Welche Folgen hinterlässt die Intensivstation? Jan-Peter Braun Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerztherapie HELIOS Klinikum Hildesheim
Situation in Deutschland 2012 Sachverhalt Krankenhausmer kmale Gesamtzahl der Krankenhäuser Krankenhäuser mit Betten zur intensivmedizinischen Versorgung Betten zur intensivmedizinischen Versorgung Berechnungs-/ Belegungstage in der intensivmedizinischen Versorgung Behandlungsfälle in der intensivmedizinischen Versorgung Behandlungsfälle mit Beatmung während intensivmedizinischer Versorgung Krankenhäuser insgesamt... 2.017 1.213 26.162 7.657.365 2.127.037 384.349 Gesundheitsberichterstattung des Bundes 14.09.2014 1
Ausgangssituation 2
Perspektiven Wechsel 3
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Konventionelle Standard therapie Opioide Benzodiazepine Ketamin Clonidin Propofol Volatile Anästhetika 6
Konventionelle Standard therapie Opioide Benzodiazepine Ketamin Clonidin Propofol Volatile Anästhetika 7
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Davidson JE, Harvey MA, Bemis-Dougherty A, Smith JM, Hopkins RO. Implementation of the Pain, Agitation, and Delirium Clinical Practice Guidelines and promoting patient mobility to prevent post-intensive care syndrome. Crit Care Med. 2013;41:S136-45 9
Die Folgen: Körperlich 10
Die Folgen: Körperlich 11
Die Folgen: Körperlich 12
Was kann getan werden 13
Was kann getan werden 14
DELIR = Organ-Störung des Gehirns lat. Lira = Furche Definition: Ein Delir ist ein organisches Hirnsyndrom, das sich akut entwickelt, einen fluktuierenden klinischen Verlauf zeigt und gekennzeichnet ist durch Störungen von Aufmerksamkeit Gedächtnis Orientierung Wahrnehmung Psychomotorik und Verhalten Schlaf 15
Nach FG Pajonk Uni Göttingen 16
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Delir und Komplikationen ITS 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Gesamtkomplikationen HAP/VAP Andere Infektionen Sepsis Tod 10,00% 0,00% Delir (N = 55) Kein Delir (N = 141) A. Heymann et al., JIMR 2007 18
Delir-Schulung und Outcome 25 p < 0,0001 Krankenhausliegedauer (Tagen) 20 15 10 5 p < 0,0001 0 Alle (I:K) Delir (I:K) Alle Patienten: Interventionsgruppe (N = 200) Alle Patienten: Kontrollgruppe (N = 200) Patienten mit Delir: Interventionsgruppe (N = 63) Patienten mit Delir: Kontrollgruppe (N = 62) M. Lundstrom et al., J Am Geriat Soc 2005 19
Die Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) Symptome Symptom Bewertung 1 Desorientierung 0 1 2 Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nicht-Erkennen der umgebenden Personen. 2 Unangemessenes Verhalten 0 1 2 Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.b. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter. 3 Unangemessene Kommunikation 0 1 2 Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.b. zusammenhanglose- oder gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen. 4 Illusionen / Halluzinationen 0 1 2 Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke 5 Psychomotorische Retardierung: 0 1 2 Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.b. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist nicht richtig erweckbar. Summe max.10 Punkte Delir 2 ja < 2 nein A Lütz et al., AINS 2008 20
Confusion Assessment Method (CAM-ICU) Aufmerksamkeitsstörung Bilder oder Buchstaben 21
Beispiel: Analgosedierung Start No Delirium 1 Nu-DESC Evaluation not possible positive 2 CAM-ICU negative 0, -1, -2 R A S S < -2 1 after 4 hours Reduce sedation Adequate Analgesia Respirator adjustment DDS Delirium Adequate Analgesia Respirator adjustment after 4 hours after 4 hours Hallucination DDS 1 Haloperidol 3 x 0.5 mg i.v Risperidon* 2 x 0.25 mg p.o. DDS 4 Haloperidol 3 x 1.5 2.5 mg i.v. Risperidon* 2 x 0.5 mg p.o DDS 7 Haloperidol 3 x 5 mg i.v. Risperidon* 2 x 1.0 mg p.o. Anxiety DDS 1 Lorazepam titrate 0.25 0,5 mg i.v Midazolam* titrate 1-2 mg i.v. DDS 4 Lorazepam titrate 0.5 1.5 mg i.v. Midazolam* titrate 2-4 mg i.v. DDS 7 Lorazepam titrate 1-2 mg i.v. Midazolam* titrate 4-5 mg i.v. Agitation and sympathetic hyperactivity DDS 1 Clonidine start 60 µg/h i.v Clonidine bolus of 60 µg DDS 4 Clonidine start 120 µg/h i.v. DDS 7 Clonidine start 180µg/h i.v. 20 µg reduction if HF < 60 bpm or MAP < 60 mmhg after 4 hours after 4 hours after 4 hours Rermarks: Advices on drug dosage: daily *alternatively 22
Einfache Maßnahmen 23
Warum ist Delirmanagement wichtig 24 24
Delir Prävention ist Teamarbeit: Erhaltung der Integrität des Patienten (Brille, Zähne, Hörgerät, Bilder, Gewohntes) Tag-Nachtrhythmus und Orientierungshilfen (Uhr, immer wieder ansprechen) Angehörigenbetreuung Vermeiden von Hektik Möglichst keine additiven ZNS-wirksamen Medikamente (Benzos) Gutes Monitoring (Narkosetiefe!, Flüssigkeitshaushalt, Blutdruck, Sauerstoff) Ggf. Prophylaxen: Ketamin, Haldol, Risperidon Wenig Nahrungskarenz (bis 2 h vor OP klare Flüssigkeit, unmittelbar im Aufwachraum klare Flüssigkeiten und/oder Wassereis 25
Postraumatische Belastung nach ICU 26
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Angststörung 34% Depression 25% PTSD 16% 29
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Metaanalyse PTSD und ICU 26 Publikationen, Zunahme seit 2008 (high impact journals) 27% der ICU Überlebenden hat PTSD PTSD Risikofaktoren: Benzodiazepine Länge der Sedierung Beatmungsdauer Angst in der Aufnahmesituation traum. Erinnerung auf der ICU Wade D et al. Minerva Anestesiol 2013;79:944-63 36
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Flache Sedierung konsequent einhalten 39
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Sedierung, DELIR und PTSD 3066 Patienten wurden auf ICU aufgenommen 942 Patienten erfüllen Studienkriterien (ICU Dauer, Alter, Native Speaker): Interviews nach 1 Woche, 2 Monaten, 6 Monaten 640 complete data: 65% Delir >1Tag starke Fluktuation in der Sedierung 297 / 248 Interviews nach 2 und 6 Monaten: PTSD 7% resp. 5%, Angst 6% vs. 4% Depression jeweils 10% Keine Assoziation: PTSD /Delir PTSD/Konkrete Erinnerungen an die ICU Svenningsen H Dan Med J 2013;60:B4630 41
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 42
Intensivmedizin besser machen 43 43
Qualitätsziele (QZ) / Qualitätsindikatoren (QI) 10 konsentierte nationale Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin Num mer I II III Hauptindikatoren 1-10 Tägliche multiprofessionelle, klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir Protektive Beatmung S IMPLE M EASURABLE A CTIONABLE R ELATED T IMELY IV V VI VII VIII IX X Weaning und andere Maßnahmen zur Vermeidung von Ventilatorassoziierten Pneumonien Frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand Frühe enterale Ernährung Strukturierte Dokumentation von Angehörigengesprächen Händedesinfektionsmittelverbrauch (BQS Indikator 2010) Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat, Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichen und pflegerischen Personal über 24h 44
Tägliches Kurvendeckblatt Intensivmedizin 45
Angehörigenarbeit in der Intensivmedizin QI 8 Angehörige leisten soziale Unterstützung! 46
Beispiel für Angehörigendokumentation: Ziel: mindestens ein Protokoll pro Woche 47
Davidson JE, Harvey MA, Bemis-Dougherty A, Smith JM, Hopkins RO. Implementation of the Pain, Agitation, and Delirium Clinical Practice Guidelines and promoting patient mobility to prevent post-intensive care syndrome. Crit Care Med. 2013;41:S136-45 48
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 49
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Modell ICU Charité 51 51
Modell ICU Charité 52 52
Modell ICU Charité 53 53
Ausblick Peer Reviews auf den ICUs Qualitätsdaten auf den ICUs - Sektorenübergreifendes QM - Psychologische Strukturen auf ICU 54
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit 55