12. Wahlperiode 12. 05. 99 Antrag der Abg. Dr. Eva Stanienda u. a. CDU und Stellungnahme des Sozialministeriums Situation der Krankenhäuser in Baden-Württemberg Antrag Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, wie sich die Situation der Krankenhäuser in Baden-Württemberg darstellt unter folgenden Gesichtspunkten: 1. Fortschreibung der Landeskrankenhausbedarfsplanung a) inwieweit die Forderung nach weiterem Bettenabbau zum jetzigen Zeitpunkt erfüllt ist und wie hoch die Anzahl der vorgehaltenen Betten im Bereich der Maximal-, Grund- und Regelversorgung ist; b) ob man jetzt bereits von einem maximalen Niedrigstand ausgehen kann oder ob weitere Bettenreduzierungen angestrebt werden; c) wenn ja, in welchen Fachgebieten; 2. wie sich der kürzlich gefasste Tarifabschluss von 3,1 % mehr Lohn und Gehalt auf Personalausstattung und -entwicklung in den Krankenhäusern auswirkt, ob sich hier ein Personalstellenabbau vor der vom Gesetzgeber vorgegebenen Budgetierung abzeichnet und wie sich diese Situation auf die Versorgung der Patienten einerseits und die Arbeitsbelastung des Krankenhauspersonals andererseits auswirkt; 3. wie viele Personen derzeit nach der noch gültigen 630-Mark-Regelung in den baden-württembergischen Krankenhäusern beschäftigt sind; a) wie viele Frauen darunter sind, Eingegangen: 12. 05. 99 / Ausgegeben: 27. 07. 99 1
b) wie viele solcher Beschäftigungsverhältnisse aufgrund der Neuregelung der 630-Mark-Jobs wegfallen; c) wie viele Frauen davon betroffen sind; 4. wie sich das Gesetz zur Scheinselbständigkeit auf die Beschäftigungslage im Krankenhaus auswirkt; 5. wie sich der Wegfall des Krankenhausnotopfers in Baden-Württemberg auf die Finanzierung zukünftiger Investitionen und den bestehenden Investitionsstau auswirkt und welche Gegenfinanzierung der Gesetzgeber hier vorsieht; 6. anhand von Zahlen darzulegen, wie sich die von der Bundesregierung geplante monistische Finanzierung auf die Krankenhäuser in Baden-Württtemberg auswirkt. 12. 05. 99 Dr. Eva Standienda, Rau, Ingrid Blank, Wieser, Schuhmacher CDU Stellungnahme*) Mit Schreiben vom 30. Juni 1999 Nr. 56 0141.5/12/4054 nimmt das Sozialministerium zu dem Antrag wie folgt Stellung: Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, wie sich die Situation der Krankenhäuser in Baden-Württemberg darstellt unter folgenden Gesichtspunkten: 1. Fortschreibung der Landeskrankenhausplanung a) inwieweit die Forderung nach weiterem Bettenabbau zum jetzigen Zeitpunkt erfüllt ist und wie hoch die Anzahl der vorgehaltenen Betten im Bereich der Maximal-, Grund- und Regelversorgung ist; Im März 1997 wurden auf der Grundlage der Belegungsdaten bis einschließlich 1995 im Einvernehmen mit dem Landeskrankenhausausschuss (LKHA) neue Richtwerte für die Bewertung der Verweildauer und Bettennutzung bei den einzelnen Krankenhäusern festgelegt. Unter Zugrundelegung dieser Richtwerte ergab sich aufs Landesganze gegenüber dem SOLL im Besonderen Teil des Krankenhausplans III im vollstationären Bereich als relativ kurzfristig anzustrebendes Ziel ein rechnerischer Reduzierungsbedarf von rd. 4.200 Betten. Nach den zwischenzeitlich erfolgten rechtskräftigen Festlegungen zur Reduzierung des künftigen Bestandes im vollstationären Bereich und unter Einbeziehung bereits fest vereinbarter weiterer Anpassungen, die zum Teil noch nicht durch geänderte Feststellungsbescheide oder Versorgungsverträge um- *) Der Überschreitung der Drei-Wochen-Frist wurde zugestimmt. 2
gesetzt sind, wird das Ziel erreicht, in Baden-Württemberg relativ kurzfristig mehr als 4.000 vollstationäre Betten abzubauen. Am 31. Dezember 1998 waren in Baden-Württemberg insgesamt 65.301 planrelevante Krankenhausbetten vorhanden, die sich wie folgt aufteilten: Planrelevante Krankenhausbetten/-plätze am 31. Dezember 1998 Zuordnung zur Leistungsstufe Anzahl Maximalversorgung 12.058 Zentralversorgung 16.116 Regelversorgung 14.888 Grundversorgung 8.008 Fachkrankenhaus 12.178 ohne Zuordnung 100 Baden-Württemberg insgesamt 65.301 b) ob man jetzt bereits von einem maximalen Niedrigstand ausgehen kann oder ob weitere Bettenreduzierungen angestrebt werden; c) wenn ja, in welchen Fachgebieten; Die Dynamik der Veränderungen in der medizinischen Diagnostik und Therapie aber auch das Bemühen, die wirtschaftliche Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen stationär und außerstationär ständig zu verbessern, erfordert einen kontinuierlichen Planungsprozess, um rechtzeitig die Maßnahmen zu ergreifen, die zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit den nach dem neuesten Stand gebotenen stationären Leistungen erforderlich sind. Schon im Verfahren zur Aufstellung des Krankenhausplans III hatte sich gezeigt, daß langfristige Planung im Krankenhausbereich die Gefahr beinhaltet, zu lange an Annahmen oder Strukturen festzuhalten, die durch die Entwicklung des medizinischen Wissens und anderer Parameter eigentlich schon wieder überholt sind. Auch der LKHA hatte sich 1997 der Auffassung angeschlossen, dass der Anpassungsprozess im Krankenhausbereich noch nicht abgeschlossen ist, die Trends für die Zukunft einen weiteren Rückgang des stationären Versorgungsbedarfs erwarten lassen und deshalb zu gegebener Zeit weitere Beratungen über die Entwicklung der Bedarfsdeterminanten unter Einbeziehung aktueller Erkenntnisse erforderlich sind. Vor diesem Hintergrund hat sich das Sozialministerium dafür entschieden, bis auf weiteres von der Entwicklung langfristiger Prognosen abzusehen und stattdessen auf der Basis der im Krankenhausplan festgelegten Grundsätze zeitnah durch Überprüfung der Veränderungen in der tatsächlichen Inanspruchnahme von Krankenhauskapazitäten der Entwicklung Rechnung zu tragen und bei Bedarf kurzfristig Veränderungen vorzunehmen. Im Übrigen dient jeder Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan bzw. jeder Antrag auf Genehmigung des Abschlusses eines Versorgungsvertrags nach 110 SGB V oder jeder Antrag auf Förderung einer größeren Baumaßnahme bei einem Krankenhaus dazu, die örtliche, regionale und gegebenenfalls landesweite Bedarfssituation aktuell zu beleuchten, um Fehlinvestitionen zu vermeiden. Dabei wird sich die Krankenhausplanung des Landes bei der Beurteilung des längerfristigen Bedarfs in Abstimmung mit dem LKHA und gegebenenfalls externen Experten eng am nachgewiesenen Trend orientieren. Die Krankenhausplanung wird insoweit im Wesentlichen auf der Basis der dargestellten bekannten und bewährten Prinzipien weitergeführt und bei Bedarf durch medizinische Fachplanungen ergänzt und ausgestaltet. 3
Deshalb kann derzeit nicht von einem maximalen Niedrigstand ausgegangen werden. Nach Beurteilung des Sozialministeriums ist gegenwärtig zumindest ein Zusatzbedarf an Krankenhausbetten nicht mehr erkennbar, zumal immer mehr Leistungen ambulant erbracht werden können oder durch neue Diagnose- und Behandlungsmethoden die stationäre Versorgung immer kürzer erfolgen kann. Dies bedeutet, dass in der Regel nur noch mehr oder weniger kleine örtliche Anpassungen im Rahmen der vorhandenen Kapazitäten vorzunehmen sein werden, meist im Zusammenhang mit Veränderungen von Organisationsstrukturen oder personellen Veränderungen. Neue Erkenntnisse in der Medizin, Fortschritte in der medizinischen Technik oder der Behandlungsweise, aber auch bisher nicht erkannte Fehlentwicklungen oder Mängel in der Versorgung können es auch künftig erfordern, neue Versorgungsangebote aufzubauen oder bisherige zu verändern oder zu ergänzen. Der tatsächliche Bedarf und die Möglichkeiten der zu ergreifenden Maßnahmen zur Anpassung der vorgefundenen Versorgungssituation für einen im Einzelfall geltend gemachten Ausbau vorhandener oder den Aufbau neuer Kapazitäten ist in jedem Falle kritisch zu hinterfragen. Basis dafür ist nach wie vor die Entwicklung der Bedarfsdeterminanten, aktualisiert durch die jeweils neuesten Daten aus der Krankenhausstatistik, der Diagnosen- und Herkunftsortestatistik sowie anderer kompetenter Quellen. 2. wie sich der kürzlich gefasste Tarifabschluss von 3,1% mehr Lohn und Gehalt auf Personalausstattung und -entwicklung in den Krankenhäusern auswirkt, ob sich hier ein Personalstellenabbau vor der vom Gesetzgeber vorgegebenen Budgetierung abzeichnet und wie sich diese Situation auf die Versorgung der Patienten einerseits und die Arbeitsbelastung des Krankenhauspersonals andererseits auswirkt; Die Auswirkungen des kürzlich gefassten Tarifabschlusses für die Beschäftigten im öffentlichen Dienst, zu denen größtenteils auch das Personal der Krankenhäuser zu rechnen ist, lassen sich noch nicht abschließend überschauen. Die meisten Krankenhäuser haben erst vor wenigen Wochen mit den Pflegesatzverhandlungen begonnen. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob und in welchem Umfang ein Personalstellenabbau in den Krankenhäusern stattfindet, ist in erster Linie die Höhe des zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen verhandelten Budgets. Dabei ist stets die individuelle Leistungsentwicklung des jeweiligen Krankenhauses von zentraler Bedeutung. Dort, wo Mehrleistungen erbracht werden, die auf Grund eines gedeckelten Erlösbudgets unfinanziert bleiben, kann ein Krankenhaus nur durch Personaleinsparungen ein ausgeglichenes Betriebsergebnis erzielen. Die Koppelung der Steigerungssätze für die Krankenhausbudgets an die Grundlohnsummenentwicklung kann dann zu einer für die Krankenhäuser ungünstigen BAT-Schere führen. Für das Jahr 1999 besteht ein durchsetzbarer Ausgleichsanspruch in Höhe von 50 % des Risikos (Differenz zwischen BAT-Erhöhung und Grundlohnsteigerung). Dieser im GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz enthaltene Grundsatz entspricht der bisherigen Regelung in 6 Abs. 3 BPflV i.d.f. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes. Grundsätzlich wurde das Selbstkostendeckungsprinzip mit der Einführung der neuen Bundespflegesatzverordnung 1995/96 aufgegeben. D.h. die Krankenhäuser haben keinen Rechtsanspruch auf Erstattung ihre Kosten. Die Krankenhausbudgets müssen insgesamt medizinisch leistungsgerecht sein und es einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag (Anmerkung: ohne betriebswirtschaftliche Verluste) zu erfüllen. Die bisherige Ausgleichsregelung war deshalb getroffen worden, da in der Praxis eine Loslösung von der Selbstkostendeckung häufig nicht konsequent umgesetzt werden konnte. 4
Ursächlich hierfür sind pauschale Budgetfortschreibungen, der geringe Anteil leistungsgerechter Vergütungen (Fallpauschalen und Sonderentgelte, etwa 25 %) und das sog. Erlösabzugsverfahren, das eine Wechselwirkung zwischen pauschalen Entgelten und tagesgleichen (selbstkostenorientierten) Pflegesätzen herstellt. Entscheidende Voraussetzung für ein angemessenes Krankenhausbudget ist, dass die Krankenhäuser ihre medizinischen Leistungen adäquat vergütet bekommen. Dies setzt voraus, dass die Leistungsentwicklungen einzelner Krankenhäuser und die Leistungsverschiebungen zwischen den Krankenhäusern entsprechend berücksichtigt werden. Insgesamt muss dem System eine ausreichende Finanzierungsgrundlage bereitgestellt werden. Daher ist ein starrer landesweiter Gesamtbetrag, der aus dem kassenspezifischen Globalbudget hergeleitet wird, abzulehnen. Eine ausreichende Finanzierung nachgewiesener Mehrleistungen ist zu gewährleisten. 3. wie viele Personen derzeit nach der noch gültigen 630-Mark-Regelung in den baden-württembergischen Krankenhäusern beschäftigt sind a) wie viele Frauen darunter sind; b) wie viele solcher Beschäftigungsverhältnisse aufgrund der Neuregelung der 630-Mark-Jobs wegfallen; c) wie viele Frauen davon betroffen sind; Empirische Daten liegen nicht vor. Auch die Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft (BWKG) konnte nichts beisteuern. Tendenziell lässt sich höchstens die Aussage treffen, dass der Frauenanteil bei den geringfügig Beschäftigten rund 80 % oder mehr beträgt. Frauen sind daher von den Auswirkungen der Neuregelung der 630-Mark-Jobs, also einer stärkeren finanziellen Belastung des Einzelnen oder einem Wegfall des Beschäftigungsverhältnissses besonders betroffen. 4. wie sich das Gesetz zur Scheinselbständigkeit auf die Beschäftigungslage im Krankenhaus auswirkt; Auch hier kann auf keine empirische Datengrundlage zurückgegriffen werden. Nach Beurteilung der BWKG sehen sich die Krankenhäuser entweder nicht durch dieses Gesetz betroffen oder es liegen keine Erkenntnisse vor. 5. wie sich der Wegfall des Krankenhausnotopfers in Baden-Württemberg auf die Finanzierung zukünftiger Investitionen und den bestehenden Investitionsstau auswirkt und welche Gegenfinanzierung der Gesetzgeber hier vorsieht; Das so genannte Krankenhausnotopfer war ein zusätzlicher Beitrag an die gesetzlichen Krankenkassen zur Gegenfinanzierung der seit 1997 von den Krankenkassen zu finanzierenden Instandhaltungskosten der Krankenhäuser. Die Instandhaltungskosten sind seit einem Urteil der Bundesverwaltungsgerichts vom Januar 1993 nicht mehr von den Ländern, sondern über Pflegesätze zu finanzieren. Mit dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz wurde der zusätzliche Beitrag der Versicherten aufgehoben. Der Finanzierungszuschlag auf die Krankenhausentgelte für die Instandhaltungskosten der Krankenhäuser in Höhe von pauschal 1,1 % wurde jedoch beibehalten. Die Investitionen der Krankenhäuser und deren Finanzierung werden daher durch Wegfall des Krankenhausnotopfers nicht beeinflusst. 6. anhand von Zahlen darzulegen, wie sich die von der Bundesregierung geplante monistische Finanzierung auf die Krankenhäuser in Baden-Württtemberg auswirkt. 5
Die Bundesregierung hat mit dem Fraktionsentwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV Gesundheitsreform 2000) ein zustimmungspflichtiges Gesetz vorgelegt, das am 30. Juni in erster Lesung im Bundestag beraten wurde. Baden-Württemberg und die anderen B-Länder lehnen den Gesetzesentwurf insgesamt ab, da er in vielen Bereichen schädliche Weichenstellungen für das Gesundheitssystem der Zukunft enthält und die durch die dritte Stufe der Gesundheitsreform herbeigeführte Beitragssatzstabilität in Gefahr bringt. In Bezug auf eine monistische Finanzierung der Krankenhäuser ist Folgendes vorgesehen: Ab dem Jahr 2003 soll die Finanzierung der kurzfristigen Anlagegüter der Krankenhäuser, die bis dahin durch die Pauschalförderung der Länder getragen wird, auf die Krankenkassen übergehen. Als Basis soll die Pauschalförderung des Jahres 1998 dienen. In Baden-Württemberg war dies ein Betrag in Höhe von 277 Mio. DM. Die Länder sollen als Kompensation für die zusätzlichen Ausgaben der Krankenkassen diesen Betrag zunächst nur im Jahre 2003 voll an die einzelnen Krankenkassen ausbezahlen. In den Folgejahren soll der Betrag um jeweils 20 % abgesenkt werden. Ab dem Jahr 2008 soll dann keine Zahlungspflicht des Landes mehr bestehen. Parallel hierzu soll der landesweite Gesamtbetrag, das Landesbudget der Krankenhäuser, im Jahr 2003 einmalig um diese 277 Mio. DM erhöht und in den Folgejahren um jeweils 20 % abgesenkt werden. Im Ergebnis müssen also die Krankenhäuser die Investitionsmittel im Rahmen von gedeckelten Budgets selbst erwirtschaften. Ab dem Jahr 2008 sollen die Finanzierungskosten für die Errichtungsmaßnahmen auf die Krankenkassen übergeleitet werden. Obwohl die Länder insgesamt rund 4,5 Mrd. DM jährlich an Investitionsmitteln zur Verfügung stelllen, sollen nur 2,8 Mrd. DM als Investitionskostenanteil in die neuen Krankenhausentgelte (DRG-Fallpauschalen) eingebunden werden. Diese Summe ergibt sich aus der Finanzierungsübernahme des Sterbegeldes ( 38 SGB V) und des Mutterschaftsgeldes ( 200 c RVO) in Höhe von jeweils rd. 1,4 Mrd. DM durch die Länder. Die Krankenhäuser in Baden-Württemberg würden bei einer so geplanten Einführung der Monistik erhebliche Mitteleinbußen zu verzeichnen haben. Rechnerisch ergibt sich ab dem Jahr 2008 ein jährliches Finanzierungsdefizit über 400 Mio. DM. Die Landesregierung wird daher im Bundesrat mit Nachdruck gegen die Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung votieren. In Vertretung Dr. König Ministerialdirektor 6