Postoperative Komplikationen bei RaucherInnen: Evidenz, Interventionen und Debatte Hermann Schmied Ludwig Boltzmann Institute Health Promotion Research, Vienna, Austria 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 1
Einleitung Zahlreiche Studien, die Unterschiede beim medizinische Outcome nach operativen Eingriffen zwischen Rauchern und Nicht Rauchern untersuchen und nachweisen Seit etwa 10 Jahren stellen neue Studien die Frage des Effekts von präoperativen rauchfreien Phasen auf postoperative Komplikationen in den Mittelpunkt und liefern neue Evidenz Damit stellen sich auch Fragen rund um Interventionen in Form von präoperativen Rauchstopp Empfehlungen und Programmen Diese Entwicklung ist nicht zuletzt für gesundheitsfördernde Krankenhäuser von Interesse, da solche Interventionen versprechen den medizinischen Outcome zu verbessern und auch (langfristige) Lebensstilveränderungen bei RaucherInnen bewirken zu können In Österreich wird die Debatte um postoperative Komplikationen bei RaucherInnen und mögliche Konsequenzen bisher kaum aufgegriffen, obwohl hierzulande der Anteil der täglichen RaucherInnen lt. EUROSTAT mit 36,3% in Europa am höchsten ist 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 2
Überblick zur Präsentation 1. Der Effekt von einer präoperativen rauchfreien Phase auf die postoperativen OP Outcomes und Komplikationen 2. Langzeiteffekte von präoperativen Rauch Stopp Interventionen auf das Rauchverhalten der PatientenInnen 3. Beispiel für einen landesweiten Maßnahmenansatz für rauchfreie Operationen: The Swedish smoke free operationcampaign 4. (Hinweis auf die) Debatte: Inwiefern dürfen Raucher bei planbaren Operationen anders behandelt werden als Nicht Raucher? 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 3
1. Der Effekt von einer präoperativen rauchfreien Phase auf die postoperativen OP Outcomes und Komplikationen 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 4
Studiendesigns zum Effekt von präoperativen rauchfreien Phasen präoperativ Intervention OP postoperativ Raucher Nicht Raucher Rauchfreie Phase RCT Studien prospektive & retrospektive Studien? medizinische Outcomes (speziell Komplikationen) 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 5
6 randomized trials and (RCT) 15 observational studies (Cohort studies) The American Journal of Medicine (2011) 124, 144 154 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 6
Typen von Operationen der inkludierten Einzelstudien 6 RCT (N = 648, Min. 47, Max. 213) 15 Cohort (N= 14271, Min. 128, Max. 7990) Hernia repair, laparoscopic, cholecystectomy, Lung resections, Pulmonarysurgery (3) hip/knee prosthesis Hip or knee replacement Breast reconstruction (3) Colorectal surgery Coronary artery bypass Graftin (2) Elective open incisional or inguinal herniotomy Ambulatory surgery, Elective minor surgeries (2) General, orthopedic, urologic, ear, nose, throat, faciomaxillary Orthopaedic, intraabdominal, spinal, genitourinary, otorhinolaryngologic, gynecologic Onlay bone graft, sinus lift General, orthopedic, urologic or cardiovascular elective surgery Reconstructive head and neck surgery Laparoscopic donor nephrectomy Elective and emergency Laparotomies 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 7
Ergebnisse der RCT 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 8
Ergebnisse der RCT für total complications 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 9
Ergebnisse der Metaanalyse der cohort studies Risk Studies Complications Total Postoperative Complications 12 32% (95% CI, 19 47) of current smokers 22% (95% CI, 13 34) of past smokers RR 0.76 (95% CI, 0.69 0.84) Pulmonary Complications 7 20% (95% CI, 8 26%) of current smokers 15% (95% CI, 6 28) of past smokers RR 0.81 (95% CI, 0.70 0.93) (No significant difference between early and late quitters) Wound Healing Complications 5 RR 0.73 (95% CI, 0.61 0.87) Length of Hospital Stay (2) 9 days of current smokers versus 8 days of past smokers, other study shows no difference Mortality 2 no difference between past and current smokers (RR 1.00) Duration of Cessation Period 7 shorter term (< 4 weeks) cessation compared with longerterm cessation (> 4 weeks) resulted in a relative risk decrease of 20% in total complication rates RR 0.80 (95% CI, 3 33, P=.02) 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 10
Langzeiteffekte von präoperativen Rauch Stopp Programmen auf das Rauchverhalten 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 11
Review: Long term effect of perioperative smoking cessation programmes (Hanne Tønnesen & Thordis Thomsen 2011) 10 RTC included (Hanne Tønnesen & Thordis Thomsen 2011) 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 12
Wirkung von Rauchstopp Programmen in der präoperativen Phase (a) und 1 Monat nach der OP (b) (Hanne Tønnesen & Thordis Thomsen 2011) 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 13
Wirkung von Rauchstopp Programmen 3 (c) und 6 Monat (d) nach der OP (Hanne Tønnesen & Thordis Thomsen 2011) 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 14
Wirkung von Rauchstopp Programmen 12 Monat nach der OP Zusammenfassung RR in the perioperative period was 1.90 (95% CI: 1.65 to 2.18) After 12 months 1.57 (1.09 to 2.26). Subgroup analyses of the intensive 6 8 weeks programmes revealed a high RR of 5.89 (3.49 to 9.93) (Hanne Tønnesen & Thordis Thomsen 2011) 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 15
The Swedish smoke free operationcampaign http://www.enrokfrioperation.se 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 16
Die Schwedische Rauchfreie Operation Kampagne Ausgangspunkt: Weigerung des Orthopäden Prof. Olle Svensson an der Umeå Univeritätsklinik RaucherInnen zu operieren die vor der OP nicht abstinenz sind (Warteliste) Löste eine landesweite Debatte aus und führte 2010 zur Kampagne en rokfri operation 46 Krankenhäuser beteiligen sich an der Kampagne (rund 2/3 der Schwedischen Krankenhäuser) Krankenhäuser bieten Beratung und Behandlung für ihre Raucher Patienten, die für eine planbare Operation vorgemerkt sind Gesponsert von: Swedish Orthopaedic Association, Swedish Association of Local Authorities and Regions, Patient Insurance LÖF 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 17
Source: Göran Modin, The Swedish smoke free operation campaign, Plenary Presentation at the 19 th International Conference on Health Promoting Hospital and Health Services, 2011, Turku 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 18
Praktische Umsetzung (nach Angaben des Litter Bergska Krankenhaus in Schweden) Systematische Rauchstopp Interventionen für Patienten bei folgenden Operationen: Knie und Hüft Endoprothetik Gallenblase Leistenbruch Aortenaneurysma Ablauf PatientInnen erhalten Informationen und Überweisung zur Raucherentwöhnung durch Arzt in der primären und stationären Versorgung Patienten zahlen ca. 70 für Besuche in der Raucherentwöhnung (aber keine zusätzlichen Medikamentenkosten) Raucherentwöhnung sendet einen Bericht an der chirurgische Klinik Diese dokumentiert die Raucherentwöhnung in der Patientenakte Die Überwachung erfolgt unmittelbar nach der OP sowie nach 3, 6 und 12 Monaten Ziel ist es möglichst viele Menschen vor der Operation vom Rauchen zu entwöhnen, die auch danach rauchfrei bleiben sollen 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 19
Hauptargument: Patientensicherheit Source: Göran Modin, The Swedish smoke free operation campaign, Plenary Presentation at the 19 th International Conference on Health Promoting Hospital and Health Services, 2011, Turku 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 20
Position der Kampagnenvertretern in der öffentlichen (Ethik )Debatte hierzu in Schweden Solange wir Rauchen als Risikofaktor unter vielen anderen betrachten und auf die gleiche Weise verwalten, ist es eine Frage der Sicherheit der Patienten, und keine moralistische Thematisierung des Lebensstil, wie einige behaupten. Aus dem heutigen Wissen heraus ist es diskriminierend und unethisch, RauchernInnen Informationen und professionelle Hilfe zum vorübergehenden Rauch Stopp im Zusammenhang mit einer Operation vorzuenthalten. GORAN MODIN, Chefarzt am Universitätsklinikum und Projekt Manager für EnRökfriOperation JON AHLBERG, Chef Arzt der Patient Versicherung LÖF Quelle: Zeitungsbeitrag in Svenska Dagbladet, 18. September 2011 http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/att inte operera rokare handlar inte om moralism_6476266.svd 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 21
Debatte zu Rauchen und Operationen 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 22
Debatte: Darf man Rauchern die Operation verweigern? ausgelöst durch einen BMJ Beitrag 2007 Last year a primary care trust announced it would take smokers off waiting lists for surgery in an attempt to contain costs. Matthew Peters (Associate professor, Department of Thoracic Medicine, Concord Repatriation General Hospital, Australia) argues that denying operations is justified for specific conditions but Leonard Glantz (professor of health law, bioethics, and human rights, Boston University School of Public Health) believes it is unacceptable discrimination. 1730 Suchergebnisse in Google wenn nach beiden Namen gleichzeitig gesucht wird 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 23
Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: hermann.schmied@lbihpr.lbg.ac.at 16. ONGKG Konferenz, Salzburg, 9. 10. November 2011 24