der Klinikum Niederlausitz GmbH
Soziale Arbeit im Krankenhaus unterstützt und ergänzt die medizinische Behandlung des Patienten. Sie nimmt dabei besonders die psychosozialen Folgen von Krankheit und ihre Auswirkungen auf den Alltag und die nachstationären Versorgungssysteme in den Blick. Sie kooperiert mit den an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen sowie mit den Partnern im Netzwerk des Gesundheitswesens. Sie koordiniert den Behandlungsprozeß im Hinblick auf die sozialen Fragestellungen und verschafft Zugang zu persönlichen, gesellschaftlichen und sozialen sowie materiellen Unterstützungssystemen. Sie orientiert sich an der Würde und am Selbstbestimmungsrecht des Menschen. DVSG 1996
Größtes Krankenhaus der Regelversorgung in cvcv Südbrandenburg mit ca. 1.200 Mitarbeitern B und ca. 589 Betten Töchter und 4 Tjt u.a. Klinik für Geriatrie mit 60 vollstationären und 12 tagesklinischen Betten Stabsabteilung besteht bei zwei Klinikbereichen aus 6 SozialarbeiterInnen Gd und 4 Entlassungsmanagerinnen z (zertifiziert nach DIN EN ISO 9001)
Leiter Stabsabteilung Aufnahme, Qualitäts- und (AQS) Herr Dipl.-Betriebswirt (FH) Martin Kühn Stellvertreterin: Heike Buthut - Leitung, Organisation und Koordination AQS - Risikomanagement (Fehlermanagement) - Externe Qualitätssicherung Leiter Sachgebiet (SM) Herr Dipl.-Sozialwissenschaftler (Tel 3387) Stellv: Frau Dipl.-Sozialarbeiterin/-pädagogin (FH) Annette Okoniewski Assistentin: Frau Anja Schüler - Sozialdienst/Patientenservicezentrum - Entlassungsmanagement - Psychosoziale Beratung Psychosoziale Begleitung Dipl.-Sozialarbeiterin./-pädagog. (FH) Katja Piskol KB Lauchhammer Dipl.-Sozialarbeiterin./-pädagog. (FH) Annette Okoniewski KB Senftenberg Soziald./Patientenservicezentrum Dipl.-Sozialarbeiterinnen./-pädagoginnen (FH) KB Senftenberg: Marlen Woznica Alexandra Petack Annette Okoniewski KB Lauchhammer: Yvonne Naundorf Katja Piskol Entlassungsmanagement KB Senftenberg Monika Stark Steffi Fischer KB Lauchhammer Heike Bernsdorf Anja Schüler
Schwachstellen im Entlassungsmanagement bewirken Für das Krankenhaus: Verlängerung der Verweildauer und Maximierung der Kosten durch Verzögerung bei der Übernahme in die poststationäre Weiterversorgung Verlust durch die Überschreitung der erlösidealen Verweildauer Auftreten des Drehtüreffektes Für nachversorgende Einrichtungen: Erhöhter Aufwand durch Fehlende Planungssicherheit Unkoordinierte Übernahme in die Weiterversorgung Unzureichende Kommunikation und dadurch Unzufriedenheit mit der Klinik
Schwachstellen im Entlassungsmanagement bewirken Für die Kostenträger: Maximierung der Kosten für die Gesamtversorgung durch Fehlversorgung (z.b. mit Hilfsmitteln) Überleitung in teure Versorgungsformen (z.b. Pflegeheime) Re- Hospitalisierungen Für die Patienten und Angehörigen: Erlebte schlechte Versorgungsqualität durch Unkoordinierte nicht ausreichend geplante Entlassung Unzureichende Hilfestellung in der Häuslichkeit Fehlende Informationen durch fehlende Schulung und Beratung
Benötigt: Wird erreicht durch: Die Versorgungsqualität im Konzepte für die Gesamtproblematik Eine Optimierung der Gesundheitsversorgung bei gleichzeitiger Minimierung der Kosten Fokus auf ganzheitlich nachhaltige Lösungsansätze für individuelle Problemstellungen Sicherstellung der Kontinuität der Versorgung durch Nutzung der ganzen Palette an möglichen Hilfsangeboten konsequente Vernetzung mit den relevanten ambulanten, stationären oder teilstationären Angeboten Anpassung der Unterstützungsmaßnahmen an die persönlichen Wünsche und Bedürfnisse der Patienten bei gleichzeitiger Beachtung des sozialen Umfeldes Ausrichtung auf eine langfristige Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Betroffenen
Hausärzte private Dienstleister / Service Sanitätshäuser / Homecare Pflegestützpunkt/ ambulante Beratungsstellen betreutes Wohnen Ärztlicher Dienst Patient Angehörige - Beraten - Hilfen koordinieren - Soziale Netzwerke schaffen - Nachhaltigkeit erzeugen Pflegeheime Hospize Reha- und Fachkliniken therapeutische Einrichtungen Kranken- und Pflegekassen ambulante Hospizdienste Pflegedienste / Sozialstationen Pflegekräfte Therapeuten Rentenversicherungsträger Ämter
Kooperation Zur Vermeidung von Versorgungsbrüchen verfolgt das zwei Ziele: 1. Durch konsequente Abstimmung zwischen allen in der Klinik beteiligten Berufsgruppen, den externen Kooperationspartnern, den PatientInnen und den Angehörigen optimieren wir poststationäre Versorgungs- bzw. Unterstützungsleistungen. 2. Wir stärken die Selbstmanagementskompetenz von Patient und/oder Angehörigen im Umgang mit der neuen Situation.
Charakteristika der Sozialen Arbeit: Charakteristisch für Sozialarbeit ist die ganzheitliche Sicht des Menschen in seiner individuellen Eigenart und Entwicklung, seinem sozio- kulturellen Lebensraum und seiner ökonomischen Situation. (DBSH 1997) Autonomieorientierung Lebensweltorientierung Biografieorientierung Kompetenzorientierung
Hilfsmittelversorgung Hilfsmittel stellen eine weitgehende Selbständigkeit trotz Behinderung sicher Patient und Angehörige sollten schon während des Klinikaufenthaltes mit den Hilfsmitteln vertraut gemacht werden Die ökonomischen Reserven des Gesundheitssystems sind zu beachten, moderne teure Hilfsmittel, die zu Hause nicht eingesetzt werden, sind Kostenfresser Sie sollten unter Berücksichtigung des intellektuellen Vermögens und der nachstationären Leistungsfähigkeit ausgewählt werden Entscheidend ist das Prinzip der Förderung der Selbständigkeit- alle getroffenen Maßnahmen müssen sich an der Frage messen lassen, ob sie sich in der häuslichen Umgebung des Patienten bewähren
Soziale Netzwerkpartner Einbindung der Angehörigen in den Planungsprozeß u.a. zur Hilfsmittelversorgung durch beständigen Austausch zur und Anpassung an die neue häusliche Situation Fortlaufender Kontakt zum sozialen Umfeld um eine enge Abstimmung realisieren zu können familiäre Ressourcen als Motivationshilfe im Therapieprozess nutzen Angehörige garantieren Nachhaltigkeit des Therapieerfolges
Drei Patientengruppen wichtig: PatientInnen mit extrem verkürzten Liegezeiten, z.b. nach minimal invasiven Eingriffen mit nachstationärem Unterstützungsbedarf multimorbide, ältere PatientInnen mit erheblichem pflegerischem und medizinischem Unterstützungsbedarf PatientInnen, wo sich ein Hilfebedarf zu früh entwickelt, weil Kapazitäten nicht genutzt werden oder die Entlassung zu früh und unkoordiniert erfolgt
DNQP- Expertenstandard EM Ersteinschätzung Differenziertes Assessment Individuelle Entlassplanung Pflegeüberleitung Frühzeitige Abstimmung voraussichtlicher Entlasstermin Bedarfsgerechte Information und Beratung Überprüfung am Vortag der Entlassung Entlassung Überprüfung nach Entlassung
Voraussetzung für gutes : 1. Hausinterne Prozessbeschreibungen und Verfahrensanweisungen regeln die Ablauforganisation, dazu gehört die Aufgabenverteilung und Qualifikation der Berufsgruppen und die Auswahl von Assessments zur Einschätzung der Risikogruppen 2. Schaffung eigener Strukturen, um ein funktionierendes Entlassungsmanagement zu kreieren: auf der Basis eigener gewachsener Organisationsformen und unter Zuhilfenahme des Expertenstandards 3. Enge abgestimmte Kommunikation mit der Pflege ist unerlässlich: um Patienten und Angehörige frühzeitig einzubinden 4. Die Durchführung einer Beratung oder Schulung von Patienten und Angehörigen muss gelebt (!) einen hohen Stellenwert im Unternehmen haben 5. Die Evaluation des Entlassungserfolges (nicht aus SG heraus)
Prozesse Prozess Was Wer Dokumentation Einschätzung Initialassessment Pflegefachkraft Stammblatt Differentialassessment Entlassungsmanagerin Sozialstatusbogen/ Checkliste/ event. Anforderung Sozialdienst Planung und Zuständigkeit Anpassung bereits bestehender Pflegeformen Entlassungsmanagerin Checkliste Entlassungsplanung bei akutem Pflegebedarf Sozialdienst Checkliste
Prozesse Prozess Was Wer Dokumentation Beratung Schulung und Beratung zur pflegerelevanten Fragen Entlassungsmanagerin Checkliste/ Pflegeberatungsbogen sozialrechtlichpsychosoziale Begleitung Sozialdienst Checkliste Koordination Koordination der Entlassungsvorbereitung Entlassungsmanagerin/ Sozialdienst Checkliste/ Sozialstatusbogen Pflegeübergabe Entlassungsmanagerin Checkliste/ Pflegeüberleitungsbogen Evaluation Feedback zur Entlassung Qualitätsmanagement Feedbackbogen 19
Ganzheitliches Assessment Anamnese und körperlicher Status Psychischer Status subjektives Befinden medizinische Daten ATL-Status (=Anforderungen des täglichen Lebens) Mobilität Kommunikationsfähigkeit Wohnverhältnisse soziales Umfeld Ökonomischer Status
Sozialstatusbogen Name: Max Mümmelmann Patientenaufkleber Straße: Mampfstr. 23 Wohnort: 01984 Musterstadt geb. am: 12.01.1911 Krankenkasse: Knappschaft Patientennr.: 0003512437 Aufnahme am: 19.10.2011 Entlass. Am: 28.10.2011 Entlass. In: vollstationäre Pflegeeinrichtung Telefon: Familienstand: verwitwet Zuzahlungsbefreiung: ja nein Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung gesetzlicher Betreuer Kontovollmacht Patientenverfügung notarielle Vollmacht Angehörige: Name: Ehefrau: Dorothea Mümmelmann Straße: gleiche Adresse Wohnort: 01984 Musterstadt Telefon: 04532/ 57328 Betreuer: Name: Straße: Wohnort: Telefon:
Wirkungskreis: Gesundheitsfürsorge Aufenthaltsbestimmung finanzielle Sorge Sonstiges Hausarzt: Name: Fr. Dr. Kugelbusch Telefon: 04532/ 34827 Pflegeleistungen/ Rehamaßnahmen: Pflegestufe: nicht vorhanden vorhanden beantragt am: abgelehnt am: Höherstufung beantragt am: 1 2 3 Rehabilitationsmaßnahme beantragt am: Leistungen nach SGB XII. vorhanden beantragt am: Schwerbehindertenausweis vorhanden nicht vorhanden beantragt am: abgelehnt am: Merkzeichen, welche: GdB, welcher: Sonstiges Pflegedienst bzw. Pflegeperson: Name: Straße: Wohnort: Telefon: Behandlungspflege Grundpflege
Hauswirtschaftshilfe Sonstiges Pflegeeinrichtung: Name: DHG- Kurzzeitpflegestation Musterstadt Ort: 01984 Musterstadt Straße: Am Kreuztor 7 Telefon: 04532/ 231900 vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege Tagespflege W ohnsituation: alleinlebend mit Familienangehörigen mit Bezugsperson altersgerechtes Wohnen betreutes Wohnen sonstige Bemerkungen zur Wohnsituation Hilfsmittel: Hilfsmittel beantragt vorhanden Sanitätshaus Pflegebett Toilettenstuhl (fahrbar) Formular angelegt am: 1.11.2011 durch:
Checkliste zum Entlassungsmanagement für: Entlassung am: Entlassung in: EM- Punkte: erfolgt ja nein Grund Ursächliche Person Hdz. Dat. Initialassessment 01 - Komplikation A Pflege Entlassungstermin benannt (oben eintragen) 02 fehlende Mitarbeit B Ärztlicher Dienst Entlassungsmanager(in) hinzugezogen 03 Andere Entscheidung C Krankenversicherung Sozialdienst hinzugezogen 04 kein Kontakt D Hilfsmittelversorger Differentialassessment 05 Vorgabe fehlt E Sozialdienst Beratungsgespräch 06 Vezögerung bei Diagnost./Therapie etc. F Angehörige Hilfsmittelversorgung 07 fehlende Kostenübernahme G Patient- Schulung 08 fehlender nachstationär. Versorgungsplatz H Entlassungsmanagerin Nachstationären Versorger benennen 09 fehlende Rückmeldung I Psychosozialer Begleiter Maßnahmen überprüfen (24h vor der Entlassung) 10 Sonstiges J Physiotherapie Feedback an erfolgt 11 nicht erforderlich K Amtsgericht Patient/ Angehörige über Entlassung informieren L transportunternehmen Pflegeübergabe am Bett Transport organisieren Pflegeüberleitungsbogen Arztbrief Info an Hausarzt: Fr. Dr. Kugelbusch Rückmeldebogen Zeitgerechte Entlassung Tagesprotokoll: Datum Was wurde gemacht Benutzer- Hdz. 22.10.11 Kontaktaufnahme mit den Angehörigen erfolgt
Entlassungsmanagement Rückmeldebogen Entlassung am: Kommen Sie zu Hause gut zurecht? ja nein Bemerkungen: Haben für Sie alle Hilfsmittel, die Sie benötigen, bereitgestanden? ja nein Gab es einen Anlass zu Veränderungen in ihrer Versorgung, und durch wen? Amb. Pflegedienst ja nein Bemerkungen: Was wurde verändert? Haben Sie unser Schulungsangebot genutzt? ja nein nicht genügend Zeit für Nachfragen Infos an sich waren nicht gut Bemerkungen: Waren die Informationen ausreichend und verständlich? ja nein Bemerkungen: Haben Sie Verbesserungsvorschläge und was würden Sie sich wünschen? Bemerkungen Senftenberg, den Anrufer:
Die neun Grundsätze des s
1. Keine Änderung bei Anfragen an den Sozialdienst in Bezug auf Rehabilitation, allgemeinem Beratungsbedarf, Psychosoziale Intervention etc. 2. Erste Datenerhebung durch Entlassungsmanagement (kein Beratungsgespräch nur Informationserhebung) 3. Die organisatorische Verantwortung für den jeweiligen Patienten trägt bis zur Entlassung die jeweilige Berufsgruppe 4. Jeder Patient sollte nur einen Ansprechpartner haben 5. Alle Mitarbeiter verpflichten sich zu einer einheitlichen und lückenlosen Dokumentation und sind in der Lage die jeweils andere Profession per Konsil anzufordern
6. Nachfragen oder Informationen zu einem Fall werden von jeder Kollegin aufgenommen und dann an den zuständigen Bereich weitergeleitet 7. Es werden klinikinterne Festlegungen zu Fallbesprechungen und Visiten getroffen, an denen alle Professionen teilnehmen 8. Die zuständige Sozialarbeiterin/ Entlassungsmanagerin entscheidet bei Bedarf oder auf Wunsch des Patienten über die Abgabe eines Falles an die Psychosozialen Begleiterinnen 9. Das versteht sich als Dienstleister, insofern gehen wir in der Umsetzung der täglichen Arbeit auf die jeweilige Klinik zu und nehmen Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Station
Das Leistungsspektrum des s 1. Planung und Organisation ambulanter pflegerischen Versorgung 2. Planung und Organisation einer vollstationären oder teilstationären Unterbringung 3. Beratung und Beantragung von medizinischen und beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen 4. Umfassende Beratung zu sozialrechtlichen Fragestellungen 5. Einleitung von Betreuungsverfahren inklusive Antragstellungen im Hinblick auf invasive oder freiheitsentziehende Maßnahmen 6. Informationsgespräche hinsichtlich Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, notarielle Vollmachten etc. 7. Durchführung von Pflegeberatungen für Angehörige 8. Psychosoziale Begleitung während des gesamten Klinikaufenthaltes
Kooperation und Kommunikation mit Partnern der ambulanten Versorgung erfolgreiche Krankenhausentlassung und Reintegration in die häusliche Umgebung benötigt eine umfassende Information aller Beteiligten über die besonderen Probleme des Patienten und die therapeutischen Konzepte dafür ist eine exakte Kommunikation zwischen den Partnern der klinischen und ambulanten Versorgung schon während des Klinikaufenthaltes notwendig
Mehrwert durch Reduktion der Kosten Sicherung von Erlösen Erweiterung des Versorgungsangebotes Minimierung des Abstimmungsaufwandes für Ärzte, Therapeuten und Pflegende im Entlassungsprozeß Minimierung der Verweildauer und Verhinderung von Drehtüreffekten Zufriedenheit der Patienten und Angehörige steigt durch Serviceangebote- gerade auch im Sinne der Zuweiserbindung Sicherung eines MDK konformen Fallverlaufes Integration von Kooperationspartnern in die Patientenversorgung (Pflegestützpunkte, Kliniken, VZ, Rehabilitation, stationäre Pflegen etc.)
Für noch mehr Patientenzufriedenheit benötigen wir kompetente Partner Datum 32