Die Aortenstenose. Zusammenfassung

cme.medlearning.de Kardiologie Die Aortenstenose Dr. Alexander Würth 1,4 Dr. Holger Schröfel 2, 4 Martin Heimeshoff 2, 4 Dr. Gerhard Schymik 3, 4 Dr. Herbert Posival 2, 4 Prof. Dr. Claus Schmitt 3, 4 Prof. Dr. Bernd-Dieter Gonska 1, 4 1 St. Vincentius-Kliniken Karlsruhe 2 Klinik für Herzchirurgie Karlsruhe 3 Städtisches Klinikum Karlsruhe 4 TAVI-Team Karlsruhe Zusammenfassung Die degenerative Aortenstenose ist die häufigste Herzklappenerkrankung in Europa und Nordamerika. Die Diagnose erfolgt klinisch und mittels der transthorakalen Echokardiographie. Typische Symptome sind Belastungsdyspnoe, Abnahme der Leistungsfähigkeit, Angina pectoris und Synkopen. Beim Auftreten dieser Symptome sinkt die Lebenserwartung rapide, weshalb bei einer hochgradigen, symptomatischen Aortenstenose eine klare Therapieindikation vorliegt. Diese besteht im operativen Ersatz der Aortenklappe durch eine mechanische oder biologische Prothese. Seit einigen Jahren besteht zudem die Option, eine Bioprothese kathetergestützt minimal-invasiv zu implantieren (TAVI = Transcatheter Aortic- Valve Implantation). Zahlreiche Registerstudien und eine erste randomisierte Studie zeigen hohe Erfolgsraten der TAVI-Prozedur bei ausgewählten Patienten. Schlüsselwörter: Aortenstenose, Symptome, operativer Ersatz, TAVI Einführung Aortenklappenerkrankungen sind die häufigsten valvulären Erkrankungen bei Patienten über 60 Jahren [1]. Die valvuläre Aortenstenose stellt dabei weitaus häufiger ein Problem dar als die valvuläre Aorteninsuffizienz, weshalb sich dieser Artikel ausschließlich der erstgenannten Entität widmet. Ätiologie Die rheumatische Genese der Aortenstenose spielt heutzutage in den westlichen Industrienationen kaum eine Rolle. Weltweit gesehen ist sie vermutlich führend. In den letzten Jahrzehnten kam es vorwiegend bei älteren Patienten zu einer kontinuierlichen Zunahme der Rate an degenerativen Veränderungen durch Fibrokalzifizierungen an der nativen trikuspiden Aortenklappe. Ein wesentlicher Grund dafür ist die Zunahme der allgemeinen Lebenserwartung. Heute geht man davon aus, dass der Aortenstenose pathophysiologisch ein Prozess zugrunde liegt, der über Einlagerungen oxidierter LDL-Partikel, Produktion von Angiotensin II und inflammatorische Vorgänge, die von T-Lymphozyten und Makrophagen unterhalten werden, letztlich zur Kalzifizierung der Klappe führt. Höheres Alter und das Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren bewirken eine Progression der Aortenstenose [2, 3]. Ein spezielles Risikokollektiv sind Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, Patienten mit M. Paget und solche mit Hyperparathyreoidismus. Die hierzulande zweithäufigste Ursache einer valvulären Aortenstenose ist die kongenitale bikuspide Aortenklappe. Sie tritt mit einer Prävalenz von 1-2 % bei allen Neugeborenen auf und stellt somit den häufigsten kongenitalen Herzklappenfehler dar. Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe werden in aller Regel früher im Leben symptomatisch und bedürfen deshalb auch früher einer operativen Therapie. Allerdings fand sich auch bei älteren Patienten (über 70 Jahren), bei denen ein operativer Aortenklappenersatz durchgeführt wurde, in circa 40 % der Fälle eine bikuspide Aortenklappe [4]. 26 herzmedizin 3/2012

Kardiologie cme.medlearning.de Verlauf Wird die Aortenstenose nicht im asymtomatischen Stadium durch Auskultation und Echokardiographie diagnostiziert, präsentieren sich die Patienten in der Regel in einem bereits fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung mit typischen Symptomen. Dazu zählen Belastungsdyspnoe, Angina pectoris und Synkopen. Insbesondere bei älteren Patienten liegt oft eine weniger typische Beschwerdesymptomatik vor, die aus Schwindel, einer Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit oder Palpitationen besteht. Die Symptome treten bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe zwischen dem 50sten und 70sten Lebensjahr auf, während es bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe meist erst im Alter über 70 Jahren zu ersten Symptomen kommt [1]. Mit Auftreten von Symptomen sinkt die Lebenserwartung rapide, weshalb dann eine Behandlungsindikation besteht. Bei Auftreten von Angina pectoris beträgt die verbleibende Lebenszeit durchschnittlich 5 Jahre, bei Synkopen 3 Jahre und bei Herzinsuffizienzsymptomen nur noch 2 Jahre. Obwohl das Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren die Zunahme der Aortenstenose fördert, lässt sich die Progression der Stenose durch medikamentöse Maßnahmen wie die Gabe von Cholesterinsenkern nicht beeinflussen, wie die Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis (SEAS) - Studie zeigte [5]. Diagnose Der typische Auskultationsbefund ist ein spindelförmiges Systolikum mit Fortleitung in die Carotiden, das am besten im 2. ICR rechts parasternal gehört werden kann. Der zweite Herzton ist leise und der Carotispuls verspätet. Mit Zunahme der Stenose verschwindet der zweite Herzton, ein spezifisches aber wenig sensitives Zeichen, und der Carotispuls nimmt an Intensität ab ( Pulsus parvus et tardus ). Goldstandard in der Diagnostik der Aortenstenose ist die transthorakale Echokardiographie mit Bestimmung der Gradienten und der Klappenöffnungsfläche. Eine hochgradige Aortenstenose liegt nach den aktuellen Leitlinien dann vor, wenn die Klappenöffnungsfläche unter 1 cm² beträgt bzw. < 0,6 cm²/m² bezogen auf die Körperoberfläche oder ein mittlerer Druckgradient von > 40 mmhg vorliegt [6]. Ein Sonderfall ist die low flow, low gradient Aortenstenose, bei der zur weiteren Beurteilung der Therapieoptionen in der Regel eine Stress-Echokardiographie durchgeführt wird. Im asymptomatischen Stadium der Erkrankung hängt das Kontrollintervall vom Schweregrad der Stenose ab. Bei einer hochgradigen Stenose sollte mindestens einmal im Jahr eine echokardiographische Kontrolle erfolgen (bei initial gemessener Spitzengeschwindigkeit über 4 m/s bereits nach 6 Monaten), bei mittelgradiger Stenose alle 1 bis 2 Jahre und bei leichtgradiger Stenose alle 3 bis 5 Jahre, es sei denn, es kommt währenddessen zu Symptomen. Therapie Eine prognoseverbessernde oder den natürlichen Verlauf der Aortenstenose beeinflussende medikamentöse Therapie ist nicht bekannt. Bei Auftreten von Symptomen besteht bei einer hochgradigen Aortenstenose eine Behandlungsindikation. Erstmalig 1960 durchgeführt wurde der operative Ersatz der Aortenklappe durch eine Prothese zum Standardverfahren, weil dadurch eine Symptomverbesserung und Lebenszeitverlängerung erreicht wird [7, 8]. Nach erfolgreich durchgeführtem Aortenklappenersatz kommt es in der Regel zu messbaren Verbesserungen der linksventrikulären Masse und Dimensionen sowie häufig auch der Funktion des linken Herzens. Ob eine mechanische oder biologische Prothese implantiert wird (seltener auch Homooder Autograft), sollte individuell entschieden werden. Dabei sollten verschiedene Faktoren berücksichtigtwerdenwiez.b.dasalterdespatienten, Vorliegen von Begleiterkankungen und/oder die Möglichkeit einer langfristigen Antikoagulation. Der Vorteil der biologischen Prothese besteht in dem Verzicht auf eine Antikoagulation, die bei einer mechanischen Prothese notwendig ist und mit einer jährlichen Rate schwerer Blutungen von 0,5% einhergeht. Nachteilig ist bei der Bioprothese die begrenzte Lebensdauer der Prothese aufgrund degenerativer Prozesse, die letztlich zur Reoperation führt. Dies tritt durchschnittlich bei jüngeren Patienten nach 10 bis 12 Jahren, bei älteren Patienten nach 15 bis18 Jahren auf [9]. Das individuelle Risiko des Patienten im Hinblick auf perioperative Komplikationen und das kurzfristige Ergebnis versucht man mittels verschiedener Risiko-Scores wie dem EuroSCORE oder STS-Score abzuschätzen. Bei jungen Patienten ohne relevante Begleiterkrankungen liegt das Mortalitätsrisiko eines isolierten Aortenklappenersatzes unter einem Prozent, das Risiko eines perioperativen Schlaganfalls im 30-Tage-Zeitraum bei circa 1,5 % [10]. Mit zunehmendem Alter des Patienten und damit häufig vorliegender Multimorbidität steigen sowohl Mortalitäts- als auch Morbiditätsrisiko nach chirurgischem Aortenklappenersatz beträchtlich an. Studien belegen bei Hochrisikokollektiven 30-Tage-Mortalitätsraten zwischen 6,5 und 16,4 %, Überlebensraten nach einem Jahr zwischen 70,9 und 73,2 % [11]. Faktoren, die mit einer schlechten Prognose einhergehen sind beim chirurgisch durchgeführten Aorten- herzmedizin 3/2012 27

cme.medlearning.de Kardiologie Abb. 1: Edwards-SAPIEN-XT-Prothese klappenersatz insbesondere ein Notfalleingriff, das Vorliegen einer Endokarditis und eine stattgehabte Herzoperation. In der Vergangenheit wurde bei vielen, insbesondere älteren Patienten mit hochgradiger Aortenstenose, bei denen eigentlich eine OP-Indikation bestand, eine OP abgelehnt. Grund dafür war, dass die behandelnden Ärzte das Risiko eines operativen Aortenklappenersatzes aufgrund des Alters, der linksventrikulären Funktion oder begleitender Erkrankungen als zu hoch einstuften. Untersuchungen zeigen, dass circa 30 % aller Patienten mit OP-Indikation deshalb keiner OP zugeführt wurden [12]. Die Ballonvalvuloplastie ist eine Möglichkeit, inoperablen Patienten oder Patienten, die primär aufgrund ihrer schweren Aortenstenose hämodynamisch so beeinträchtigt sind, dass sie für eine offene Operation nicht in Frage kommen, Zeit für eine klinische Verbesserung zu verschaffen. Dann kann sekundär die Aortenstenose mittels Klappenersatz behandelt werden. Die Ballonvalvuloplastie führt in der Regel zu einer sofortigen Verbesserung der Druckgradienten und der Klappenöffnungsfläche. Nachteilig ist, dass meist innerhalb von 6 Monaten aufgrund einer Restenose der ursprüngliche Zustand wieder vorliegt. Abb. 2: Medtronic CoreValve-Prothese TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) Seit Cribier 2002 erstmals bei einem Menschen eine biologische Aortenklappenprothese perkutan mittels Katheter implantiert hatte [13] und die ersten beiden Prothesen für diese Art von Aortenklappenersatz 2007 die CE-Zulassung erhielten, stiegen die Zahlen von TAVI-Prozeduren kontinuierlich an. Bis zum jetzigen Zeitpunkt wurden schätzungsweise weltweit circa 50.000 TAVI-Prozeduren durchgeführt mit steigender Tendenz. Die meisten dieser Eingriffe wurden bisher in Deutschland vorgenommen. Bereits jetzt werden circa 20 bis 25 % der Aortenklappen in Deutschland mittels Katheter implantiert, wie Daten aus dem Deutschen Aortenklappenregister zeigen. Zahlreiche Registerstudien und eine randomisierte Studie (PART- NER-1), die zur Zulassung der SAPI- EN-Prothese in den USA führte, belegen die bisher gewonnene Erfahrung auf dem Gebiet des kathetergestützten, minimal-invasiven Aortenklappenersatzes. Es stehen mit dem femoralen Zugang über die Arteria femoralis communis, dem Zugang über die linke Arteria subclavia, dem Zugang über die Aorta ascendens und dem transapikalen Zugang über die Herzspitze (die beiden letztgenannten erfolgen über eine Minithorakotomie) vier mögliche Zugangswege zur Verfügung, wobei nicht jeder Zugangsweg mit jeder Prothesenart möglich ist. Momentan sind mehrere Prothesentypen kommerziell verfügbar. Am häufigsten implantiert wurden bisher die ballonexpandierbare SAPI- EN bzw. SAPIEN XT-Prothese (Abb. 1) und die selbstexpandierende Core- Valve-Prothese (Abb. 2). Die SAPIEN-XT steht aktuell in 3 verschiedenen Größen (23, 26 und 29 mm), die CoreValve in 4 verschiedenen Größen (23, 26, 29 und 31 mm) zur Verfügung. Damit können Patienten mit Anulusgrößen der Aortenwurzel von 18 bis 29 mm behandelt werden. Zwei weitere Prothesen, die ACURATE TA und die JenaValve erhielten im Herbst 2011 die CE-Zulassung. Während die SAPIEN bzw. SAPIEN XT und die CoreValve Prothese transfemoral implantiert werden können, stehen die ACURA- TE TA und die JenaValve momentan nur für den transapikalen Zugangsweg zur Verfügung. Zahlreiche weitere Prothesen für den perkutanen Aortenklappenersatz, sowohl für den transfemoralen als auch für den transapikalen Zugangsweg befinden sich in Entwicklung bzw. im Stadium klinischer Studien. Technisch ist eine TAVI bei fast allen Patienten mit Aortenstenose machbar. Anders wie vor einem konventionell offen-chirurgisch durchgeführten Aortenklappenersatz spielt die Evaluation des Patienten hinsichtlich anatomischer Gegebenheiten (Aortenwurzelregion, Gefäßstatus der Aorta und Beckengefäße) einerseits und funktioneller Gegebenheiten (Begleiterkrankungen, neurokognitive Funktion, Gebrechlichkeit, Mobilität) andererseits eine entscheidende Rolle. Das Patienten-Screening hinsichtlich anatomischer Verhältnisse besteht aus echokardiographischen Untersuchungen, einer Herzkatheteruntersuchung und einer CT-Un- 28 herzmedizin 3/2012

Kardiologie cme.medlearning.de Abb. 3: 3D-Rekonstruktion der Aortenwurzel mit darauf geplanter TAVI-Prothese (Heart Navigator ) tersuchung des Herzens und der Aorta. Danach entscheidet sich, ob der Eingriff als TAVI stattfinden kann und wenn ja über welchen Zugangsweg. Während der Eingriff über den transfemoralen Zugang in örtlicher Betäubung und Analgosedierung durchgeführt werden kann, bedarf es beim Zugang über die Arteria subcalvia, die Aorta ascendens und beim transapikalen Zugang einer Vollnarkose. Mittlerweile nutzen viele implantierende Zentren 3D-Planungswerkzeuge (z.b. Heart Navigator, Abb. 3), um schon vor oder während des Eingriffs die richtige Prothesenwahl treffen oder um leichter eine geeignete radiologische Implantationsebene festlegen zu können. Auch das Ausmaß der Verkalkungen im Klappenbereich und dem umgebenden Gewebe (linksventrikulärer Ausflusstrakt und Aorta ascendens) kann mit Hilfe solcher dreidimensionaler Rekonstruktionen der Aortenwurzelregion besser bestimmt werden. Die damit verbundene individuelle Prothesenauswahl wird kurz- und langfristig zu besseren Ergebnissen führen. Entscheidend ist die korrekte Auswahl der Prothese, insbesondere die Größe betreffend, um eine möglichst komplette Apposition der Prothese mit dem Anulus der Aortenklappe zu gewährleisten. Ansonsten drohen paravalvuläre Leckagen oder bei zu groß gewählter Prothese eine Ruptur der Aortenwurzel. Auch die Implantationshöhe der Prothese in der Aortenwurzel spielt eine wichtige Rolle. Eine zu hoch implantierte Prothese kann zu Koronarokklusionen führen und eine zu tief in den linksventrikulären Ausflusstrakt implantierte Klappe erhöht die Rate an Leitungsstörungen und damit die Schrittmacherrate. Weitere Probleme, die durch fehlplatzierte Prothesen entstehen können, sind Embolisationen der Prothese in Aorta oder die linke Herzkammer und hochgradige Protheseninsuffizienzen. Idealerweise werden die Eingriffe in einem Hybrid-OP durchgeführt, einem chirurgischen OP-Saal, in dem eine Herzkatheteranlage montiert ist. Transfemorale TAVI-Prozeduren finden in vielen Kliniken weiterhin im Herzkatheterlabor statt, dann mit kardiochirurgischem Stand-by, falls eine Thorakotomie mit Anschluss der Herz-Lungen-Maschine notwendig wird. In den letzten Jahren haben sich darüber hinaus in vielen Zentren sogenannte Heart Teams gebildet. Das sind Kooperationen von Kardiologen und Herzchirurgen, die sich speziell mit dem Thema Transkatheter-Herzklappen beschäftigen und die Patientenselektion sowie die Eingriffe zusammen durchführen. Ergebnisse nach TAVI Die PARTNER-1 Studie, die mit der SAPIEN-Prothese durchgeführt wurde, untersuchte zwei verschiedene Patientenkohorten. Die Kohorte B bestand aus inoperablen Patienten, die entweder ein rein konservatives Therapieregime erhielten oder einer TAVI zugeführt wurden. Die Kohorte A bestand aus Patienten, die als operabel eingestuft wurden, aber ein hohes Risiko aufwiesen und entweder einem konventionellen Aortenklappenersatz oder einer TAVI zugeführt wurden. Während es in der Kohorte B zu einem deutlichen Überlebensvorteil der TAVI-Patienten kam (20 % absolute Risikoreduktion nach einem Jahr, weitere 16,9 % Reduktion im zweiten Jahr), gab es in der Ko- herzmedizin 3/2012 29

cme.medlearning.de Kardiologie horte A der Hochrisikopatienten zunächst einen nicht-signifikanten Unterschied zugunsten der TAVI-Patienten, der aber nach einem Jahr nicht mehr vorhanden war. Damit konnte für die TAVI-Methode bei Hochrisikopatienten die Nichtunterlegenheit im Vergleich zum Standard, dem konventionellen Aortenklappenersatz nachgewiesen werden [14, 15, 16, 17]. Die prozedurale Erfolgsrate liegt sowohl bei der Implantation der SA- PIEN- und SAPIEN XT-Prothese als auch der CoreValve-Prothese über 92 %, wobei ein weiterer Anstieg der Erfolgsrate mit zunehmender Erfahrung der Operateure zu verzeichnen ist. Im Vergleich zur medikamentös, konservativen Therapie steigt die Lebensqualität der Patienten nach TA- VI deutlich an. Die 30-Tage-Mortalitätsraten liegen für TAVI-Patienten zwischen 5 und 15 %, nach einem Jahr leben noch 60-80 % der Patienten, abhängig insbesondere von den vorliegenden Komorbiditäten. Langzeitbeobachtungen zur Prothesenfunktion liegen momentan noch nicht vor. Daten aus Registerstudien lassen uns derzeit auf maximal 5 Jahre zurückblicken, in denen bisher keine außergewöhnlichen Degenerationsraten berichtet werden. TAVI-spezifische Komplikationen Typische Komplikationen beim transfemoralen Zugang sind vaskuläre Schäden insbesondere im Femoral- und Iliakalbereich. Abhängig von der Gefäßanatomie, den verwendeten Schleusengrößen und der Erfahrung des Operateurs kommt es in bis zu 26 % der Fälle zu einem relevanten Gefäßschaden. Dies können Dissektionen, Gefäßverschlüsse, Perforationen oder Gefäßabrisse sein. In den meisten Fällen ist es möglich, solche Gefäßkomplikationen mittels Implantation eines Stents oder Stentgrafts perkutan zu therapieren, sodass keine gefäßchirurgische Intervention erfolgen muss. Bei transapikal durchgeführten TAVI-Prozeduren liegt die Rate an schweren Gefäßkomplikationen deutlich niedriger (5 bis 7 %), da keine großlumigen Schleusen durch die Beckenarterien vorgebracht werden. Die Reduktion der Schleusendiameter wird von den Herstellern der Transkatheterklappen forciert, deshalb kann in Zukunft mit einem weiteren Rückgang der vaskulären Komplikationsraten gerechnet werden. Ein weiteres Problem stellen paravalvuläre Leckagen an der Prothese dar. Wie oben bereits erwähnt, führt die inkomplette Apposition der Prothese im Aortenklappenring zur Insuffizienz der Prothese. Paravalvuläre Leckagen sind relativ häufig nach TAVI. Sie treten in bis zu 85% der Fälle auf und sind damit wesentlich häufiger wie nach chirurgischem Klappenersatz sind aber meist nur leichtgradig und werden daher in der Regel toleriert. Nicht toleriert werden sollten Aorteninsuffizienzen, die über das Stadium 2 hinausgehen. Denn diese sind Ursache für eine schlechte Prognose des Patienten, wie Daten u.a. aus dem Deutschen Aortenklappenregister zeigen [18, 19]. Aktuelle Daten aus der PARTNER-1A-Kohorte weisen auch bei milden Aorteninsuffizienzen nach TAVI auf eine erhöhte Mortalität hin. Zukünftig sollte das Vermeiden einer paravalvulären Insuffizienz zu den vordringlichsten Aufgaben der implantierenden Ärzte wie auch der Firmen, die Prothesen entwickeln, gehören [17]. Neurologische Komplikationen (TIA und Schlaganfall) sind kein für die TAVI spezifisches Problem, denn sie treten auch beim offen chirurgisch durchgeführten Aortenklappenersatz auf. Die Schlaganfallrate beim konventionellen Aortenklappenersatz liegt bei 1,5 % wenn alle Prozeduren analysiert werden; hingegen beträgt sie 4 % in der Gruppe der über 80jährigen. In den TAVI-Registerstudien, in denen hauptsächlich alte, multimorbide Patienten untersucht wurden, liegt die Schlaganfallrate zwischen 2 und 5 %. Zwischen der SAPIEN- bzw. SAPIEN XTund der CoreValve-Prothese gibt es keinen relevanten Unterschied hinsichtlich der Schlaganfallhäufigkeit. Aufgrund unterschiedlicher Definitionen des Schlaganfalls in bisher vorliegenden Studien zum konventionellen und Transkatheter-Aortenklappenersatz und damit eingeschränkter Vergleichbarkeit der Studienergebnisse, wurden durch das VARC (Valve Academic Research Consortium) Kriterien zur Schlaganfall-Diagnose erarbeitet, die in zukünftigen Studien zur Anwendung kommen sollten. Durch die enge anatomische Beziehung zwischen der Aortenklappe und dem AV-Knoten können im Rahmen einer TAVI höhergradige AV- Blockierungen auftreten, die eine Schrittmacherimplantation notwendig machen. Dies ist nach Implantation einer CoreValve-Prothese deutlich häufiger der Fall als nach Implantation einer SAPIEN- bzw. SAPIEN- XT-Prothese und zwar je tiefer die Prothese in den linksventrikulären Ausflusstrakt hineinragt. In Registerstudien lag die Schrittmacherrate nach SAPIEN- bzw. SAPIEN-XT-Implantation bei 1,8 bis 8,5 %, während sie nach CoreValve-Implantation 19,1 bis 42,5 % betrug [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]. In der PARTNER-1-Studie, die mit der SAPIEN-Prothese durchgeführt wurde, hatten im Zeitraum bis 30 Tage nach TAVI 3,4 % der inoperablen bzw. 3,8 % der Hochrisiko- Patienten einen Schrittmacher erhalten [14, 15]. Prädisponierend für die Entwicklung eines kompletten AV- Blocks ist insbesondere ein präoperativ vorliegender Schenkelblock. Daneben können an weiteren Komplikationen Nierenfunktionsstörungen, Koronarokklusionen, 30 herzmedizin 3/2012

Kardiologie cme.medlearning.de Verletzungen des Herzmuskels oder der Aorta und Wundheilungsstörungen (vor allem nach Minithorakotomie) bei bzw. nach TAVI auftreten. Lebensbedrohliche Komplikationen, die eine Konversion zu einer Thorakotomie notwendig machen, treten in 1-2 % der Prozeduren auf. Perspektiven Gegenstand aktueller Untersuchungen ist die Frage, ob auch Patienten mit einem intermediären Risiko für einen konventionellen Aortenklappenersatz von einer TAVI-Prozedur profitieren. Dieser Fragestellung gehen aktuelle Studien wie die SURTA- VI-Studie (Medtronic CoreValve) und die PARTNERS-2-Studie (Edwards SA- PIEN) nach. Mit Ergebnissen darf in den kommenden Jahren gerechnet werden. Solange es hierzu keine validen Daten gibt, sollten Patienten mit intermediärem und niedrigem Risiko außerhalb von Studien weiterhin mittels konventionellem Aortenklappenersatz behandelt werden. Forschungs- und Entwicklungsschwerpunkte im Zusammenhang mit TAVI bestehen aktuell in der Vermeidung paravalvulärer Insuffizienzen, der Repositionierbarkeit der Prothesen, in dünneren Einführbestecken, der Entwicklung neuer Verschlusssysteme sowohl für den transvaskulären als auch den transapikalen Zugang, in Neuro-Protektionssystemen und der Bildgebung, um die Eingriffe besser planen und die Eingriffe sicherer gestalten zu können. Summary Degenerative aortic valve stenosis represents the most frequent type of valvular heart disease in Europe and Northern America. Diagnosis is primarily made by clinical signs and transthoracic echocardiography. The typical symptoms are exertional dyspnoea, drop in performance, angina pectoris and syncopes. Life-expectancy drops rapidly as soon as symptoms arise. Thus, symptomatic, high-grade aortic valve stenosis represents a clear indication for surgical aortic valve replacement either by a mechanical or a biological prosthesis. Since few years transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative option in treatment of high grade aortic valve stenosis. Several registries and one first randomised clinical trial show a high procedural success rate of TAVI in selected patients. Keywords: Aortic valve stenosis, symptoms, surgical valve replacement, TAVI Für die Autoren: Dr. med. Alexander Würth St. Vincentius-Kliniken KarlsruhegAG Abteilung Innere Medizin III (Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin) Südendstr. 32 76137 Karlsruhe Literatur 1. Kurtz CE, Otto CM. Aortic stenosis: clinical aspects of diagnosis and management, with 10 illustrative case reports from a 25-year experience. Medicine (Baltimore). 2010; 89: 349-379. 2. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE, Kitzman DW, Otto CM. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 630-634. 3. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999; 341: 142-147. 4. Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation. Circulation 2005; 111: 920-925. 5. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, et al; SEAS Investigators. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008; 359: 1343-1356. 6. Vahanian A, Alfieri O, Felicita A et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/ehs109. 7. Connolly HM, Oh JK, Orszulak TA, et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic indicators. Circulation 1997; 95: 2395-400. 8. Kvidal P, Bergstrom R, Horte LG et al. Observed and relative survival after aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 747-56. 9. Braunwald E. Aortic valve replacement: an update at the turn of the millennium. Eur Heart J 2000; 21: 1032-3. 10. O'Brien SM, Shahian DM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2 isolated valve surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88: S23-42. 11. Thourani VH, Ailawadi G, Szeto WY et al. Outcomes of surgical aortic valve replacement in high-risk patients: a multiinstitutional study. Ann Thorac Surg 2011; 91: 49-55. 12. Iung B, Cachier A, Baron G et al. Decisionmaking in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005; 26: 2714-20. 13. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006-8. 14. Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-607. 15. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-98. 16. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med 2012; 366: 1696-704. 17. Kodali S, Williams M, Smith CR et al. Two year outcomes after transcatheter or surgical replacement in high risk patients with aortic stenosis. N Engl J Med 2012; 366: 1686-95. 18. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M et al. Aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation: incidence and early outcome. Results from the German transcatheter aortic valve interventions registry. Heart 2011; 97: 899-906. 19. Tamburino C, Capodanno D, Ramondo A, etal. Incidenceandpredictorsofearlyandlatemortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation 2011; 123: 299-308. 20. Eltchaninoff H, Prat A, Gilard M et al. Transcatheter aortic valve implantation: early results of the FRANCE (FRench Aortic National Core- Valve and Edwards) registry. Eur Heart J 2011; 32: 191-7. 21. ZahnR, GerckensU, GrubeEetal. Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multicentre real-world registry. Eur Heart J 2011; 32: 198-204. 22. Thomas M, Schymik G, Walther T et al. Thirty-day results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: a European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation 2010; 122: 62-9. 23. Moat NE, Ludman P, de Belder MA et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) registry. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2130-8. 24. Lefevre T, Kappetein AP, Wolner E et al. One year follow-up of the multi-centre European PARTNERtranscatheterheartvalvestudy. EurHeart J 2011; 32: 148 57. 25. Kodali SK, O'Neill WW, Moses JW et al. Early and late (one year) outcomes following transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis (from the United States REVI- VAL trial). Am J Cardiol 2011; 107: 1058-64. herzmedizin 3/2012 31