BKK Tag 2014 Versorgungsqualität Holzweg Masse? Mehr Mut zur Klasse!
Behandlungsfehler/Schäden Maßnahmen zur Patientensicherheit
Das Ziel: Erfüllung der Patientensicherheitsziele entsprechend der WHO 1. Korrekte Identifizierung des Patienten 2. Verbesserung der Wirksamkeit in der Kommunikation 3. Verbesserung der Sicherheit bei Hochrisikomedikamenten 4. Verbesserung der Sicherheit bei Operationen 5. Verringerung des Risikos von HCA-Infektionen 6. Verringerung des Risikos von Stürzen Grundlagen: Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) Internationale Studien
Warum Unterstützung aus der Luftfahrt? ca. 70-80 % aller Zwischenfälle und Unfälle haben ihre Ursachen in den NOTECHS (Non Technical Skills) übliche Zertifizierungen und die meisten QM-Systeme schließen bisher den Human Factor nicht oder nicht ausreichend ein.
Sicherheitsmanagement in Kliniken 1. Mitarbeiterversammlung Information über das Projekt 2. Audits in den vorgesehenen Abteilungen 3. Strategiekonferenz mit den Führungskräften (Chefärzte, Stationsleitungen, Direktorium, etc. ) Vorstellung der Audit- Ergebnisse und Beschluss über Maßnahmen 4. Medical Team Trainings mit allen Mitarbeitern 5. Begleitung/Coaching der Maßnahmen (z. B. Erstellen der Checklisten und Checklisten-Training) 6. Ergebnissicherung (Interviews, Monitoring, ) 7. Abschlussbericht
Klinisches Sicherheitsmanagement (Maßnahmen) Patientensicherheitsziel 1: Patientenidentifikation Patientenidentifikation Einheitlicher Standard (aktiv/passiv) SOP/T Einführung Patientenidentifikationsarmband SOP/T/CBT Patientensicherheitsziel 2: Kommunikation Abteilungsinformationssystem (AIS) Strukturierte Besprechungen SOP/T (Morgenbesprechungen, Übergaben ) Checklisten SOP/T Panic Values SOP= Standard Operating Procedure T =Training der Mitarbeiter CBT=Computer Based Training
Klinisches Sicherheitsmanagement (Maßnahmen) Patientensicherheitsziel 2: Kommunikation Wiederholung von Anweisungen closed Loop Kommunikation SOP/T Quick Reference Cards (QRC) Abkürzungsverzeichnis Human factor Design u. a. Laborbefunde Beschriftung OP-Gefäße Anästhesie und ICU: farbcodiert (venös, arteriell, epidural)
Klinisches Sicherheitsmanagement (Maßnahmen) Patientensicherheitsziel 3: Medikation Verabreichen von Medikamenten nach AIDA SOP/T Hoch konzentrierte Elektrolyte separat lagen Generika - Umstellungsfrequenz Look-Alike, Sound -Alike Patientensicherheitsziel 4: Richtige Stelle, richtiger Patient, richtiger Eingriff OP-Transfercheckliste SOP/T Präoperative und Postoperative Checkliste (Time Out) SOP/T OP-Stellenmarkierung SOP Zählkontrolle SOP/T
Klinisches Sicherheitsmanagement (Maßnahmen) Patientensicherheitsziel 5: Hygiene Händedesinfektion (Hygiene-Copilot) SOP ZVK SOP/T
Training im Simulator Sicherheitsprinzipien der Luftfahrt Simulation kritischer Ereignisse Trainieren in realistischer Arbeitsumgebung (Stress) Praktische Übungen von SOPs und Checklisten Trainieren der Non-Technical Skills
Ein Beispiel, das jeden treffen kann.. Operation: Appendektomie lap. (entzündl. Wurmfortsatz) OP-Team: Operateur (Oberarzt), Assistenz-Ärztin, OP-Schwester, Springerin) Patientenidentifizierung, Markierung: ok Aufklärung erfolgte auf dem OP-Tisch (kein Notfall) Checkliste lief nicht mit Abläufen synchron (unbrauchbar, scheinbare Sicherheit) Zählkontrolle: ok Intubation durch Medizinstudenten mit zahlreichen Versuchen Lichtverhältnisse: unzureichend Ansagen des Operateurs: weitgehend unverständlich Kein read back Verfahren Keine Gespräche mit Mobiltelefonen Kommunikative Störungen zwischen Assistenzärztin und Oberarzt eskalierten Ass.ärztin unterliefen Fehler: u. a. Bauchtupfer musste gesucht werden OP-Dauer verlängerte sich erheblich Die Team-Performance brach zusammen Zählkontrolle nicht nach 4-Augenprinzip (Schläuche, Injektionsnadeln nicht erfasst) Kein Debriefing, kein Feedback
Beispiele Dokumentation in den Kurven
Beispiele Laborbefunde/Anweisungen Laborbefunde weisen keine Zeilenunterscheidung auf (abwechselnd graue Zeilen und weiße Zeilen). Dadurch ist es schwierig, der richtigen Zeile zu folgen.
Beispiele Anweisungen Piercing soll heißen, dass vor Transport eines Patienten daran gedacht werden soll. Ebenso, dass bei einer PEG-Sonde die Kurve mitgegeben werden soll. Der Erledigung der beiden Punkte sollte über Checklistenanpassung sichergestellt werden. Eine Erinnerung ist für den Zweck der Sicherstellung der Erledigung nicht ausreichend.
Beispiele Problem: Look alike sound alike
Weitere Beispiele Falsche OP-Pläne (Gefahr falscher Patient, falsche Seite ) Fehlnarkosen (falscher Patient für die Anästhesie vorbereitet) Unterlassen von Gerätechecks (Geräte konnten während der OP nicht genutzt werden) Geräteeinführung und Schulung in Echt-OP Histoproben nicht beschriftet, weil Checkliste vergessen zurückgelassene Fremdkörper (z. B. Bauchtücher ) Checklisten waren nicht brauchbar, weil Personal nicht trainiert Checklisten liefen nicht synchron zu den Abläufen Verwechselung von Blutproben Unterlagen (Befunde usw.) falsch zu geordnet in den Kurven Telefonieren des Operateurs mit dem Handy während der OP Chirurg führt nach über 240 Tagen Auszeit eine komplizierte OP durch Diagnose von MRT am I-PAD
Was muss dringend erfolgen? 1. Gesetzgeberische Maßnahmen für Sicherheitsstandards 2. Definition der Standards für Struktur- und Prozessqualität (z. B. durch das neue Qualitätsinstitut) 3. Berücksichtigung von internationalen Studien 4. Auswahlkriterien für Ärzte: Sozialkompetenz mit einbeziehen 5. Verbindlicher Lehrplan zur Patientensicherheit in der studentischen Ausbildung 6. Verpflichtende regelmäßige Teamtrainings OP-Personal 7. Verpflichtende Schulungen des OP-Personals im Patientensimulator 8. Gesetzlich vorgeschriebene Sicherheits-Audits in Krankenhäusern 9. Entwicklung von Anforderungen an Qualitätsberichte als Orientierungshilfe für Patienten bei der Wahl eines Krankenhauses eigenes Kapitel Patientensicherheit
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