Score-gesteurte Analgosedierung und tägliche Sedierungspause Anspruch und Wirklichkeit Michael Pfeifer Regensburg/ Donaustauf
Ramsay 5!!! das kann nicht sein. daily wake up!!
Kress, J. P., et al. N Engl J Med 2000;342(20): 1471-1477.
Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371:126-134 Fragestellung: Tägliche Unterbrechung der Sedierung: Tägliche Unterbrechung der Sedierung mit anschließenden Deutschland: 36% der Intensivstationen Versuch einer Spontanatmung (Sponteanous Awaking Kanada 40% der Intensivstationen USA Trials = SAT) versus 40% der Intensivstationen Konventionelle Sedierung mit definierter Sedierungstiefe und täglichen Sponatmungsversuch (Sponteanous breathing trials = SBT)
Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371:126-134 N=1658 Primärer Endpunkt: Ventilatorfreie Tage innerhalb der ersten 28 Tage 1322 ausgeschlossen N=167 Konventionell SBT N=167 analysiert N=168 Intervention SAT N=168 Analysiert Sekundäre Endpunkte: 28 Tage Mortalität 1 Jahres Mortalität ICU Aufenthalt
Patients alive (%) Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371:126-134 1 Jahresmortalität 100 SAT plus SBT Usual care plus SBT 80 60 40 66 % 42 % P=0.01 20 0 Patients Events 167 74 168 97 0 60 120 180 240 300 360 Patients at risk Days after randomisation SAT plus SBT 167 110 96 92 91 86 76 Usual care plus SBT 167 85 73 67 66 65 59 HR: 0,68 (0,5-0,9) p=0,01 Number needed to treat: 7
Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371:126-134 Fazit: Tägliche Unterbrechung der Sedierung und spontaner Atmungsversuch ist sinnvoll Frühere Extubation Besseres Überleben 1322 ausgeschlossen N=1658 Gründe: Arzt abgelehnt LZ Beatmung (> 14 Tg) Neurol. Erkrankungen Nach Reanimation N=167 Konventionell SBT N=168 Intervention SAT
Tägliche Sedierungspause versus Protokoll Mehta et al., JAMA 2012;308:1985-1992 2091 Patients screened 430 Patients randomized 218 Randomized to receive protocolized sedation and daily interruption 212 Randomized to receive only protocolized sedation 214 Included in analysis 209 Included in analysis Sedierung mit Benzodiazepinen und Analgesie mit Morphin oder Fentanyl 94
Proportion Intubated Tägliche Sedierungspause versus Protokoll Mehta et al., JAMA 2012;308:1985-1992 1.0 0.8 0.6 0.4 P=.52 Protocolized sedation only 0.2 0 Protocolized sedation and daily interruption 0 5 10 15 20 25 30 Time, d No. at risk Protocolized sedation only 209 146 72 49 34 23 Protocolized sedation and 214 140 81 42 28 16 daily interruption 94
Tägliche Sedierungspause versus Protokoll Mehta et al., JAMA 2012;308:1985-1992 Patienten mit täglicher Unterbrechung hatten eine - höhere Dosis an Sedative und Analgetika - erhielten öfters eine Bolus dieser Medikamente Daily wake up is out?? 94
Paradigmenwechsel Weniger Sedierungsmedikamente Frühe Spontanatmung = lungenprotektiv Frühere Mobilisation
Analgo-Sedierung bei Beatmung allgemein etabliert Ziel Frühe Spontanatmung Kurze Beatmungszeit Analgesie Sedierung so wenig Sedierung wie möglich (geringe Sedierungstiefe) Daily wake up und/ oder klares Sedierungsprotokoll Zentrale Alpha Rezeptoren Agonisten Dexmeditomidin Clonidin Keine Relaxation
Delirium Prevalence, % Dexmedetomidin (Dexdor ) versus Midazolam 375 Patienten Invasiv beatmet Midazolam n=122 Dexmedetomidin n=244 80 70 60 50 40 Dexmedetomidine Midazolam 30 20 10 Anteil des Ziel RASS Pävalenz und Dauer eines deliranten Zustandes Zeit bis zur Extubation 0 Enrollment 1 2 3 4 5 6 Treatment day Sample Size 229 118 206 109 175 92 134 77 92 57 60 42 44 34 Riker et al., JAMA 2009;301:489-499. 71
Analgo-Sedierung muss die Interaktion von Delirium, Schmerz und Agitation berücksichtigen Neurologic diagnosis (e.g., head injury) Preexisting mental impairment Medical comorbidity Severity of illness Advanced age Elements of routine ICU care (e.g., turning, physical therapy) Observable and occult metabolic abnormalities Delirium Sedatives Sleep deprivation Substance abuse or withdrawal Noise Withdrawal from chronic psychoactive medications (e.g., benzodiazepines, opiods Endotracheal tube Tissue injury (e.g., surgery, trauma, pressure areas Vascular access Pain Affective component (e.g., this pain means I m more likely to die Physical restraint Agitation; unpleasant awareness Inability to communicate Anxiety (appropriate or pathologic) Frustration Lack of homeostasis (e.g., thirst, hunger, dyspnea Ventilator dyssynchrony
ACCCM Guidelines: Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1): 263-306 Klinische Subjektiv durch Behandler Therapie empirisch Klinisch Subjektiv durch Behandler Meist zu tief Oft Midazolam oder Propofolbolus Wird meist als Problem der Sedierung gesehen und mit höheren Dosen von Sedativa behandelt
S3 LL Analgo-Sedierung AWMF 2010
Behavioral Pain Scale (Ziel: <6)
BESD (Ziel: < 5)
SCHMERZSKALEN Principles of best practice: Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London: MEP Ltd, 2004
Agitation Sedierungsscores 1) Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S) 2) Ramsay Sedation Scale (Ramsay) 3) New Sheffield Sedation Scale (Sheffield) 4) Sedation Intensive Care Score (SEDIC) 5) Motor Activity Assessment Scale (MAAS) 6) Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE) 7) Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT) 8) Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) 9) Sedation Agitation Scale (SAS) 10) Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1): 263-306
RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS) (Ziel 0 - -1)
Delirium bei Intensivpatienten Delirium wird als eines der größten Probleme im Intensivbereich gesehen Betroffen sind bis zu 80% der beatmeten Patienten Delirium ist ein unabhängiger Risiko-Faktor für einen ungünstigen klinischen Verlauf mit einer erhöhten Mortalität, verlängerten Behandlungsdauer, erhöhten Kosten und anhaltenden kognitiven Einschränkungen Delirium hat in den letzten 10 Jahren zugenommen Pathophysiologie ist weitestgehend unklar Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1): 263-306 17
Delir - Definition nach DSM-IV
Score systeme Confusion-Assessment-Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Delirium Detection Score (DDS) Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) Confusion Rating Scale (CRS) CAM-ICU: höhere Sensitivität ICDSC: höhere Spezifität Wichtiger als der Test ist, dass gescreent wird
Die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Radtke FM, Franck M et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 2 : 80 86
Alpha2-Agonisten (DEX oder Clonidin) Lorazepam Haloperidol S3 LL Analgo-Sedierung AWMF 2010
Etablierung der Leitlinien in die klinische Praxis ist das möglich? Balas, M. C., et al Crit Care Med 2013;41(9 Suppl 1): S116-127. Balas, M. C., et al. Crit Care Med 2014;42(5): 1024-1036. 58,59
Etablierung der Leitlinien in die klinische Praxis ist das möglich? Balas, M. C., et al. Crit Care Med 2014;42(5): 1024-1036. Implementation einer ABCDE Vorgehens Awakening and Breathing Coordination, Delirium Monitoring/Management, and Early Exercise/Mobility Studie: Vergleich vor und nach Implementation Beatmungszeit, Intensiv-Behandlungszeit, Delir-Frequenz etc. Pre-Intervention n=146 (9 Monate) Post-Intervention n=150 (9 Monate)
17 ACCCM Guidelines: Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1): 263-306
Etablierung der Leitlinien in die klinische Praxis ist das möglich? Balas, M. C., et al. Crit Care Med 2014;42(5): 1024-1036. 59
Fazit für die Praxis: Analgo-Sedierung Erfordert Konzept mit dem Erkennen, Monitoring und Mangement Schmerz Agitation Delir Frühe Spontanatmung Frühe Mobilisation Praktisch: Geringe Sedierungstiefe Tägliche Definition und Vorgaben der Ziele Scoresystem sind sinnvoll (daher Einführung eines praktikablen Systems
Sedierung anders mit Musik Musik bei beatmeten n=7074 Patienten: Intensivpatienten reduziert die Sedationsintensität um Pat. mit Beatmung 36 % ansprechbar und orientiert n=373 Reduziert den Angst-Score am Tag randomisiert 5 um 36% N=126 Musik durch Musiktherapeut Ausgewählt PDM Musik N=122 Noisecancelling Kopfhöhrer NCH Stille N=125 Kontrolle 0-5 -10-15 -20-25 Chlan et al., JAMA 2013;309:2335-2344. Vergleich zur Kontrolle Sedation Frequenz * p<=0,003 Sedations Intensität * * Musik Stille 70