DIE STRICKLEITERPUNKTION IST DIE BESTE SHUNTPUNKTIONSMETHODE Doch sie wird häufig nicht angewandt

HANNES FEIL, HELGA FICHTINGER, ERNI HOFMANN, RICHARD KALTENHAUSER, CINDY KINATEDER, ANDREA KLEIN, ELKE LITTEK, MIRKO MALJKOVIC, MIKE MATHEIS, DORIS PFALLER, KATHRIN SCHAFFELHOFER, CHRISTINE SCHUSTER, MARGIT SOLLACHER, DORIS WÖRNER DIE STRICKLEITERPUNKTION IST DIE BESTE SHUNTPUNKTIONSMETHODE Doch sie wird häufig nicht angewandt Ist die Lage eines Shunts ungünstig, sind die Aussichten auf eine durchgeführte Strickleiterpunktion und somit auf ein langfristiges Überleben des Shunts schlecht. Dies ergab eine Erhebung in 1 süddeutschen Dialysezentren. Der überwiegende Anteil aller befragten Pflegekräfte nimmt den schnelleren und vielleicht leichteren Weg beim Punktieren; er sticht dort, wo man den besten Einblick auf die Lebensader des Patienten hat. Meldet sich dieser jedoch einmal zu Wort, das heißt, er übt Kritik an der Art oder dem Ort der Shuntpunktion, dann sind fast zwei Drittel der Punkteure selten davon berührt. Dies bedeutet, dass der Patient, der Klient oder gar Kunde der Dienstleistung Dialyse meist nicht König, sondern eher Leibeigener ist. So wird er natürlich nicht in Ketten gelegt, aber es wird einfach drauflos gestochen. Drei Viertel der behandelnden Pflegekräfte zeigen gegenüber der Shuntpunktion eine relative Gleichgültigkeit. Über Kritik der vermeintlich Malträtierten braucht man sich ja keine Sorgen zu machen. So doch eher darüber, dass widersprüchlicherweise fast alle den Shunt des Patienten lange erhalten wollen. Viele verhalten sich dabei jedoch verkehrt und werden somit ihr Pflegeziel nicht erreichen. Weit mehr als die Hälfte von knapp 5 befragten Patienten kannte den Begriff Strickleiterpunktion und die unterschiedlichen Punktionsarten nicht. Doch fast drei Viertel dieser Patienten würden einen zeitlichen Mehraufwand in Kauf nehmen und damit der Strickleiterpunktion eine Chance geben! EINLEITUNG Für jeden Dialysepatienten mit einem Shunt stellt dieser die Lebensader dar, die es so lange wie möglich zu pflegen und zu erhalten gilt. Um dieses Ziel zu erreichen, kann man verschiedene Punktionstechniken anwenden. Grundsätzlich gibt es drei unterschiedliche Möglichkeiten, einen Gefäßzugang zu punktieren: Die Knopflochpunktion, die Arealpunktion und die Strickleiterpunktion. Unter der Knopflochpunktion versteht man die wiederholte Verwendung des selben Einstichkanals- und Winkels. Diese Methode wird wegen hoher Komplikationsraten nicht mehr angewandt. Bei der Arealpunktion werden jeweils nur zwei kurze Teilstücke der Gesamtstrecke 43

44 genutzt. Die daraus entstehenden Nachteile sind Aneurysmen, Stenosen und folglich veränderte Strömungsbedingungen. Durch die konsequente Anwendung der Strickleiterpunktion wird die gesamte Strekke des Shunts genutzt und dadurch oben genannte Komplikationen vermieden. Die Lebensader des Patienten lässt sich durch diese Methode länger erhalten. Die Erfahrung hat uns gezeigt, dass diese Technik nicht immer konsequent angewandt wird. Was hält uns davon ab, sie nicht anzuwenden? Beschaffenheit der Fistel? Patienten? Informationsmangel? Die vorliegende Forschungsarbeit setzt sich mit eben genannten Fragestellungen eingehend auseinander. Dazu haben wir Patienten und Mitarbeiter mittels Fragebögen bzw. Interviews befragt. Wir hoffen, dass wir mit unserer Projektarbeit einen Beitrag zur Klärung dieser These geleistet haben. 1.1 GESCHICHTE DES GEFÄßZUGANGES 1949 Alvall verbindet im Tierversuch die Arteria carotis und die Vena jugularis mit Glaskanülen (AV Shunt) 196 Kanülierung der Arteria und Vena am Unterarm mit Glas-, Stahl- oder Plastikkathetern 9.3.196 Erster Scribner-Quinton-PTFE (Polytetrafluoräthylen)-Shunt 1965 Cimino- und Brescia entwickeln die interne AV-Fistel 19.2.1965 Erste Cimino-Brescia-AV-Fistel vom Chirurg Appel operiert 1972 PTFE (expanded Polytetrafluoräthylen) - Gefäßprothese (Gore, Implantat) als Ersatz für eine endogene AV-Fistel 1975 Haben 83% der Zentrums- und 88% der Heimdialysepatienten eine Cimino-Brescia-Fistel 1.2 Shuntanlage Die Indikation für eine Shuntanlage erfolgt in der Regel vor der Hämodialysepflichtigkeit des Patienten, mit dem Ziel, dass sich bis Dialysebeginn der Shunt gut ausgebildet hat. 1.2.1 Anforderungen an einen Shunt Das Shuntfluss sollte mindestens 6ml pro Minute betragen.. Eine lange und breite Punktionsstrecke, die sowohl eine Platzierung von zwei Kanülen als auch den ständigen Wechsel der Punktionsstelle ermöglicht. 1.2.2 Anforderung an die Shuntanlage gute Zugänglichkeit für die Punktion geringe Behinderung für den Patienten während der Dialyse geringe funktionelle Einschränkung der jeweiligen Extremitäten geringe Unfallgefährdung und Infektionsgefahr kosmetische Aspekte geringe und kurze Blutungsneigung gute Rekonstruktionsmöglichkeit geringe Gefäßschädigung bei Revision oder Neuanlage geringe operative Belastung für Patient 1.3 Shuntchirurgie Die üblichen Orte zur Shuntanlage sind Unterarm, Oberarm und nur noch selten der Oberschenkel. Bei der Wahl des Shuntarms sollte der nicht-dominante Arm bevorzugt werden. Dadurch bleibt die Mobilität des Patienten weitgehendst erhalten. Nur in Ausnahmefällen erfolgt die Shuntanlage am dominanten Arm. Die Operation kann meistens in Lokalanästhesie oder in Plexusanästhesie erfolgen. Sie muss von einem erfahrenen Gefäßchirurgen durchgeführt werden. Komplikationen nach fehlerhafter Shuntanlage Torsionen oder Abknicken der Vene Anastomosen unter Spannung Hämatome im Operationsgebiet Zur exakten gefäßchirurgischen Nahttechnik ist die Verwendung einer Lupenbrille obligatorisch.

Folgende Gefäße kommen für eine AV-Fistel in Frage Unterarm: A.radialis oder A ulnaris mit der V.cephalica oder V.basilika Oberarm: A.brachialis mit der V.cephalica oder V.basilika Oberschenkel: A.femoralis mit der V.saphena magna Der Gefäßzustand ist für die Shuntfunktion ausschlaggebend. Von Diabetikern ist beispielsweise bekannt, dass ihre Gefäße starrwandig sind und auch nach Anastomosierung langsam dilatieren. Die Folge ist ein unzureichender Shuntfluss. Daher erfolgt eine Shuntanlage bei Diabetikern in der Regel erst ab der Ellenbeuge. Nach der Shunt-OP kommt es in der Vene zu einem erheblichen Blutangebot. Dadurch erweitert sich das Gefäßlumen und die Gefäßwand wird dicker. Man spricht hier auch vom Reifen des Shunt. Anlagemöglichkeiten Arterio-Venöse-Interponate Fistel (Cimino-Fistel) 1.3.1 Die Arterio-Venösen-Interponate Wenn die eigenen, oberflächlich liegenden Venen nicht mehr zur Shuntanlage geeignet sind, kann ein Gefäßersatz als Überbrükkung zwischen einer Arterie und einer proximal liegenden Vene eingesetzt werden. Eine solche Überbrückung wird auch Interponat genannt. Auch bei dem venösen Shuntanteil kann, bei Stenosen, ein solches Interponat eingesetzt werden. Eine schleifenförmig angelegte Gefäßprothese direkt unter der Haut wird auch als Loop bezeichnet. Das Material besteht meist aus aufgeschäumtem Teflon ( E-PTFE oder Gore Tex ). Körpereigene Gefäße sind als Venenersatz nicht geeignet. Der Einsatz eines Interponats bedeutet meist einen größeren operativen Eingriff als die Anlage einer normalen Cimino-Fistel. 1.3.2 Die Cimino Brecia - Fistel Der Cimino Shunt wird den Anforderungen, die heute an einen Shunt gestellt werden, gerecht und ist deshalb die Shuntanlage der ersten Wahl! Die Fistel stellt eine intrakorporale Gefäßverbindung dar. Auch hier gibt es unterschiedliche Ausführungsformen. Die von Cimino und Brescia entwickelte subkutane arterio-venöse Fistel stellt heute die bevorzugte Fistelform dar. Durch die Verlegung des arterio-venösen Kurzschlusses unter die Haut wird ein permanenter Hautdurchtritt vermieden. Die Vene wird freipräpariert und ohne Zwischenschaltung von Fremdmaterial mit der Arterie verbunden (anastomosiert ). Zur Anlage der klassischen Cimino-Brescia- Fistel wird grundsätzlich eine der beiden großen Arterien eines Unterarmes mit einer benachbarten, größeren Subkutanvene anastomosiert. Die Anastomose soll so weit distal wie irgend möglich gelegt werden. Bei schlechten Gefäßverhältnissen soll eine Phlebographie dem Chirurgen Klarheit über die Strategie der Operation bringen. Möglichkeiten und Varianten der Anlage einer Cimino-Brescia-Fistel: 1.3.3 Seit-zu-End-Anastomose Hier wird die Vene endständig an die Arterienseite angesetzt. Der Vorteil liegt hier in der funktionellen Erhaltung der Arterie, auch für die weitere Blutversorgung der Peripherie. Die Gefahr der venösen Stauung der Extremität wird durch die endständige Anastomosierung der Vene minimiert. 1.3.4 End-zu-End-Anastomose Für die End-zu-End-Anastomose besteht kaum noch eine Indikation, da diese den Verlust des distalen arteriellen Schenkels bedeutet. Eine arterielle Durchblutungsstörung der Hand könnte die Folge sein. Weiterhin würde bei einer eventuellen Shuntthrombose auch die Arterie mitthrombosie- 45

Gefäßzugänge, Willi Servos Gefäßzugänge, Willi Servos stalen Venenschenkel, besteht die Gefahr einer venösen Stauung in der unteren Extremität. 1.4 Pflegerische Grundlagen Folgende Maßnahmen sind wichtig für die positive Entwicklung des Shunts, der somit die Durchführung der Strickleiterpunktion erleichtert: 46 Gefäßzugänge, Willi Servos ren und für keine weitere Shuntanlage mehr zur Verfügung stehe. 1.3.5 Seit-zu-Seit-Anastomose Hier werden die Arterie und die Vene seitlich miteinander verbunden. Der Vorteil besteht darin, dass bei einer eventuellen Shuntthrombose die Arterie nicht thrombosiert und für weitere Shuntanlagen zur Verfügung steht. Kommt es jedoch zu einem retrograden Einstrom des Blutes in den di- 1.4.1 Präoperative Maßnahmen Die präoperative Pflege beginnt bereits in der Phase der präterminalen Niereninsuffizienz, wenn der Patient noch über keinen Shunt verfügt. Das Ziel der präoperativen Pflege ist die Gefäßschonung und das Gefäßtraining, welches entscheidenden Einfluss auf die Shuntanlage hat. 1.4.2 Gefäßschonung Die diagnostisch und therapeutisch notwendige Venenpunktion sollte nur am Handrücken durchgeführt werden Keine Verwendung von Verweilkanülen Rechtzeitige Shuntanlage

Zukünftiger Shuntarm muss geschont werden 1.4.3 Gefäßtraining Das Gefäßtraining ist eine wichtige Vorbereitung für die Fistelanlage, indem das venöse Gefäß ausgedehnt und stabilisiert wird. Es erfolgt durch die Durchführung eines gezielten Venentrainings. Es sollte zirka sechs bis zwölf Wochen vor der Shuntanlage begonnen werden. Zunächst wird der Patient über die Notwendigkeit der Maßnahme aufgeklärt und anschließend in der korrekten Durchführung des Venentrainings geschult. Dieses besteht darin, einen in der Hand liegenden Übungsschwamm oder eine elastische Binde pumpend zusammenpressen. Ein gleichzeitiges Anlegen einer Blutdruckmanschette am Oberarm (6 bis 8 mmhg) ist dabei obligatorisch. Das Venentraining sollte zirka zehnmal zehn Minuten pro Tag durchgeführt werden. Der Patient entwickelt durch die Eigenaktivität des Venentrainings zudem Shuntbewusstsein. 1.4.4 Infektionsprophylaxe Bei der Goretex-Loop Shuntanlage ist eine präoperative Antibiotikagabe notwendig, um eine spätere Infektion zu vermeiden. 1.4.5 Postoperative Maßnahmen Die postoperative Shuntpflege beginnt unmittelbar nach der Shuntanlage und endet mit der Erstpunktion des Shunts. Die entscheidenden Aufgaben der postoperativen Pflege sind die Wundversorgung des Shunts, Pflege des Patienten sowie die individuelle Patientenschulung. 1.4.6 Shuntpflege Regelmäßiger Verbandswechsel Entfernung der Fäden: Teilfäden ab zehntem postoperativen Tag, Restfäden ab zwölftem bis 14. postoperativen Tag. Mehrmals täglich Funktionskontrolle (Rauschen) Shuntarm erhöht lagern, zur Verhinderung einer ödematösen Schwellung. Schonung des Shuntarms, keine starke Belastung. Keine beengende Kleidung sowie komprimierende Verbände 1.4.7 Patientenschulung Wiederaufnahme des Shunttrainings unmittelbar nach OP (bei AV-Fistel-Anlage). Achtung: Unterhalb der Blutdruckmanschette muss immer noch eine Shuntpulsation tastbar sein. 1.5 Komplikationen Komplikationen müssen rasch erkannt und therapiert werden. Nur so ist eine lange Shunterhaltung möglich. 1.5.1 Stenosen Stenosen sind Engstellen innerhalb des Gefäßsystems. Sie sind meist natürlich in der Gefäßwand angelegt, fallen jedoch erst nach Dilatierung des Shuntgefäßes auf. Stenosen finden sich häufig hinter post-anastomotischen Aneurysmen. 1.5.2 Shuntinfektion Durch die regelmäßigen Punktionen kann es zur Keimeinschleusung in das umliegende Gewebe kommen und eine Entzündung verursachen. Eine daraus folgende Sepsis kann für den Patienten eine lebensbedrohliche Situation darstellen. 1.5.3 Shuntthrombose Die Ursachen sind meist eine venöse Abflussstörung oder ein zu geringer Shuntblutfluss. Hierbei kommt es zu Thrombenbildung mit Verschluss des venösen Shuntgefäßes. Das Fehlen der Pulsation und des Shuntgeräusches sind Zeichen für einen Shuntverschluss. 47

1.5.4 Shuntaneurysma Ein Shuntaneurysma ist eine Ausbuchtung der Shuntgefäßwand mit einer zwar ausgedünnten, aber erhaltenen Wandstruktur. In den Aneurysmen können sich Thromben bilden, die eine Gefahr für die Shuntfunktion und für den Patienten bedeuten. Sehr häufig tritt ein Aneurysma kurz hinter der Shuntanastomose auf, da dort das arterielle Blut mit einem hohen Druck in die Shuntvene fließt und dadurch eine Ausbuchtung verursacht. 48 1.5.5 Shuntverschluss Man unterscheidet zwischen arteriellen Verschluss und dem Venenverschluss. Mögliche Ursachen können eine Shuntthrombose, Minderdurchblutung des Shunts, Hypotonie, Hyperkoagulabilität, Defekte der Gerinnungsinhibitoren oder Exsikose des Patienten sein. 1.6 Shuntdokumentation Die schriftliche Dokumentation der Punktionstechnik und Problematik soll fester Bestandteil der medizinischen und pflegerischen Behandlung sein. Deshalb ist jeder Einzelne des nephrologischen Teams (Krankenschwester, Krankenpfleger, Arzt) verpflichtet, die jeweilig durchgeführten Maßnahme schriftlich zu fixieren. Das Ziel ist es, dem nächsten Punkteur alle Informationen, die zur Strickleiterpunktion und Pflege des Shunts notwendig sind, übersichtlich und vollständig darzustellen. 1.7 Theoretische Grundlagen der Shuntpunktionstechniken 1.7.1 Arealpunktion Bei dieser Methode wird arteriell als auch venös immer wieder in einem bestimmten Bereich punktiert. Anstatt die gesamte Shuntlänge auszunutzen, wird jeweils nur eine Strecke von ca. 2 3 cm benutzt. Häufig ist diese Technik das Mittel der Wahl, um eine gelungene Punktion zu gewährleisten. Die Trefferquote steigt und dem Patienten bleiben Schmerzen erspart. Manchmal ist aufgrund der anatomischen Shuntverhältnisse nur diese Punktionsart möglich: Große Abschnitte des Gefäßes liegen zu tief im Gewebe. Das Lumen der Shuntvene hat sich strekkenweise minimal ausgebildet. Langfristig sind aber Komplikationen zu erwarten, wenn ausschließlich die gleichen Areale des Shunt benutzt werden: vulnerable, atrophische Haut Dilatation des Gefäßes mit Aneurysmabildung wandständige Thromben mit der Folge eines Shuntverschlusses Begünstigung lokaler Infektionen durch Einbringen alten Wundschorfes in das Gefäßlumen Stenosenbildung hinter dem Aneurysma 1.7.2 Knopflochpunktion Einige wenige Stichkanäle werden immer wieder benutzt. Für den Erfolg dieser Methode ist es entscheidend, dass die Kanüle die Gefäßwand jeweils an der gleichen Stelle durchdringt. Wichtig dabei ist, dass für die nächste Dialyse zumindest zwei Punktionsstellen vollständig abgeheilt sind, d.h. der Wundschorf muss bereits von selbst abgefallen sein. Bestehender Schorf darf auf keinen Fall mit der Punktionskanüle in das Gefäßlumen eingebracht werden, da dieser einen guten Nährboden für Keime bietet. Die routinemäßige Kopflochpunktion sollte aus folgenden Gründen nur selten angewandt werden:

Shuntinfektionsrisiko wird gesenkt (räumlicher und zeitlicher Abstand zwischen den einzelnen Punktionsstellen) kosmetisch vorteilhafte Ausbildung des Shunts Verhinderung einer verfrühten Materialermüdung der Kunststoffprothesen durch gleichmäßig verteilte Belastung Infektionsgefahr durch Wundschorf durch wechselndes Pflegepersonal ist das Treffen des Stichkanals nicht immer gewährleistet; die falsch verstandene Methode der Knopflochpunktion führt ungewollt zur Arealpunktion mit allen nachteiligen Folgen. 1.7.3 Strickleiterpunktion Hierbei wird der Shunt auf seiner ganzen Länge ausgenutzt. Die Punktionskanülen werden von Mal zu Mal um einige Millimeter oberhalb der letzten Einstichstelle gesetzt. Ist der Shunt soweit als möglich auspunktiert, beginnt man wieder von vorne. Daraus ergeben sich folgende Vorteile: gleichmäßige Verteilung des punktionsbedingten Narbengewebes Aneurysmen und Stenosen bilden sich seltener aus 2. FORSCHUNGSDESIGN 2.1 Durchführung der Forschung In der theoretischen Phase des Forschungsprozesses wurde im Klassenkollektiv und mit Hilfe von Frau Spahr das Thema der Projektarbeit erarbeitet. Nachdem dieses feststand, musste entschieden werden, nach welcher Methode wir unser Forschungsprojekt bearbeiten wollen. Wir entschieden uns für die Fragebogenmethode. Die Erarbeitung der Fragebögen wurde an einzelne kleinere Gruppen aufgeteilt. Beim nächsten Treffen der Projektteilnehmer trugen die verschiedenen Teams ihre Ergebnisse zusammen. Diese waren im Bezug auf das Projektthema sehr verschieden, da die unterschiedlichen Erfahrungen der einzelnen Pflegekräfte hier eine tragende Rolle spielten. Die Ausformulierung der einzelnen Fragen gestaltete sich deshalb teilweise recht schwierig, da über das eine oder andere Resultat hitzige Diskussionen geführt wurden. Nachdem die Fragen feststanden, gingen wir daran, das Layout der Fragebögen zu entwerfen. Die endgültigen Skripte wurden vervielfacht und jeder Projektteilnehmer erhielt ausreichend Fragebögen, um eine kompetente Befragung an Personal und Patienten in seinem Zentrum durchführen zu können. Die Fragebögen wurden an alle Pflegekräfte in den Dialysezentren ausgeteilt, mit der Bitte, an dem Projekt mitzuwirken und die Skripte anonym auszufüllen. Die Rückgabe der Personalbögen sollte innerhalb von 14 Tagen in bereitgestellte, nicht einsehbare Behälter erfolgen. Die Patientenfragebögen wurden überwiegend im Interviewstil gehalten, da sehr viele Patienten zwar am Projekt teilnehmen wollten, aber aus diversen gesundheitlichen Gründen nicht dazu in der Lage waren, die Fragebögen selbst auszufüllen. 49

5 Um die Ergebnisse graphisch auszuwerten und darstellen zu können, bekamen wir Unterstützung von einem projektfremden Informatikkaufmann/Systemoperator: Stefan Heinzl erstellte uns ein Programm zur Auswertung und Darstellung der Fragebögen. Beim nächsten Treffen der Gruppe wurden die Ergebnisse zusammengetragen. Die Auswertung erfolgte automatisch durch das Computerprogramm. Die Endresultate der Befragungen und die entstandene Grafik wurden für alle Teilnehmer ausgedruckt. Da die Interpretation der Ergebnisse sehr umfassend und das Projekt bereits in der Fertigstellung war, beschloss die Gruppe, die einzelnen Unterpunkte der Fragebögen an einzelne kleinere Teams aufzuteilen und zu bearbeiten. Die Interpretationsergebnisse wurden gesammelt in die Projektarbeit eingebaut. 2.2 Methodenwahl Die Projektteilnehmer haben sich über die verschiedenen Methoden der Datenerhebung informiert. Schnell wurde beschlossen, dass die Fragebogenmethode für uns die beste Methode ist, das Projektthema zu bearbeiten. Aufgrund genauer Fragestellungen erhofften wir uns gut verwertbare Ergebnisse. Im Laufe des Projekts stellte sich aber heraus, dass die Patientenklientel häufig nicht in der Lage ist, die Fragebögen anonym auszufüllen. Darauf hin kombinierten wir die Fragebogenmethode mit der Interviewmethode. 2.3 Population Aufgrund der vielfältigen Erfahrungen des Dialysepflegepersonals erschienen uns diese als Befragungsobjekt für unser Thema Strickleiterpunktion ideal. Ebenso Dialysepatienten, die schon unzählige Shuntpunktionen über sich ergehen lassen mussten, können aufschlussreiche Antworten über die mangelhafte Anwendung der Strickleiterpunktion geben. 2.4 Rücklaufquote der Fragebögen Personal: 28 Fragebögen wurden ausgeteilt 159 Fragebögen kamen zurück (76%) Patienten: 616 Fragebögen wurden ausgeteilt 494 Fragebögen kamen zurück (8%) Die Rückgabe der Fragebögen war somit sehr erfolgreich. Dies wirkt sich sehr positiv auf die Aussagekraft der Ergebnisse aus. 2.5 Charakteristika der Häuser Die Projektteilnehmer stammen aus unterschiedlich geführten Dialysestationen. Die Hälfte der Gruppe arbeitet in den Zentren des Kuratorium für Heimdialyse und Nierentransplantation e. V. In diesen Zentren sind die Arbeitsbedingungen sehr ähnlich gestaltet. Zwei der Teilnehmer arbeiten auf einer nephrologischen Station, zwei in einer Krankenhausdialyse und ein weiterer Projektteilnehmer ist in einem privaten Dialysezentrum tätig. Unterschiedlich strukturierte Dialysezentren und deren Arbeitsaufwand lassen bei dieser Befragung auf ein interessantes und aufschlussreiches Ergebnis hoffen. 2.6 Schwierigkeiten Die Fragebogenmethode brachte viele unerwartete Probleme mit sich. Zum einen traten Probleme mit Mitarbeitern auf. Sie begegneten der Fragebogenmethode mit strikter Ablehnung oder sogar Intoleranz. Teilweise wurden die Fragebögen nicht mit der erwarteten Ernsthaftigkeit ausgefüllt und das Thema Strickleiterpunktion ins Lächerliche gezogen. Außerdem konnte bei manchen Mitarbeitern beobachtet werden, dass die Fragebögen in Gemeinschaftsarbeit angekreuzt wurden. Aber auch bei den Patienten taten sich unvorhergesehene Probleme auf. Patienten, die keinen Shunt, sondern andere Gefäßzugänge z. B. Demers-Katheter haben, fielen als Befragungskandidaten aus. Einige wollten

gar nicht an der Projektarbeit teilnehmen und lehnten die Befragung ab. Patienten, welche die Fragebögen anonym ankreuzten, gaben an, dass manche Fragen leider unklar gestellt waren und sie keine genaue Antwort oder gar keine Antwort angekreuzt hätten. Ein großes Problem stellte häufig die Multimorbidität der Patienten dar. Aufgrund ihrer diversen Grunderkrankungen, z.b. Sehschwäche durch Diabetes, schlechter Allgemeinzustand, waren sie nicht in der Lage, den Fragebogen selbst auszufüllen. Bei diesen Patienten wurde die Interviewmethode angewandt. Die Gefahr bei dieser Methode lag darin, dass die Patienten möglicherweise von ihrem Interviewer unbeabsichtigt beeinflusst wurden, wenn dieser die Frage verständlich erklärte. Hinzu kam, dass die Interviewmethode sehr zeitaufwendig war, da die Fragen meist recht ausführlich erklärt werden mussten. 3. THESENENTWICKLUNG Im Vergleich der einzelnen Punktionstechniken untereinander schneidet die Strickleiterpunktion hinsichtlich einer verlängerten Shunt- Lebensdauer am besten ab. Diese theoretische Erkenntnis stellt die Grundlage unserer Hypothese dar: Wir denken, die Strickleiterpunktion ist die beste Shuntpunktionsmethode. In der Praxis sieht man jedoch häufig Shuntaneurysmen. Die daraus resultierenden Komplikationen wie Thrombosen, Stenosen und Infektionen beeinträchtigen die Funktionstüchtigkeit des Gefäßzuganges. Shuntrevision, Dilatation, Neuanlage bleiben dem Patienten dann leider nicht erspart. Angesichts dieser Tatsache scheint die Strickleiterpunktion im Alltag nicht die Gängigste zu sein. Aus der Diskrepanz zwischen Theorie und Praxis ergibt sich folgende Forschungsfrage: Welche Einflussfaktoren gibt es von Seiten des Patienten und des Pflegepersonals warum die Strickleiterpunktion a) nicht angewandt wird? b) angewandt wird? 4. DARSTELLUNG DER FORSCHUNGSERGEBNISSE 4.1 Patientenfaktoren Schon das erste Ergebnis der insgesamt 45 Fragen an Mitarbeiter in Dialyse-Zentren ist bemerkenswert. Sind es doch mit weitem Abstand die Pflegekräfte, welche nur dann eine Strickleiter- Punktion durchführen, wenn es sich nicht um eine ungünstige Shuntlage handelt. Das heißt, provokant ausgedrückt, wenn der Gefäß-Chirurg einen Shunt, gerade wie einen amerikanischen Highway, gefertigt hat. So braucht man nämlich lange nicht so viel Zeit, um einen geeigneten Punktionsort zu finden, als wenn CB-Fistel oder Goretex- Loop-Shunt wie Serpentinen im Shuntarm verlaufen. Betrachtet man das Ergebnis dieser ersten Frage außerdem unter dem Aspekt Körperhaltung des Punkteurs und der Shuntarm- Lagerung des Patienten beim Punktieren, könnte man zu folgendem Schluss kommen: Weder verbiegt und verrenkt sich der Mitarbeiter, noch abduziert er dem Pat. gerne den Shuntarm bis zur Schmerzgrenze, um einen noch nicht genützten Punktionsort zu finden. Denn nur so könnte auch die, schwer einsehbare, mediale Seite eines Goretex-Loop voll ausgenutzt und die Strickleiter-Punktion konsequent durchgeführt werden. Letztlich aber nimmt über die Hälfte aller befragten Mitarbeiter den bequemeren Weg beim Punktieren eines Shunts. Die Strickleiterpunktion bleibt somit auf der Strecke. Bezüglich des Faktors ungeduldiger Patient liegen zwei Gruppen, bzw. zwei Ergebnisse eng aneinander: Immerhin die Hälfte aller Mitarbeiter lässt sich hin und wieder vom Patienten beim Punktieren unter (Zeit-) Druck setzten und sogar knapp die Hälfte aller oft! Man könnte daraus schließen, wie schlecht aufgeklärt Dialysepatienten sein müssen, was eine gute und mit Bedacht gewählte Punktion betrifft und was sie wert ist - wären sonst so viele Patienten ungeduldig? Anders betrachtet fehlt es, bis auf acht, fast allen Mitarbeitern an einer nötigen Portion Selbstbewusstsein gegenüber einem 51

Punktionsbeeinflussung durch ungünstige Shuntlage 8 7 6 5 4 3 2 1 57 15 oft immer 1 27 nie selten 52 offensichtlich fordernden und bestimmenden Dialysepatienten. Dieser sieht den Tag der Dialyse wohl eher als einen verlorenen- besonders unter dem Aspekt Zeit betrachtet. Deshalb muss für ihn alles, was mit Dialyse an diesem Tag zu tun hat, wie am Schnürchen laufen. Er setzt sich also selber unter Zeitdruck und gibt diesen an den zuständigen Punkteur ab. Ging es darum, zu erfragen, in welcher Weise Kolleginnen und Kollegen von einem Patienten beeinflusst werden, welcher beide Punktionsstellen auf einmal abdrükken möchte, kam man zu einem ähnlichen Ergebnis: Immerhin fast ein Drittel aller Befragten stechen den Shunt des zu betreuenden Patienten so, dass dieser, nach der Dialyse, bequem beide Punktionsstellen auf einmal abdrücken kann. Sie lassen sich zu diesem Schritt durch den Patienten beeinflussen, gehen auf dessen Wunsch ein. Das hat folgendes zum Hintergrund: Viele Dialyse-Zentren habe zu wenig Personal und zu viele Patienten, also eine hohe Arbeitsbelastung. Daraus folgt, dass das Personal für jede Art der Arbeitsentlastung dankbar ist und somit auch für das Abdrücken. Bis es nämlich dazu kommt, können aufgrund von dialysespezifischen Nebentätigkeiten (Maschinen abbauen/ putzen; Dokumentation; etc.) doch einige Minuten vergehen! Und so nimmt das Abdrücken, wenn ausreichend lang gemacht, doch zehn bis zwanzig Minuten in Anspruch. Diese Zeit wird vom Personal aber gern anders genutzt und so wird doch von 41 aller Mitarbeiter der Shunt so punktiert wie oben beschrieben. Somit geschieht dies unter dem Mantel der Förderung der Selbstständigkeit des Patienten und nur siebzehn der Befragten punktieren einen Shunt unbeeinflusst nach der Strickleiter Methode. Die Fragestellung zu den Einflussfaktoren Wissen und Kooperation des Patienten bezüglich des Punktionsortes wurde, wie sich letztendlich herausstellte, unglücklich gewählt. Es tauchen nämlich zwei Einflussfaktoren in einer Frage auf! Also muss man versuchen, mit zwei verschiedenen Ansätzen zu interpretieren: Der eine wäre, dass fast die Hälfte aller befragten Mitarbeiter sich zum einen bei der Punktion vom Wissen des Patienten (über seinen Shunt) steuern lassen und nur dort punktieren, wo er (der Shunt) am besten einsehbar und es für den Patienten am wenigsten schmerzhaft und am bequemsten zum Abdrücken ist. Zum Punkt Kooperation könnte man das Ergebnis so deuten, dass fast die Hälfte aller Mitarbeiter - mit dem Einverständnis des Patienten - auch Stellen des Shunt punktieren, die noch nie genutzt wurden. Das heißt

z.b. Aufpunktieren von Stenosen oder Punktion im Sinne der Strickleiter-Punktion. Der andere Aspekt wäre, das Ergebnis aus dem Blickwinkel des Patienten betrachtet: Letzterer Punkt - also Kooperation- ist gut vorstellbar, da Patienten schnell mal kooperieren. Das heißt, sie werden überredet oder gar überrumpelt und haben gar keine Zeit zum Überlegen, ob sie gerade diese Stelle des Shunts punktiert haben wollen. Was aber den Informationsstand des Patienten über seinen Shunt betrifft, ist es fraglich, ob 48 aller Mitarbeiter oft, oder gar 15 immer vom Patienten-Wissen bei einer Punktion beeinflusst werden, wenn der Patient so schlecht über seinen Shunt Bescheid weiß (siehe Interpretation d. Pat.- Fragebogen/Frage 1. u. 2. )?! Die in etwa ausgeglichene verteilung gibt keinen Hinweis darauf, dass die Schmerzempfindlichkeit des Patienten Einfluss auf den Punktionsort nimmt. Dies lässt sich vielleicht damit erklären, daß eine adäquate Schmerztherapie wie Emlapflaster, Lokalanästhesie oder Kühlung des Shuntarms vor Punktion nicht immer angewandt wird oder bekannt sind. Eigentlich dürfte der Patient bei fachgerechter Vorbereitung und Punktion keine starken Schmerzen verspüren. Hier lässt sich die Frage stellen, ob den Patienten bewusst ist, dass eine Punktion nicht immer mit Schmerzen gleichzusetzen ist. Fraglich ist, ob eine fachgerechte Kommunikation bzw. Aufklärung zwischen Punkteur und Patient besteht. Leider wurde der Anteil der Patienten nicht erhoben, die Schmerzen bei einer Shuntpunktion verspüren. Auch ist erschreckend festzustellen, dass mit insgesamt 47% nicht auf die Schmerzempfindlichkeit des Patienten eingegangen wird. Haben wir Pflegendende taube Ohren für Wünsche und Befürchtungen der uns Anvertrauten? Das Ergebnis, wie uns konkrete Patientenwünsche beeinflussen oder auch nicht, zeigt ein ambivalentes Bild. Bei 45% der Befragten spielten diese eine große Rolle. Dagegen gehen 52% selten auf deren Anliegen ein. Hier drängt sich die Frage auf, wie muss sich ein Patient fühlen, wenn man seine Wünsche in 52% der Shuntpunktionen selten oder gar nicht beachtet? Gehört der Shunt dem Patienten, oder gehört er dem Punkteur? Verliert der Patient bei der Punktion das Verfügungsrecht auf seinen Körper? Als wichtig zu erachten ist hier die Patientenaufklärung, um ein Verstehen für die Punktionswahl zu wecken. Auch ist der Verzicht auf eine Strickleiterpunktion mit 45%, um den Wünschen des Patienten nachzukommen, nicht der richtige Weg, um einer Auseinandersetzung aus dem Weg zu gehen. Setzt man sich intensiv genug mit den Wünschen und Bedürfnissen der Patienten auseinander, oder geht man nicht darauf ein, weil es bequemer ist, so zu handeln, wie man es selbst für richtig hält? Der Wunsch eines Patienten kann hinsichtlich der fachlichen Punktionsmethode unangebracht sein, dennoch muss der Patient mit seinen Wünschen und Bedürfnissen ernst genommen werden. Darüber hinwegzugehen wäre eine Verfehlung der patientenorientierten Pflege. Als weiterer Punkt scheint auch die Kritik durch den Patienten bei der Punktionswahl keine große Rolle zu spielenden. Bei 7% spielt die Kritik nie, bei 64% selten eine Rolle. Nur etwa 29% sind für Kritik zugänglich. Hier stellt sich die Machtstellung, die das behandelnde Team gegenüber dem Patienten hat, deutlich dar. Steht der Patient oder die Behandelnden im Mittelpunkt? Sind wir immun gegen Kritik unserer Patienten, oder fühlen wir uns in unserem Tun so im Recht, dass Kritik keine Rolle spielt? Der Patient wird hier nicht als gleichberechtigter Partner gesehen, sondern als Bittsteller, der froh sein sollte, dass ihm geholfen wird. 4.2 Mitarbeiterfaktoren Bei 8% der Befragten ist die Shuntpunktion ein so zentraler Punkt, dass sie sich nur dann gut fühlen, wenn die Punktion auf Anhieb gelungen ist.. Sechsundvierzig geben an, dass eine geglückte Punktion oft Einfluss auf ihr Gefühlsleben hat. Spielt die gelungene Shuntpunktion bei 54% der Befragten eine so zentrale Rolle, ist ein sicherer Punktionsort schneller gewählt als einer, der als nicht so erfolgversprechend gilt. Dies geht zu Lasten einer Stickleiterpunktion, wenn man bei einem schwierigen Shuntverlauf diese Punktionsmethode anwenden will. Auch der beste Punkteur ist nicht gegen eine Fehlpunktion gefeit. 53

Punktionsbeeinflussung durch Kritik des Patienten. 8 6 4 2 27 2 oft immer 7 62 nie selten Mangelndes Fachwissen hindert mich nicht daran, jeden Shunt zu punktieren. 8 7 6 5 4 3 2 1 9 11 oft immer 41 39 nie selten 54 Jedoch hat im Dialysealltag eine gekonnte Punktion immer noch einen höheren Stellenwert als die soziale Kompetenz im Umgang mit dem Patienten. Zudem sagen weit mehr als die Hälfte, dass es wichtig ist mit nötigem Fachwissen zu punktieren. Denn auch Hintergrundwissen über die morphologische Entwicklung des Shunts setzt eine lange Lebensdauer voraus. Trotzdem gibt es immer noch einige, die wahllos jeden Shunt stechen. Offensichtlich fehlt diesen das Bewusstsein, dass der Shunt nicht umsonst als Lebensader des Patienten bezeichnet wird und auch so behandelt werden muss. Es wäre dasselbe, wenn ein Mechaniker die Autobremsen repariert - jedoch nicht weiß, welchem Zweck sie dienen. Das heißt, nur mit dem nötigen Wissen über Punktionstechniken und Shuntbeschaffenheit kann im Shunt-Alltag vielen Problemen aus dem Weg gegangen werden. Interessant ist auch, dass sich gut zwei Drittel durch eine Fehlpunktion nicht verunsichern lassen würden und es kein Grund ist, darum die Arealpunktion vorzuziehen. Sie versuchen es vielleicht als Lernprozess anzusehen und nehmen beim nächsten mal den Shuntverlauf noch genauer unter die Lupe. Doch leider denken nicht alle so. Ein Drittel der Befragten nehmen die Chance daraus zu lernen nicht wahr, wählen daher den bequemeren Weg und entscheiden sich gegen die Strickleiterpunktion. Denn eine Fehlpunktion zieht ja oft Probleme wie z.b. den Zeitfaktor, den nörgelnden Patienten

und vielleicht auch Minderwertigkeitskomplexe seitens des Punkteurs nach sich. Für kurze Zeit gibt es dann, nach gelungener Arealpunktion, wohl ein Erfolgserlebnis. Doch auf Dauer gesehen ist der Shunt bald zerstochen. Da dies jedoch ein schleichender Prozess ist, wird sich am Ende keiner schuldig fühlen. Es ist ein Zeichen von konsequenter Kompetenz, nach vorangegangener Fehlpunktion wieder die Strickleitermethode anzuwenden. Sehr viele sagen auch, dass es ihr Pflegeziel ist, den Shunt so lange als möglich zu erhalten. Doch von diesem Ideal bleibt nicht viel übrig, wenn man den Faktor Angst vor einer Fehlpunktion betrachtet, der genau das Gegenteil bewirkt. Der Leitsatz rückt schnell in den Hintergrund und übrig bleibt nur der oft schwer erfüllbare Wunsch diesem nachzukommen. Zudem haben erstaunlicherweise 7% angegeben, sich bei einer Fehlpunktion vor der Reaktion der Kollegen zu fürchten. Ein Team kann jedoch nur dann funktionieren, wenn man den Kollegen nicht an seinen Fehlpunktionen misst, sondern an der Bereitschaft, den Shunt durch die Strickleiterpunktion so lange als möglich zu erhalten. Doch erfreulicherweise gab die Mehrzahl der Befragten an, dass sie sich keine Gedanken machen müssten, es könnte nach einer Fehlpunktion schlecht über sich gesprochen werden. Aber welches Interesse zeigen diese, also die Kollegen, an meiner Shuntpunktionsmethode? Erstaunlicherweise geben über die Hälfte der Befragten an, dass ihre Kollegen selten oder nie daran interessiert sind, wie man selbst oder wie andere punktieren. Liegt dies vielleicht daran, dass man mit zunehmender Sicherheit und Überzeugtheit im Handeln schnell das Interesse verliert, und kaum noch hinterfragt? Routine macht sich breit. Routine beschreibt eine bloße Fertigkeit ohne persönlichen Einsatz. Grundsätzliches Wissen ist vorhanden, aber spezielles Wissen geht verloren oder wird nicht angeeignet. Frei nach dem Motto: Kann man einmal schwimmen, verlernt man es auch nicht mehr! Schließlich gibt es aber verschiedene Arten, zum Beispiel Rücken- oder Brustschwimmen. Das Ziel wird man erreichen, aber wie und mit welcher Anstrengung, das ist hier die Frage. Ein anderer Blickwinkel ist die Zeit, die man sich nehmen muss, um dem Kollegen auf die Finger zu schauen. In den meisten Zentren werden die Patienten morgens und mittags zu festen Zeiten und kurz aufeinanderfolgend punktiert; da ist man froh, mit der eigenen Arbeit um die Runden zu kommen. Wer stellt sich da neben seinen Kollegen und sieht ihm bei der Arbeit zu? Speziell beim Punktieren ist es vielleicht dem einen oder anderen auch gar nicht recht, beobachtet zu werden. Es könnte schnell der Eindruck erweckt werden, man will kontrollieren oder meint es besser zu können. Anders sieht es da bei der nächsten Frage aus: Ist es üblich, kollegialen Rat zur Punktion einzuholen? Dreiviertel der Be- Mein Pflegeziel ist es, den Shunt so lange wie möglich zu erhalten. 1 1 8 6 4 9 2 oft immer nie selten 55

56 fragten holen immer bis oft Rat zur Punktion ein. Es ist davon auszugehen, dass bei dieser Frage die unmittelbare Zeit vor der Punktion gemeint ist. Hier scheint, im Gegensatz zur oben genannten Frage, der Standpunkt ein anderer zu sein. Ist man sich unsicher, dann ist es gut und auch gern gesehen, wenn man Rat einholt (besonders wenn man noch zu den Berufsanfängern zählt). Jeder will es richtig machen. Falscher Ehrgeiz wäre hier verkehrt. Wie ist es jedoch, wenn man einige Jahre Berufserfahrung auf dem Buckel hat, Wissen und Kompetenz also vorausgesetzt wird? Jener wird sich die Frage zweimal überlegen, bevor er sich die Blöße gibt. Keiner will als inkompetent in Verruf geraten. Des weiteren ist sehr positiv zu bewerten, dass es wieder für mehr als dreiviertel der Befragten selbstverständlich ist, eigenes Fachwissen an Kollegen weiterzugeben. Das spricht für ein gutes Arbeitsklima mit hoher Qualität. Es stellt sich aber auch die Frage, warum einige Fachwissen nicht an andere weitergeben und somit selten oder nie ihr Wissen preisgeben. Ist etwa kein Wissen vorhanden, oder will man nicht, dass die Kollegen plötzlich mehr wissen als man selbst? Für eine gute Teamarbeit spricht auch, dass - wie bei der Frage 12 über 9% bei einer Fehlpunktion die Kollegen um Hilfe bitten. Es ist also selbstverständlich, beim Kollegen Rat oder Unterstützung einzuholen, ohne Angst vor übler Nachrede oder Spott haben zu müssen. Abgesehen von Wissen und Können bezüglich der Shuntpunktion gilt es auch, die psychische Verfassung des Punkteurs zu erwähnen. Ist eine gelungene Punktion mitunter davon abhängig? Zu Hause will schon nichts so klappen, und in der Arbeit geht es gleich so weiter. Bin ich heute wieder gestresst! Immer der gleiche Ärger! Beeinträchtigt mich denn meine psychische Verfassung bei der Punktion? Erstaunlicherweise sind es fast die Hälfte, die sagen, dass Gefühle wie Zorn, Freude oder Angst die Arbeitsqualität nicht beeinflussen. Dieses Ergebnis wurde nicht erwartet. Knapp 5% geben psychischen Verfassungen keine Chance, dass ihre Arbeitsweise negativ beeinflusst wird. Es wäre jedoch nur menschlich, wenn Gefühlsregungen dies täten. 4.3 Störfaktoren Der weitaus größte Teil der Mitarbeiter stört sich nie am Fernseher; offensichtlich spielt der Geräuschfaktor von medizinischen Geräten und unvorhersehbaren Störungen (Telefon) eine größere Rolle. Vermutlich ist der mittlerweile übliche Gebrauch von Kopfhörern von Vorteil, den Geräuschpegel niedrig zu halten und dadurch die Konzentration der Pflegekräfte nicht zu beeinträchtigen. Über die Hälfte der Kollegen werden von Mitarbeitern, Ärzten und Patienten selten abgelenkt. Jedoch 15% meinen, oft gestört zu werden. Im Gegensatz zu 25%, die sich nie stören lassen, was für ein hohes Maß an Konzentration sprechen kann. Die Anwesenheit von Fremden (Taxifahrer, Sanitäter...) stört weit über die Hälfte der Befragten selten bis nie. Die Tatsache, dass sich 4% immer gestört fühlen, führt zu der Konsequenz, dass die angebrachten Hinweisschilder ( Taxifahrer bitte draußen warten ; Türe bitte geschlossen halten ) mehr beachtet werden müssen. Pädagogische Kompetenz ist hier gefordert. Rund 5% der Mitarbeiter akzeptiert eine gewisse Geräuschkulisse untereinander. Dagegen fühlen sich zusammengefasst 11% durch lautstarkes Kommunizieren durchaus gestört. Die große Mehrheit lässt sich offenbar durch lautes Reden nicht beeinflussen. Dies spricht für ein ruhiges, konzentriertes Arbeiten am Patienten. Die Meisten lassen sich durch Gespräche der Patienten untereinander nicht stören. Eine Minderheit von 1% lässt sich immer bzw. oft von Patientengesprächen beeinflussen. Durch diese ergibt sich jedoch oft ein Informationsfluss, der für die Sozialanamnese sehr aufschlussreich sein kann. Die Kommunikation sollte deshalb nicht unterbunden, sondern eher gefördert werden. Zu der Frage, ob ungünstige Lichtverhältnisse die Strickleiterpunktion beeinflussen, müssen wir mit Belustigung feststellen, dass 1% den Lichtschalter wohl noch nicht entdeckt haben und 6% vergessen haben, wo

sich dieser befindet. Allerdings hat die Mehrheit der Befragten kein Problem, den Lichtschalter zu betätigen! Für ca. drei Viertel der Pflegekräfte spielt der Mangel an Platzangebot so gut wie keine Rolle, jedoch ein Viertel beklagt sich über zu wenig Platz im Patientenzimmer. Hier liegt die Vermutung nahe, dass der zur Verfügung stehende Raum nicht in allen Zentren gleich ist. Oft sind in relativ kleinen Räumen zu viele Behandlungsplätze eingezwängt. 4.4 Shuntanamnese Weit mehr als die Hälfte der Pflegekräfte bekunden das Vorhandensein eines Standards zur Shuntpunktion. Dies ermutigt zu der Annahme, dass die theoretischen Grundlagen auch in die Praxis umgesetzt werden. Ebenso wäre es erstrebenswert, dass für jeden Patienten eine aktuelle Shuntzeichnung vorhanden ist, da diese für den Punktierenden eine Unterstützung darstellt, und somit die Lebensdauer des Shunts positiv beeinflusst wird. Das Vorhanden- und Nichtvorhandensein der Skizzen hält sich in den jeweiligen Zentren die Waage. Ein bemerkenswertes Ergebnis ist, dass 1% auf umliegende Hämatome, Entzündungszeichen und Aneurysmen achten. Jeder Mitarbeiter ist sich also seiner Pflicht bewusst, welche Kriterien zu beachten sind, um verantwortungsvoll zu handeln und Komplikationen zu vermeiden. Punktionsbeeinflussung durch mangelndes Platzangebot 1 8 6 4 2 12 6 oft immer 42 41 nie selten In meinem Zentrum liegt ein Standard zur Shuntpunktion vor. 8 7 14 6 5 4 3 2 1 61 16 1 oft immer nie selten 57

Ich achte vor jeder Shuntpunktion auf umliegende Hämatome, Entzündungszeichen und Aneurysmen. 1 9 8 6 4 2 91 oft immer nie selten Ich setze neu hinzugewonnenes Wissen uneingeschränkt in die Praxis um. 1 8 6 4 2 65 19 16 1 oft immer nie selten 58 4.5 Fortbildungsangebot Beim Thema Fortbildungsangebot ergaben die Auswertungen, dass fast 9% der Mitarbeitern Fachliteratur in den eigenen Dialysezentren zur Verfügung steht. Über 6 % des Personals informiert sich aus nephrologischer Fachliteratur. Außerdem werden dem überwiegenden Anteil der Mitarbeiter vierteljährlich interne Fortbildungen am Arbeitsplatz angeboten. Auch die Teilnahme an externen Seminaren und Tagungen wird dem Personal häufig ermöglicht. Dem gegenüber steht jedoch ein relativ hoher Anteil an Probanden, genau zwei Fünftel, denen diese Möglichkeit versagt bleibt. Sehr positiv fällt auf, dass neu hinzugewonnenes Wissen scheinbar uneingeschränkt in die Praxis umgesetzt wird. Offensichtlich beziehen sich diese neuen Erkenntnisse aber nicht auf die Strickleiterpunktion, denn das tägliche Bild ist das einer Arealpunktion. Dies liegt in vielen Fällen daran, dass in Fachzeitschriften und auf Fortbildungsveranstaltungen der Strickleiterpunktionsmethode zu wenig Bedeutung beigemessen wird. Verdeutlicht wird dies auch durch die Aussage von 87% der Befragten, dass Mentoren in ihren Dialysezentren während Stationsbesprechungen die Punktionstechniken den Mitarbeitern so gut wie gar nicht vorstellen.

Ich habe die Möglichkeit an externen Fortbildungen teilzunehmen. 6 5 4 3 2 1 34 26 6 34 oft immer nie selten Ich kenne den Standard zur Strickleiterpunktion in meinem Zentrum und wende ihn an. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 47 41 oft immer 6 nie selten 4.6 Rahmenbedingungen für die Anleitung neuer Mitarbeiter Die Anleitung neuer Mitarbeiter übernimmt bei 88% der Befragten ein Mentor. Ausbildende haben die Aufgabe, umfassendes Wissen zu Punktionstechniken und deren Anwendung zu vermitteln. Ob erklärt wird, dass die Strickleiterpunktion die beste Methode ist, ging aus den Ergebnissen nicht hervor. Bei 88% der Mitarbeiter gibt es in den Dialysezentren einen Standard zur Strickleiterpunktion, der auch angewandt wird. Der Zustand der Shunts zeigt in der Realität jedoch ein anderes Bild. Sehr negativ fällt anhand der Resultate auf, dass der Mentor während der ganzen Anleitungsphase von regulären Arbeiten auf der Dialysestation, wie z. B. Lagerbestellung und Verwaltungsaufgaben nicht freigestellt wird, obwohl 97 % der Befragten angaben, dass die Sicherheit zunimmt, wenn der Mentor die gesamte Einarbeitungszeit zur Verfügung steht. Außerdem bestätigt sich in einem ähnlich hohen Resultat, dass eine kontinuierliche Begleitung durch den Mentor während der Anfangszeit den späteren kompetenten Umgang mit den Punktionstechniken ermöglicht. In den meisten Dialysezentren besitzt erfreulicherweise der Mentor die Qualifikation der nephrologischen Fachpflegekraft. 59

Eine kontinuierliche und gezielte Anleitungsbegleitung ermöglicht eine kompetente Entscheidung über die Punktionsmethode. 1 8 6 4 35 62 2 oft immer 1 3 nie selten Ich kenne den Begriff "Strickleiterpunktion". 7 6 5 4 3 2 1 ja 37 nein 63 6 Somit ist zumindest ein Qualitätskriterium für die Anleitung neuer Mitarbeiter erfüllt. 5. AUSWERTUNG DES PATIENTEN FRAGEBOGENS Nachdem die Einflussfaktoren von Seiten des Pflegepersonals beleuchtet wurden, wenden wir uns nun den Patienten zu. Ein von der Forschungsgruppe eigens entwickelter Fragebogen sollte Aufschluss darüber geben, inwieweit der Patient unsere Entscheidung zur Strickleiterpunktion beeinflusst. An die Patienten wurden 616 Fragebögen verteilt, davon kamen 494 an uns zurück. Als erstes wollten wir wissen, ob der Begriff Strickleiterpunktion überhaupt bekannt ist. Dabei mussten wir leider feststellen, dass 63 % der Befragten mit dem Begriff nichts anfangen konnten und nur 37 % diese Punktionstechnik kennen. Hieraus entsteht ein wachsender Anspruch an das Pflegepersonal, die Aufklärungsarbeit am Patienten zu verstärken. Eine ähnlich prozentuale Aufteilung findet sich, wenn man die Frage stellt: Sind Sie über unterschiedliche Punktionsarten informiert worden?. 34 % haben diese Information erhalten, 66 % hingegen nicht. Somit ist es auch nicht verwunderlich, dass der Begriff Strickleiterpunktion unbekannt ist. Was die Angst vor Schmerzen bei der Shuntpunktion angeht, zeigen sich 67% der Dialysepatienten unberührt. Bei 33 % dagegen spielt die Schmerzangst eine Rolle.

Ich bin über unterschiedliche Punktionsarten informiert worden. 7 6 5 4 3 2 1 ja 34 nein 66 Ich habe Angst vor Schmerzen beim Punktieren. 67 7 6 5 4 3 33 2 1 ja nein Knapp mehr als die Hälfte aller befragten Patienten fürchten sich nicht vor Fehlpunktionen, die restlichen 46 % kennen dieses Gefühl sehr wohl. Punktionsschmerzen können nicht aus der Welt geschafft werden. Es gibt jedoch Möglichkeiten diese zu lindern. Wie oben bereits geschildert, kommen auch 54% der Patienten damit zurecht, sprich haben keine Angst. So gesehen ist es verwunderlich, dass das Pflegepersonal dieses Potential nicht nutzt und die propagierte Strickleiterpunktion zu selten anwendet. Schwieriger wird dann die Patientenkooperation, wenn der Versuch, den Shunt aufzupunktieren nicht erfolgreich ist; fast die Hälfte der Befragten haben Angst vor Fehlpunktionen. Erfahrungsgemäß wird das Thema der Angst zwischen Patient und Pflegepersonal selten thematisiert, erst die Umfrage liefert konkrete Zahlen. Was bewegt uns also dazu, den Shunt nicht in seiner ganzen Länge zu nutzen? Der Patient tut seine Befürchtungen offen kund, bevor das Personal zur Tat schreitet. Der Patient ist als ängstlich bekannt und das Pflegepersonal hat Erbarmen. Das Pflegepersonal fürchtet heftige Reaktionen des Patienten. Über langfristig entstehende Shuntkomplikationen, aufgrund einer nicht durchgeführten Strickleiterpunktion sind sich 36% der Patienten im Klaren. 61

Ich habe Angst vor einer Fehlpunktion. 54 52 54 5 48 46 44 46 42 ja nein Ich weiß, dass die Strickleiterpunktion für mich längerfristig weniger Komplikationen hat. 7 6 5 4 3 2 1 ja 36 nein 64 Eine Strickleiterpunktion benötigt mehr Zeit. Würden Sie das akzeptieren? 8 72 Agaben in 6 4 2 28 ja nein 62 Leider ist 64% der Befragten diese Problematik nicht bekannt. Daraus schließen wir erneut eine lückenhafte Aufklärungsarbeit von Seiten des Pflegepersonals. Einen größeren Zeitaufwand für das Aufpunktieren der AV-Fistel nehmen 72% in Kauf, für 28% ist ein zügiges Vorgehen sehr wichtig. Dieser 72 - satz wirkt auf uns relativ hoch. Die Erfahrungen im Dialy-

sealltag zeigen jedoch einen Patienten, der schmerzfrei, ohne Fehlpunktion und vor allem rasch punktiert werden möchte. Dennoch scheint es mehr Patienten zu geben als wir glauben, die dem Pflegepersonal mehr Zeit zugestehen. Sehr widersprüchlich zum oben genannten ist die Aussage, dass für 61% der Patienten ein schneller Beginn der Hämodialyse entscheidend ist und nur für 39% ist dies zweitrangig. Entweder waren die Fragen von unserer Seite nicht eindeutig gestellt, woraus dieses Missverhältnis resultieren könnte, oder eine gute zwischenmenschliche Beziehung zur Pflegekraft befriedigt beide Wünsche des Patienten (geringer zeitlicher Mehraufwand und trotzdem zügiges Vorgehen). Zur Selbstpunktion tendieren nur 7 %, die restlichen 93 % ziehen dies nicht in Erwägung. Im nachhinein haben wir festgestellt dass die Frage, ob sich der Patient selbst punktieren würde, für unsere Forschungsarbeit nicht dienlich ist, da das Ergebnis dieser keine Aussagekraft bezüglich unserer Hypothese hat. Jedoch würde ein Patient durch die Selbstpunktion mehr Eigenverantwortung für sich und seine Erkrankung übernehmen. Dadurch entsteht eine größere Compliance hinsichtlich der Strickleiterpunktion seines Shunts: Er will die Funktionstüchtigkeit seines Gefäßzuganges möglichst lange aufrechterhalten. Der Patient merkt selbst am besten, wenn die Punktionskanüle nicht richtig platziert ist und korrigiert diese rechtzeitig. Ein schneller Beginn der Blutwäsche ist für mich das Wichtigste. 7 6 5 4 3 2 1 ja 61 nein 39 Würden Sie sich gerne selbst punktieren? 1 93 8 6 4 2 7 ja nein 63