Selbstauskunft vertraulich zum: Datum/ Stichtag zur bankinternen Bearbeitung: Kundennummer Die folgende Selbstauskunft bitte vollständig ausfüllen. 1. Persönliche Angaben Antragsteller Mitantragsteller/ Ehepartner Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnr. PLZ, Wohnort Telefon E-Mail Staatsangehörigkeit Steueridentifikationsnummer Familienstand (bitte ankreuzen) ledig verheiratet ledig verheiratet geschieden verwitwet geschieden verwitwet getrennt lebend getrennt lebend Güterstand (bitte ankreuzen) gesetzliche Zugewinngemeinschaft gesetzliche Zugewinngemeinschaft Gütertrennung Gütergemeinschaft Gütertrennung Gütergemeinschaft Erwerbssituation (bitte ankreuzen) angestellt selbstständig angestellt selbstständig im Ruhestand arbeitssuchend im Ruhestand arbeitssuchend Schüler/ Student Hausfrau/ -mann Schüler/ Student Hausfrau/ -mann Beruf Branche (bei Selbstständigkeit) Arbeitgeber (Name, Ort) beschäftigt seit/ selbstständig seit sonstige Bankverbindung unterhaltspflichtige Kinder (Vorname/ Geburtsdatum) 1. / 1. / 2. / 2. / 3. / 3. / 4. / 4. /
2. Einkommensverhältnisse Einnahmen ( / Monat) Antragsteller Mitantragsteller/ Ehepartner Brutto Netto (bitte ankreuzen) Brutto Netto (bitte ankreuzen) Anzahl Gehälter pro Jahr Lohn/ Gehalt Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Renteneinkünfte Kindergeld Mieteinkünfte (Kalt lt. gesonderter Aufstellung) Einkünfte aus Kapitalvermögen Einkünfte aus Unterhaltszahlungen sonstige Einkünfte: Summe Einnahmen Bitte die letzten drei Lohn- und Gehaltsabrechnungen (bzw. aktuellen Rentenbescheid) sowie aktuelle Einkommenssteuerunterlagen (bei Selbstständigkeit bitte zusätzlich die letzten drei Jahresabschlüsse - soweit noch nicht vorgelegt - sowie eine aktuelle BWA) als Nachweis beifügen. Ausgaben ( / Monat) Antragsteller Mitantragsteller/ Ehepartner Lebenshaltungskosten (z.b. Verpflegung, Bekleidung, Kfz etc.) Kaltmiete Nebenkosten private Kranken-/ Pflegeversicherung Lebens-/ Rentenversicherung Steuern (soweit Einnahmen in Brutto angegeben) Leasingraten (lt. gesonderter Aufstellung) Zins/ Tilgung für Immobilien (lt. gesonderter Aufstellung) Zins/ Tilgung für Anschaffungskredite (lt. gesonderter Aufstellung) Bausparraten (lt. gesonderter Aufstellung) Unterhalt sonstige Ausgaben: Summe Ausgaben
3. Vermögen/ Verbindlichkeiten Bank-/ Sparguthaben (sofern bei anderen Banken: bitte Konto-/ Depotauszüge als Nachweis beifügen) es sind ausschließlich Bank-/ Sparguthaben bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden keine Bank-/ Sparguthaben vorhanden es sind folgende Bank-/ Sparguthaben bei anderen Banken vorhanden: Bank Vertrags-/ Kontonummer Inhaber Verwendung/ für Kredit-Nr. Saldo ( ) Bausparguthaben (bitte letzten Jahresauszug als Nachweis beifügen) keine Bausparguthaben vorhanden es sind folgende Bausparguthaben vorhanden: Bausparkasse Vertragsnummer Inhaber Verwendung/ für Kredit-Nr. Saldo ( ) mtl. Rate ( ) Lebens-/ Rentenversicherung (bitte Rückkaufswertnachweis beifügen) keine Lebens-/ Rentenversicherungen vorhanden es sind folgende Lebens-/ Rentenversicherungen vorhanden: Vers.-Gesellschaft Vers.-summe Inhaber Verwendung/ für Kredit-Nr. Rückkaufswert mtl. Beitrag ( ) Ablauf Wertpapiere (Aktien, Fondsanteile, Anleihen etc.) (bitte Depotauszüge als Nachweis beifügen) keine Wertpapiere vorhanden es sind folgende Wertpapiere vorhanden: Gesellschaft Vertragsnummer Inhaber Verwendung/ für Kredit-Nr. Kurswert ( )
Beteiligungen keine Beteiligungen vorhanden es sind folgende Beteiligungen vorhanden: Firma Anteil (%) Inhaber Beteiligungskapital ( ) ausstehende Einzahlung Verkehrswert ( ) sonstige Vermögenswerte keine weiteren Vermögenswerte vorhanden es sind folgende weitere Vermögenswerte vorhanden: Art des Vermögensgegenstandes Inhaber aktueller Zeitwert ( ) Anschaffungskredite/ Autofinanzierung/ Leasing(sofern bei anderen Banken: bitte Kontoauszüge als Nachweis beifügen) es sind ausschließlich Anschaffungskredite/ Autofinanzierungen/ Leasingverbindlichkeiten bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden keine Anschaffungskredite/ Autofinanzierungen/ Leasingverbindlichkeiten vorhanden es sind folgende Anschaffungskredite/ Autofinanzierungen/ Leasingverbindlichkeiten bei anderen Banken vorhanden: Bank Vertragsnummer Schuldner Zins (%) Zinsablauf Verwendungszweck Restschuld ( ) Rate ( / Monat) Kreditlinien (Kontokorrentkredite, Überziehungsmöglichkeiten) es sind ausschließlich Kreditlinien bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden keine Kreditlinien vorhanden es sind folgende Kreditlinien bei anderen Banken vorhanden: Bank Vertragsnummer Schuldner Kreditlimit ( ) befristet bis Rückzahlung ( / Monat) Zinssatz (%)
Immobilien (bitte, wenn nicht bereits geschehen, Grundbuchauszüge als Eigentumsnachweis beifügen) kein Grundvermögen vorhanden es sind folgende Immobilien vorhanden: allgemeine Angaben Objektart Einfamilienhaus Eigentumswohnung Mehrfamilienhaus Doppelhaushälfte Wohn- und Geschäftshaus Zweifamilienhaus gewerbliches Objekt landwirtschaftlicher Hof/ Betrieb sonstige: Eigentümer/ Anteil 1. / % 2. / % 3. / % 4. / % Nutzungsart Selbstnutzung Vermietung Anteilig Selbstnutzung und Vermietung Straße, Hausnr. PLZ, Ort Grundbuch von/ Blatt / Baujahr/ Modernisierung / Grundstücksgröße (qm) Wohn-/ Nutzfläche (qm) Verkehrswert ( / geschätzt) Kaufpreis ( ) / Kaufdatum / Darlehen es sind ausschließlich Objektfinanzierungen bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden das Objekt ist nicht mit Krediten belastet/ keine Objektfinanzierungen vorhanden es sind folgende Objektfinanzierungen bei anderen Banken vorhanden (bitte Kontoauszüge als Nachweis beifügen): Bank Vertragsnummer Grundschuld ( ) Restschuld ( ) Rate ( /Monat) Zins (%) Zinsablauf Mieteinkünfte Einheit Geschoss/ Lage Mieter Nutzung (wohnw. / gewerbl.) Wohn-/ Nutzfläche (qm) Nettokaltmiete ( / Monat) 1 2 3 4 5 6 7 8 Für weitere Objekte bitte Anlage 1: Immobilienübersicht verwenden!
übernommene Bürgschaften (sofern bei anderen Banken: bitte Bürgschaftsvertrag als Nachweis beifügen) es sind ausschließlich übernommene Bürgschaften bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden keine übernommenen Bürgschaften vorhanden es sind folgende übernommene Bürgschaften bei anderen Banken vorhanden: verbürgt bei... Bürgschaftsnehmer Bürge Bürgschaftsbetrag ( ) Verwendungszweck sonstige Verbindlichkeiten keine weiteren Verbindlichkeiten vorhanden es sind folgende weitere Verbindlichkeiten vorhanden (bitte näher erläutern): Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren Mahnverfahren, Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung oder Insolvenzverfahren? Antragsteller nein ja, und zwar: Mitantragsteller nein ja, und zwar: Vollständigkeitserklärung Ich/ wir bestätige/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Weitere Verbindlichkeiten (auch bedingter Natur) bestehen nicht. AGB-Einbeziehungsklausel Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden, auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Auskunftsanfrage (1) Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister und Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen insbesondere aus öffentlichen Registern beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem u.u. Erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. (2) Sofern ein Steuerberater, vereidigter Buchprüfer oder Wirtschaftsprüfer für mich/ uns tätig ist, wird eine Ermächtigung zur Einholung von weiteren Auskünften bzw. Unterlagen zu meinen/ unseren finanziellen und wirtschaftlichen Verhältnissen durch diesen Personenkreis hiermit erteilt. (3) Ich/ wir stimme/ n zu, dass die (Name und Anschrift des zuständigen Steuerberaters) (Name und Anschrift der sonstigen Bankverbindung) der Raiffeisenbank eg Lauenburg über mich/ uns eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt. Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Mitantragsteller