Lysebehandlung im individuellen Heilversuch T. Ruck Neurologische Intensivstation und Stroke Unit, Städtisches Klinikum Karlsruhe
Was gibt es jenseits der 3-h-Lyse? T. Ruck Neurologische Intensivstation und Stroke Unit, Städtisches Klinikum Karlsruhe
Problemstellung: Erreichbarkeit der Klinik innerhalb von 3h zahlreiche Ausschlusskriterien Was tun mit nicht ansprechbaren Patienten (Bewußtseinsstörung / Aphasie)? Es gibt keinen Grund zur Eile, das ist nur ein Schlaganfall!
Fakten: (Barber et al 2001 University Calgary) Ausschluß von Lyse Behandlung wegen überschrittenem Zeitfenster: 70% Gründe für Verzögerung: unbekannter Symptombeginn... 25% patientenseitiges Abwarten... 30%
Fakten: (Barber et al 2001 University Calgary) Ausschluß in der Klinik: zu leicht... 15% zu schwer... Besserung... 20 % Begleiterkrankung... 10%
Folgen: 1/3 der Patienten, die initial als zu leicht betroffen oder als schnell gebessert eingeordnet: pflegebedürftig oder Tod! Spontane klinische Besserung (aber persistierender Mediaverschluß): off label - Lyse erwägen!
ECASS III Zeitfenster bis 4,5h: Auswirkungen der Zeit bis Behandlungsbeginn (rtpa-lyse) auf den Endpunkt günstiges Ergebnis
Morbidität t / Mortalität abhängig Verschluss-Typ: ACM M1 - Verschluss Mortalität: t: 30% und Risiko schwerer Behinderung: 38% Mortalität t bei akutem Basilaris - Verschluss: 80-90% Tod oder schlechter Outcome bei Carotis T Verschluss: 80%
Prognose bei persistierendem Gefäß äßverschluss: schlecht! Deshalb schnelle Rekanalisation: : 5 fach weniger Mortalität, t, 6 fach geringeres Risiko einer schweren Behinderung. ACI oder ACM 1 Verschlüsse sse per se mit schlechtem Ansprechen auf iv Lyse Gruppe der iv Lyse-Versager Hier ia Lyse / Thrombektomie off label erwägen! ggf. plus Notstent im proximalen Stromgebiet, bei hämodynamischem Problem.
Was ist ein relevantes Defizit?? Aphasie... Armparese bei Einarmigkeit... Sitz- Steh- Gehunfähigkeit... higkeit... Lyse bei geringem aber funktionell behinderndem Defizit sinnvoll!
Zeitproblem: Allgemein geringe Ischämie Toleranz des Gehirns Beeinträchtigung von 1. Funktionsstoffwechsel, 2. Strukturstoffwechsel.
Time is Brain Ein Schlaganfall wächst Penumbra = Risikogewebe Infarktkern 0 h 1 h 8 h 8-12 h Alarm 112 Prähospitales Management Akut-Therapie
Beipackzettel (1): zeitlich unbekannter Symptombeginn geringfügiges giges neurologisches Defizit rasche Symptombesserung Diabetiker mit Schlaganfall in der Anamnese schwerer Schlaganfall (klinisch oder in Bildgebung) Krampfanfall zu Beginn des Schlaganfalls Blutdruck >185/110 mmhg Blutglukose <50mg/dl oder >400mg/dl Thrombozyten <100.000/µl Schlaganfall in den letzten 3 Monaten Heparin 48h, erhöhte hte Thromboplastinzeit, Marcumar intraspinale oder intracranielle OP letzte 3 Monate
Beipackzettel (2): Schädelhirntrauma in den letzten 3 Monaten intrakranielles Aneurysma anamnestisch bekannte intrazerebrale Blutung manifeste oder kurz zurückliegende schwere Blutung Nachweis einer intrakraniellen Blutung im CCT Symptome einer SAB bakterielle Endokarditis, Perikarditis,, Meningitis Entbindung, Frakturen mit hoher Einblutungsgefahr (7 Tage), nachgewiesene ulzerative Erkrankung im Gastrointestinaltrakt Ösophagusvarizen,, schwerste Lebererkrankungen CHILD C Neoplasie mit erhöhtem htem Blutungsrisiko akute Pankreatitis
Abwägung: ia Lyse / Reperfusion Pro: Kontra: Gefäß äßverschluß mit hoher Morbidität t / Mortalität, t, jung (<65), Mismatch, geringe Gefäß äß- Kollateralen pflegeabhängig, aktive Blutungs- gefahren, insbesondere zerebral, Kreislaufinstabilität, t, Intubations- Narkoserisiko
Beispiel 1: Patient männlich, m 51 Jahre, 100kg Erbrechen, lageabh.. Schwindel, Dysarthrie, Gehunfähigkeit higkeit bereits gestrige Episode, unwohl zu Bett Streckkrämpfe und bds. Mydriasis und PBZ
Exkurs Mydriasis: Pupillenreflex Mittelhirn
Beispiel 1: Bolus 8mg, Bridging 40mg, ITN, Angio
Beispiel 1: Ia Lyse, mechan. Rekanalisation ACP re, Stent prox.. AB (hochgradige Stenose auf 50%)
Beispiel 1: Ia Lyse, mechan. Rekanalisation ACP re, Stent prox.. AB (hochgradige Stenose auf 50%)
Beispiel 1: Ia Lyse, mechan. Rekanalisation ACP re, Stent prox.. AB (hochgradige Stenose auf 50%)
Beispiel 1: Ia Lyse, mechan. Rekanalisation ACP re, Stent prox.. AB (hochgradige Stenose auf 50%)
Beispiel 1: FMAS rechts, leichte Dysarthrie, minimale Dysmetrie in FNV rechts
Beispiel 2: Patient männlich, m 49 Jahre, 85kg Aphasie in Kundengespräch, Verkehrsunfall Polizei fielen Wortfindungsstörungen rungen auf Wernicke betonte Aphasie mit zahlreichen Paraphasien, faziale Schwäche che re Fehlen des eigenen Störungsbewu rungsbewußtseins Zeitfenster > 2h
Beispiel 2: iv Lyse mit 72mg rtpa
Beispiel 2: Pat. am nächsten n Tag nahezu beschwerdefrei, leichte faziale Schwäche che rechts.
Beispiel 3: Patient männlich, m 83 Jahre, 70kg Marcumar wegen Vorhofflimmern rechtshirniges komplettes Mediasyndrom mit Blickparese,, Hemiplegie, Neglect, Dysarhrie und Rückbildung R in ZNA hämodynamische Fluktuationen mit Verschlechterungen bei Normotonie auf Normalstation erneuter Onset ca 2h
Beispiel 3: Quick 30, INR 2 M2 Verschluß re
Beispiel 3: 20mg rtpa iv 7 mg als Bolus,, 13 mg über 1h im individuellen Heilversuch und in Absprache mit Pat. und Angehörigen. Zitat: mit diesem Leben will ich mich nicht abfinden!!
Beispiel 3: Latente Hemiparese links, Dysphagie, Dysarthrie
Fall 4 Mittwoch 13.10.2010 ca. 7:05: Ein 35jähriger IT-Spezialist aus Mecklenburg steht im Hotel auf, geht ins Bad, fühlt sich ohne ersichtlichen Grund schlecht und informiert die Rezeption. Rettungsassistenten und Notarzt bringen einen sich im Verlauf der Fahrt verschlechternden Patient auf die nächstgelegene Stroke Unit. Bei Ankunft um 8:05 sagt er auf jede Frage Ja und ist rechts hemiplegisch.
13.10. 8:36 13.10. 8:36 FLAIR
13.10. 8:36 ACI-Verschluss Keine klinischen Informationen zu Vorerkrankungen!
13.10. 8:55 Indikation zur i.a.-lyse Dann Bridging Dann Diagnose einer Dissektion
Bridging mit 36 mg i.v. 3 Stents später Nach insg. 120 mg Alteplase 13.10. 11:??
18.10. 8:27
18.10. 8:36 18.10. 8:36 Patient hat sich von Tag zu Tag klinisch gebessert, ist gehfähig, Kann normal kommunizieren und wartet auf die AHB 13.10. abends
Lyse-Statistik
take home message: je jünger j der Patient, je schwerer betroffen, je höher h her Mortalitätsrisiko tsrisiko des Gefäß äßverschlusses, desto aggressivere Lysestrategien gerechtfertigt nicht nur iv. (für ia Lyse / Thrombektomie Altersgrenze <65J) (für iv Lyse keine sichere Altersgrenze - letzte Chance; aber vorheriger mrs < 4),
take home message: Wer besser wurde, hat große e Chancen wieder schlechter zu werden, insbesonder bei Gefäß äßverschluß. Aphasie ist relevant. Mydriasis kann nur lokales Mittelhirnproblem anzeigen. Also... Lysestrategien erwägen!