AusbildungsabschnittA/B/C: A/B/C: MenschlichesLeistungsverm Leistungsvermögengen Grundlagen Autor: Uwe Bodenheim Verein: SFG Wershofen e.v. Kontakt: fliegeruwe@gmx.de Stand: Januar 2013
Übersicht Einführung Einflüsse auf das Unfallgeschehen Sicherheitskultur Zusammenfassung 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 2
Einführung Unterrichtsfach Menschliches Leistungsvermögen engl.: Human Performance & Limitations (HP&L) Vermittelt das Wissen um Flugphysiologie Einflüsse auf den Körper beim Fliegen Sinneswahrnehmungen beim Fliegen Grenzen der Fähigkeiten eines Piloten Psyschologie in der Luftfahrt Menschliche Verhaltensmuster Risikoeinschätzung 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 3
Einführung Was sind Human Factors / Faktor Mensch? Pilotenfehler Ergonomie Flugmedizin Cockpitarbeit / Crew Ressource Management (CRM) Einflüsse der Organisation 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 4
Einführung Warum dieses Unterrichtsfach? Ca. 80% aller Flugunfälle beruhen auf Pilotenfehlern 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 5
Einführung Zu vielen dieser Fehler kommt es, weil die persönlichen Fähigkeiten überschätzt werden Beeinträchtigungen nicht wahrgenommen werden Fehleinschätzungen der Situation gemacht werden Verfahren nicht existierten oder nicht eingehalten werden Das Wissen um diese Sachverhalte kann unser Verhalten beeinflussen 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 6
Einführung tödl. Unfälle Unfälle m. Verletzten Unfälle/Beinaheunfälle Fehler/Auffälligkeiten Unfallpyramide Tödliche Unfälle sind nur die Spitze des Eisberges. Auf jeden tödlichen Unfall kommen mehrere Unfälle mit Verletzten. Auf jeden Unfall mit Verletzten kommen viele Unfälle und Beinaheunfälle Auf einen tödlichen Unfall kommen sechs Fehler bzw. Auffälligkeiten Diese Auffälligkeiten müssen kommuniziert werden! 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 7
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Einflüsse auf das Unfallgeschehen Einfluss Wirtschaftlicher Druck Gering qualifiz Piloten Organisator. Faktoren 1 Latente Bedingungen Starke Kosteneinsparungen Unrealistische Werbeversprechen Unsichere Aufsicht Latente Bedingungen Schlechter Trainingszustand Unglückliche Cockpit-Paarung 2 Vorbedingung für Fehlhandlung Aktive and latente Bedingungen Schlechte Cockpit-Koordination Verlust der Handlungskompetenz Fehlgeschlagene oder fehlende Sicherheitsmaßnahme Käsescheiben = Sicherheitsmechanismen 3 Fehlhandlung Aktive Bedingungen Instrumente nicht abgelesen Unterschreiten der VFR-Minima Unfall und Verletzung Absturz auf Bergflanke 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 9 4
Einflüsse auf das Unfallgeschehen Flugbetriebsorganisation Resourcen Betriebsklima Betriebsstrukturen Beitragende Faktoren Pilotenbedingungen Mental Physiologie Körperfehler Fehlverhalten Kommunikation Tagesform Umwelt Fliegerische Aufsicht Fluglehrer Flugauftrag Ignoranz für Fehler Vorgesetzte Fehlhandlungen Pilotenfehler Fehlentscheidungen Können Wahrnehmungen Übertretungen Leichte Schwere 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 10
Einflüsse auf das Unfallgeschehen Beispiel: Aussenlandeunfall Sachschaden ohne wesentliche Verletzungen Hypothetische Betrachtung mit typischen Unfallursachen 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 11
Einflüsse auf das Unfallgeschehen Faktoren Außenlandung, Zerstörung des LFZ: Menschlich. Faktor: 1. Pilot Z. entscheidet sich zu spät außen zu landen 2. Fliegt zu schnell an 3. Übersehen eines Zaunes 4. Keine Platzrundeneinteilung 5. Trägt vorgeschriebene Brille nicht 6. Selbstüberschätzung 7. Hyperventiliert bei Außenlandung 8. Fehlsichtigkeit 3,5 Dioptrien 9. Fluglehrer X. wies Z. an schon vorher zu landen 10. Nachts vorher bis 4 Uhr morgens gefeiert 11. Fluglehrer kein Checkflug 12. Überlandflug bei marginalem Wetter 13. Im Verein wird nie Wetter eingeholt 14. Vorstand organisierte nie eine FluSi Weiterbildung 15. Wegen Geldmangel keine neue Haube gekauft 16. Klima gestört: X. und Y. haben Streit 17. Beauftragter des RP kommt selten zur Dienstaufsicht Fehlhandlungen Fehlentscheidung Fliegerisches Können Wahrnehmung Regelverstoß schwerer Verstoß Beitragende Faktoren Gefährliche Einstellung Physiologie Körperfehler Kommunikation Fehlende Fitness Fliegerische Aufsicht Fluglehrer Flugauftrag Ignoranz von Vorschriften Vorstand Flugbetriebsorganisation Ressourcen Betriebsklima Organisationsstruktur 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 12
Einflüsse auf das Unfallgeschehen Flugbetriebsorganisation 17.Finanzen/Ressourcen 18.Betriebsklima 19.Betriebsstrukturen Fliegerische Aufsicht 13.Fluglehrer 14.Flugauftrag 15.Ignoranz v. Fehlern 16.Vorgesetzte Beitragende Vorbedingungen Umweltbedingungen Pilotenbedingungen Pilotenverhalten 6.Technische 7.Körperliche 8.Mentale Haltung 9.Physiologie 10.Körperfehler 11.Kommunikation 12.Tagesform Pilotenfehler Fehlhandlungen Aktive Regelverstösse 1.Fehlentscheidung 2.Können 3.Wahrnehmungen 4.RoutineÜbertretung 5.Schwere Übertretung 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 13
Sicherheitskultur Prinzip 1: Luftfahrt ist ein komplexes System Prinzip 2: Menschliche Fehler sind in einem solchen System unvermeidbar Prinzip 3: Einen Piloten für sein fliegerisches Fehlverhalten anklagen ist so, wie wenn man ein Flugzeug für dessen mechanisches Versagen verantwortlich macht. 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 14
Sicherheitskultur Prinzip 4: Ein Unfall, - wie klein er auch immer sein mag -, ist immer auch ein Fehler des Systems! Prinzip 5: Flugunfall-Untersuchung und Flugunfall-Prävention müssen Hand in Hand gehen. Schlussfolgerung: Nach einem Flugunfall nicht nur auf den Einzelnen schauen, sondern immer auch auf das Operative Umfeld! 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 15
Sicherheitskultur Umgang mit Fehlern Jeder von uns macht Fehler beim Fliegen und am Boden, da wir alle Menschen sind und keine Roboter. Ein Unfall wird meist durch eine ganze Kette von Fehlern verursacht. Um ihn zu verhindern, sollten wir bereits einzeln auftretende Fehler bewusst wahrnehmen, offen analysieren und Vermeidungsstrategien für sie entwickeln. Damit nicht jeder Pilot jeden Fehler einmal selbst machen muss, ist es wichtig, über gemachte Fehler offen sprechen zu können, ohne Strafe erwarten zu müssen. So wird jeder gemachte Fehler zur Chance, die Sicherheit des Flugbetriebs für alle in Zukunft zu erhöhen. 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 16
Zusammenfassung Menschliches Leistungsvermögen wird bestimmt durch die Physiologie und die Psyschologie Unfälle entstehen i.d.r. durch Fehlerketten, nicht durch einzelne Fehler Unfall ist immer auch ein Fehler des Systems/der Organisation Sicherheitskultur sollte im Verein etabliert sein Fehler nicht bestrafen, sondern analysieren! 07.02.2013 Uwe Bodenheim, SFG Wershofen 17