Regelmäßiges Anlegen 6-8 mal am ersten Lebenstag Am 2. Lebenstag: 8-12 mal Anlegen Rooming in
Fütterungsregime -postnatale Glucoseregulation- Muttermilch Kunstnahrung p n = 43 n = 40 Geburtsgewicht (g) 3220 ± 354 3320 ± 383 0,22 Grenzwertige Hypoglykämie 4 (9%) 11 (46%) 0,001 (35-45 mg/dl = 1,93-2,48 mmol/l) Blutglukosewerte (mg/dl) 27,8 ± 11,3 48,2 ± 10,4 0,002 mmol/l 3,20 ± 0,63 2,68 ± 0,58 Frühes Anlegen schützt vor Hypoglykämien Chertok IR et al (2009) J Hum Nutr Diet 22:166
Schema zur Überwachung der Blutglucose
Hypoglykämie Bei Blutglucosewerten < 30mg/dl (<1,7 mmol/l) oder cerebralen Krampfanfällen Glucose 10% 1,5ml/kg po anschließend: 3ml/kg Formulanahrung po
Glucosegabe und Insulinfreisetzung -Kind- Phelps RL et al, J Clin Endocrinol Metab1978; 46:61-68
Hypoglykämie Bei Blutglucosewerten < 30mg/dl (<1,7 mmol/l) oder cerebralen Krampfanfällen Glucose 10% 1,5ml/kg po anschließend: 3ml/kg Formulanahrung po Kind in Kinderklinik verlegen Bei prägravidem Diabetes mellitus oder Insulinbehandlung in Schwangerschaft: Behandlung in Klinik mit Neonatologie 24h
Postnatales Vorgehen Kind Routinemäßig Keine Calciumbestimmung Keine Magnesiumbestimmung Keine Herzechocardiografie Keine Hämatokritbestimmung
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Neonatales Outcome Morbidität % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hier steht eine Headline, evtl. auch zweizeilig 34 35 36 37 38 39 40 SSW Aufnahme Intensiv Atemstörung Hypoglykämie Infektion Obstet Gynecol 2009 PMID 19622985
Geburtsgewicht und mütterlicher Bodymass-Index Kessel S (2007), Z Geburtsh Neonatol: 185
Studiendesign für Management bei Gestationsdiabetes Bonomo et al (2004) Diabetes Metab 30:237
Geburtgewicht in Abhängigkeit von der Betreuung des Gestationsdiabetes Bonomo et al (2004) Diabetes Metab 30:237
Bonomo et al.diabetes Metab. 2004,30:237 17. Hannoversches Diabetesgespräch 11/2011
Voraussagewert mütterlicher Blutglukosewerte im oralen Glucosetoleranztest für eine neonatale Makrosomie. Renakaran J Clin Endocrinol Metab. 2009, 94:840-5
Glucose concentrations in maternal artery (Ma), umbilical vein (uv) and umbilical artery (ua); glucose veno-arterial umbilical differences (uv-ua) and glucose/oxygen quotient (glu/o2) in normal (h) and GDM (n) pregnancies. Taricco E et al. BJOG 2009;116:1729-35
Perinatale Parameter Mütterlicher Diabetesstatus Diabetes mellitus (DM) Gestationsdiabetes (GD) kein Diabetes (KD) p DM/GM Frühgeburt 24,1% 17,0% 5,3% <0,01 <0,01 <0,01 p DM/ KD p GD/ KD Frühgeburt < 32 SSW patholog. CTG Geburtsgewicht > 95.P Geburtsgewicht > 90.P Geburtsgewicht < 10.P 2,9% 1,8% 1,3% <0,01 <0,01 <0,05 30,2% 23,4% 17,9% <0,05 <0,01 <0,05 21,7% 19,0% 6,1% <0,05 <0,01 <0,01 27,4% 30,2% 11,6% <0,05 <0,01 <0,01 7,7% 5,7% 9,0% <0,05 <0,05 <0,01 perinatale Mortalität 2,0% 1,0% 0,6% <0,01 <0,01 <0,05 Daten von 913 255 Schwangerschaften aus der Perinatalerhebung Niedersachsen 1987-199 17. Hannoversches Diabetesgespräch 11/2011
Prävalenzen zwischen 1987-1991 und 1996-1999 Diabetes Gestationsdiabetes kein Diabetes Geburtsgewicht +6,5% +1,5% +10,9%** > 90.Perzentile Geburtsgewicht +12,3% +4,6% +12,3%** > 95.Perzentile Geburtsgewicht +15,0% +21,6% +18,8%** > 4500g Tod vor Geburt -47,6%* <50,0% ± 0% Signifikanzniveau: * p < 0,05; ** p > 0,01 Günther HH et al. 2006
Basisdaten bei Stratifizierung Gruppe C Gruppe M p Alter (J) 33,5 ± 4,2 33,8 ± 4,6 n.s. BMI (kg/m²) 25,1 ± 4,2 25,1 ± 4,9 n.s. Blutglukose (mg/dl) 91,9 ± 13,4 94,4 ± 16,7 n.s. HbA1c (%) n.s. Bonomo et al (2004) Diabetes Metab 30:237
Mütterlicher Verlauf Gruppe C Gruppe M p Insulinbehandlung 11,7% 30,4% 0,024 Insulinbehandlung bei fetalem Bauchumfang >P75 59,7% 15,4% < 0,01 Gewichtszunahme (kg) 10,9 ± 4,5 11,2 ± 5,0 n.s. Sectiorate 41,0% 30,5% n.s. Bonomo et al.diabetes Metab. 2004,30:237
Kindliches Outcome Gruppe C Gruppe M p Gewicht (g) 3267 ± 449 3359 ± 495 n.s. normgewichtige Kinder 71,8% 86,1% <0,05 P10 > Gewicht < P90 Hypoglykämie 11,5% 7,3% n.s. Verlegungsrate 9,7% 6,9% n.s. Bonomo et al (2004)Diabetes Metab 30:237
fetale Sauerstoffdefizite durch mütterlichen Gestationsdiabetes 37 normale Schwangerschaften = N 38 Gestationsdiabetikerinnen = GD (35% mit Insulin behandelt) elektive Sectio aus anderen Gründen Spinalanästhesie Blutproben aus mütterlicher Radialarterie Umbilicalvene und -arterie Taricco E et al. BJOG 2009;116:1729-35
Fetale Sauerstoffdefizite durch mütterlichen Gestationsdiabetes N GD p Gestationsalter (Wochen) 38,5 ± 0,6 38,2 ± 0,2 n.s. Geburtsgwicht (g) 3274 ± 288,6 3462 ± 455,6 <0,05 Plazentagewicht 462,2 ± 8,6 560 ± 155,9 <0,001 Sauerstoffsättigung (%) 63,2 ± 13,9 53,8 ± 14,6 <0,05 Umbilicalvene Laktat (mmol/l) 1,3 ± 0,5 1,6 ± 0,7 <0,05 Umbilicalvene Glukose (mmol/l) 3,4 ± 0,5 3,9 ± 1,2 <0,05 Hb, ph, pco 2, Base excess ohne signifikante Unterschiede Taricco E et al. BJOG 2009;116:1729-35
Einfluss mütterlicher Nährstoffe auf das fetale Wachstum (Pedersen/Freinkel-Hypothese)