Verein für medizinische Qualitätskontrolle Association pour le contrôle de Qualité medical Associazione per il controllo di qualità medico Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie 2016-2 Probe A: Harnwegsinfekt bei Dauerkatheter Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung Der in dieser Probe isolierte Proteus vulgaris konnte von fast allen Teilnehmern identifiziert werden. Unser P. vulgaris zeigte sich mit typischen schwärmenden Kolonien auf Schafblutagar. Mittels Api 20E, Vitek2, hauseigener Bio und MALDI-TOF konnte er problemlos identifiziert werden. Proteus penneri ist im Gegensatz zu unserem P. vulgaris Indol negativ. Die Resistenzprüfung zeigte keine Besonderheiten. Unser Stamm war sehr empfindlich. Ampicillin, Cefuroxim, Nitrofurantoin und Tetracyclin sind bei P. vulgaris intrinsisch resistent. Wenn diese Antibiotika sich in vitro empfindlich zeigen, sollten sie dennoch als resistent berichtet werden. Sie finden eine Übersicht der natürlichen (intrinsischen) Resistenzen bei Enterobacteriacae auf Tabelle 1 der EUCAST-Expertenregeln (Leclerc et al. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 141-160). Fosfomycin war empfindlich; an sich wird für Fosfomycin gemäss EUCAST die MHK verlangt, aber die Evaluation von Hemmhöfen ist in Vorbereitung. Wir bitten Sie, in Zukunft Fosfomycin und Nitrofurantoin bei Enterobacteriaceae nur anzugeben, wenn EUCAST allenfalls CLSI - dies vorsieht; wir werden in Zukunft je nach dem entsprechenden Bakterium und Richtlinien die Resultate ignorieren, d.h. es kann Abzüge geben, wenn nicht zwei zusätzliche Antibiotika zu den minimal geforderten 6 Antibiotika angegeben werden. P. vulgaris wurde früher auch am IMM Zürich zu den AmpC Keimen gezählt. Er besitzt eine induzierbare Beta-Laktamase der Klasse A, eine Cefuroximase, so dass Cefuroxim immer resistent ist. Die Induzierbarkeit ist ähnlich wie bei chromosomalem AmpC bei Enterobacter cloacae reguliert (Datz et al. A common system controls the induction of very different genes. The class-a beta-lactamase of Proteus vulgaris and the enterobacterial class-c beta-lactamase. Eur J Biochem 1994; 226:149-157). Clavulansäure hemmt diese Beta-Laktamase des P. vulgaris; Cefoxitin wie auch Amoxicillin/Clavulansäure sind sensibel. Für Amoxicillin/Clavulansäure haben wir alle Werte gelten lassen. Eine low-level Resistenz für Imipenem ist bei Proteus sp. häufig, weshalb wir dort für intermediär auch die volle Punktzahl gegeben haben. Proteus vulgaris 62 Proteus vulgaris/penneri 1 Providencia Stuartii 1 Gram-negative Stäbchen 1
MQ Kommentar zum Ringversuch 2016-2 Seite 2/5 Probe B: Sputum bei Pneumonie Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung Es handelte sich um einen Stamm von Streptococcus pneumoniae. Auf Schafblutagar zeigten sich schleimig vergrünende Katalase-negative Kolonien. Die Hemmzone von Optochin war >14 mm bei vorhandener Gallelöslichkeit. Die Diagnose wurde von fast allen Teilnehmern korrekt gestellt. Für die Agardiffusionstestung von Pneumokokken gegen Penicillin muss das 1 μg Oxacillin- Blättchen verwendet werden, da verlässliche Blättchenteste für Penicillin, Cephalosporine und Carbapeneme nicht existieren. Eine Hemmzone von 20 mm um das Oxacillin-Blättchen korreliert mit Empfindlichkeit gegen Penicillin, Ceftriaxone, Cefepim und Cefotaxim wie auch gegen Cefuroxim. In unserem Fall war die Oxacillin-Hemmzone 25 mm. Für die Bestätigung können die MHK bestimmt werden, deren Resultate nach EUCAST folgendermassen zu interpretieren sind: Penicillin: Nicht-Meningitis: E: 2 (je nach Dosierung) R: > 2 mg/l Meningitis: E: 0.06 R: > 0.06 mg/l Ceftriaxon: E: 0.5 I: > 0.5-2 R: > 2 mg/l Diese Tabelle zeigt die Wichtigkeit der Dosierung abhängig vom Infektionsort. Wir haben Penicillin empfindlich unter der Annahme akzeptiert, dass die Teilnehmer Oxacillin getestet hatten; bitte kreuzen sie dies beim nächsten Mal explizit an. Die MHK für Penicillin und Ceftriaxon lagen bei 0.023 mg/l und bei 0.008 mg/l; beide waren somit empfindlich. Oxacillin für Penicillin gehört zu den zwingenden Antibiotika, welches getestet oder ersichtlich abgeleitet werden muss; ansonsten mussten wir einen Abzug machen. Unser Stamm war für alle berichteten Antibiotika empfindlich. Eine Empfindlichkeit bestand auch gegen Fluorochinolone; die Resultate können von Norfloxacin abgeleitet werden, welches mit 13 mm empfindlich war. Norfloxacin gilt aber nur als Screening-Substanz und darf bei Pneumokokken nicht verabreicht werden. Ciprofloxacin ist zur Therapie ungeeignet; es wird gemäss EUCAST bei einem Hemmhofdurchmesser zwischen 15 mm und 50 mm als intermediär berichtet. Ciprofloxacin resistent zu setzen ist aber vertretbar, um von einer Therapie abzuraten. Levofloxacin hingegen darf nicht resistent gesetzt werden. Streptococcus pneumoniae 61 Streptococcus pseudopneumoniae 1 Probe C: Blutkulturen bei immunsupprimiertem Patient Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) Aus dieser Blutkultur bei einem immunsupprimierten Patienten konnte Listeria monocytogenes isoliert werden. Dies bereitete fast allen Teilnehmern keine Schwierigkeiten. Listeria sp. ist in der Umwelt weit verbreitet. L. monocytogenes wurde von zahlreichen Säugetieren, Vögeln, Fischen, Krustentieren und Insekten isoliert, dennoch ist ihr primärer Lebensraum die Erde und verfaulende pflanzliche Materialien. Durch die grosse Verbreitung hat L. monocytogenes viele Möglichkeiten, in die Lebensmittelproduktion zu gelangen und so auch eine Infektion beim Menschen auszulösen. Das Wachstum bei 4 C verstärkt diese Möglichkeit. Bei unserem Isolat handelte es sich um Gram-positive Stäbchen, welche auf Schafblutagar milchige Kolonien mit einer leichten Hämolyse zeigten. Es war Katalase positiv, bei 22 C beweglich und zeigte einen für L. monocytogenes typischen positiven CAMP. Mittels MALDI-TOF, Api Coryne und CTA-Bio konnte unser Stamm nur als Listeria sp. identifiziert werden. Mit dem Vitek2 ergab sich aber mit 99%iger Wahrscheinlichkeit eine gute Identifikation für L. monocytogenes. Laut Typisierung handelt es sich um eine L. monocytogenes 1/2a. L. innocua ist CAMP negativ, macht keine Beta-Hämolyse und kann so von L. monocytogenes unterschieden werden. Listeria monocytogenes 62 Listeria innocua 1
MQ Kommentar zum Ringversuch 2016-2 Seite 3/5 Probe D: Stuhl Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) In dieser Probe konnte Campylobacter jejuni isoliert werden. C. jejuni ist ein mikroaerophiles, Gram-negatives gebogenes Stäbchen, welches beim Menschen als Erreger von Durchfallerkrankungen in Erscheinung treten kann. Eine häufige Infektionsquelle sind kontaminierte tierische Lebensmittel (z. B. nicht durchgegartes Geflügelfleisch). Typische Symptome sind heftige kolikartige Bauchschmerzen, wässrige Diarrhoe und hohes Fieber. Symptomatische Infektionen sind oft selbstlimitierend, Rückfälle kann es bei 5-10% der unbehandelten Fälle geben. Unser Stamm zeigte die typische positive Oxidase-Reaktion, war Hippurat positiv und beweglich. Im hängenden Tropfen zeigte er sich in der typischen schraubenartigen Beweglichkeit. Wachstum bei 42 C microaerophil und bei 37 C mit CO 2 allerdings schwächeres Wachstum - war ebenfalls vorhanden. Der MALDI-TOF zeigte einen Score von 2.209, was für eine gute Identifizierung von C. jejuni spricht. Mit der Hippurat-Hydrolyse kann C. jejuni bestätigt und von praktisch allen Campylobacter sp. unterschieden werden. Campylobacter jejuni 56 Campylobacter jejuni/coli 2 Campylobacter species 3 Campylobacter upsaliensis 1 Staphylococcus hominis 1 Keine Angabe 1 Gram-negative Stäbchen 1 Probe E: BAL bei unklarem Lungeninfekt Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) und Resistenzprüfung Der in dieser Probe enthaltene Streptococcus pseudopneumoniae wurde erstmals im Jahr 2004 beschrieben (Arbique et al. Accuracy of phenotypic and genotypic testing for identification of Streptococcus pneumoniae and description of Streptococcus pseudopneumoniae sp. nov. J Clin Microbiol 2004; 42: 4686-4696). Es ist nicht klar, ob S. pseudopneumoniae als Erreger von Lungeninfekten beim Menschen in Frage kommt, aber er wird oft mit S. pneumoniae verwechselt. Im Gegensatz zu S. pneumoniae ist das Pneumolysin bei S.pseudopneumoniae nicht vorhanden. S. pseudopneumoniae Septikämien sind auf jeden Fall bekannt (Fuursted et al. Septicemia with Streptococcus pseudopneumoniae: report of three cases with an apparent hepatic or bile duct association. Infect Dis (Lond) 2016; 48: 636-639). Es gibt ein paar Merkmale, welche S. pseudopneumoniae von S. pneumoniae unterscheiden lässt: die Gallelöslichkeit ist bei S. pseudopneumoniae negativ, der Optochin- Hemmhof bei 37 C mit 5% CO 2 ist < 14 mm, wohingegen bei 37 C ohne CO 2 >14 mm. Mittels MALDI-TOF gibt es ein Mischresultat mit S. pneumoniae und S. mitis, welche beide einen Score über 2.0 zeigen und somit weitere Abklärungen nötig machen. Die MALDI-TOF- Systeme, insbesondere der VITEK MS, werden in Zukunft die Differenzierung von S. pneumoniae und S. pseudopneumoniae erlauben (van Prehn et al. MALDI-TOF mass spectrometry for differentiation between Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pseudopneumoniae. Diagn Microbiol Infect Dis 2016; 85: 9-11). Die reca-sequenzierung grenzte S. pseudopneumoniae von S. pneumoniae ab (Zbinden et al. Streptococcus tigurinus, a novel member of the Streptococcus mitis group, causes invasive infections. J Clin Microbiol 2012; 50: 2969-2973). Hingegen gibt es Hinweise, dass Pneumokokkenantigen-Teste mit S. pseudopneumoniae wie mit Streptococcus mitis - Kreuzreaktionen hervorrufen (López-Fabal et al. Vitek MS matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry for identifying respiratory bacterial pathogens: a fast and efficient method. Rev Esp Quimioter. 2015; 28: 242-246). Streptococcus constellatus ist im Gegensatz zu S. pseudopneumoniae VP positiv.
MQ Kommentar zum Ringversuch 2016-2 Seite 4/5 Streptococcus pseudopneumoniae 20 Streptococcus pneumoniae 15 Streptococcus salivarius 1 Streptococcus species 2 Str1eptococcus viridans Gruppe 1 Streptococcus oralis 1 Streptococcus mitis/oralis 1 Streptococcus mitis 4 Streptococcus mitis Gruppe 4 Streptococcus constellatus ssp. pharyngis 2 Streptococcus constellatus/pseudopneumoniae 2 Streptococcus constellatus 2 Gemella morbillorum 1 Gemella species 1 Streptokokken vergrünend 1 Keine pathogenen Keime 4 Gram-positive Kokken 1 Mit freundlichen Grüssen Prof. Dr. R. Zbinden F.S. Hufschmid-Lim
MQ Kommentar zum Ringversuch 2016-2 Seite 5/5 Resistenzprüfung der Probe A Resistenzprüfung der Probe B