ORIGINALARBEIT Häufigkeiten und Determinanten von Dekubitalulzera in der stationären Versorgung Analyse von Routinedaten des Qualitätsmanagements einer Universitätsklinik Maria Eberlein-Gonska, Thomas Petzold, Gitta Helaß, D. Michael Albrecht, Jochen Schmitt ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Dekubitusinzidenz ist als Qualitätsindikator in der externen stationären Qualitätssicherung etabliert. Versorgungsepidemiologische Analysen zu Häufigkeit und Risikofaktoren von Dekubitalulzera in der Routineversorgung fehlen. Methode: Analyse von Routinedaten der Dekubitusdokumentation aller stationärer Patienten des Universitätsklinikums Dresden im Zeitraum 27 bis 211 (n = 246 162). Ermittlung von Prävalenz, Inzidenz und demografischen sowie morbiditätsbezogenen Risikofaktoren anhand deskriptiver Verfahren und logistischer Regressionsmodelle. Darstellung der Aufwand-Nutzen-Relation der Dekubitusdokumentation in unterschiedlichen Versorgungsszenarien als Anzahl zusätzlich zu dokumentierender Patienten pro Patient mit inzidentem Dekubitus. Ergebnisse: Die betrug 1,21 %, die Dekubitusinzidenz,78 %, wobei deutliche Unterschiede zwischen den Fachabteilungen bestanden (Inzidenz, % bis 12,7 %). Höheres Patientenalter (Odds Ratio [OR]: 1,3 pro Jahr; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,2 1,3), längere Verweildauer (OR: 1,3 pro Tag; 95-%-KI: 1,31 1,33), Behandlung auf Intensivstation (OR: 2,88; 95-%-KI: 2,58 3,22) sowie Verlegung aus einer stationären Pflegeeinrichtung (OR: 6,5; 95-%-KI: 5,13 7,11) waren Prädiktoren für das Auftreten inzidenter Dekubitalulzera während der stationären Behandlung. Das Geschlecht und der Schweregrad der Erkrankung waren nicht mit der Dekubitusinzidenz assoziiert. Eine Optimierung der Aufwand-Nutzen-Relation könnte erreicht werden, indem in Kliniken mit niedrigem Dekubitusrisiko (<,5 %) entweder gar nicht (645 Patienten/inzidentem Dekubitus) oder nur bei Patienten ab 65 Jahre (92 Patienten/inzidentem Dekubitus) an der klinikweiten Dekubitusdokumentation festgehalten wird. Schlussfolgerung: Zwischen den Fachabteilungen bestehen prägnante Unterschiede im Dekubitusrisiko. Versorgungsepidemiologische Analysen von Qualitätsmanagement-Routinedaten können der Nutzenbewertung der medizinischen Versorgung dienen. Eine fortlaufende Evaluation ist jedoch essenziell. Zitierweise Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J: The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care an analysis of routine quality management data at a university hospital. Dtsch Arztebl Int 213; 11(33 34): 55 6. DOI: 1.3238/arztebl.213.55 Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden: Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement: PD Dr. med. habil. Eberlein-Gonska Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung sowie Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement: Petzold Geschäftsbereich Pflege, Service, Dokumentation: Helaß Medizinischer Vorstand: Prof. Dr. med. habil. Albrecht Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung: Prof. Dr. med. habil. Schmitt, MPH Dekubitusscreening ist ein relevantes medizinisches Thema, das nicht nur die stationäre Krankenversorgung betrifft. Typischerweise beinhaltet das Dekubitusscreening auch Maßnahmen der Prophylaxe. Um eine qualitativ hochwertige Patientenbehandlung in deutschen Kliniken zu gewährleisten, existieren Handlungsempfehlungen zum Umgang mit Dekubital ulzera, wie der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe (1). Das European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) definiert Dekubitus als eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. (2, 3). Dekubitalulzera werden in vier Schweregrade eingeteilt, wobei das Spektrum von einer persistierenden Hautrötung (Grad 1) bis hin zur Gewebsnekrose (Grad 4) reicht (4). Intrinsische Risikofaktoren von Dekubitalulzera sind unter anderem Alter, Gewicht, Inaktivität, Mangelernährung. Extrinsische Risikofaktoren sind unter anderem Reibungs- und Scherkräfte, Feuchtigkeit, Lagerung und Therapie mit bestimmten Medikamenten (zum Beispiel Analgetika, Sedativa oder Hypnotika) (4). Das Erkennen und die konsekutive Behandlung eines Dekubitus im klinischen Setting ist ein wesentlicher Indikator der Versorgungsqualität (5). Trotz der hohen klinischen und gesundheitspolitischen Relevanz fehlen aktuelle versorgungsepidemiologische Untersuchungen zu Häufigkeit, Schwere und Risikofaktoren von Dekubitalulzera im stationären Versorgungsalltag. Mit dem Ziel einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung müssen sich auch die Maßnahmen des Qualitätsmanagements der Bewertung anhand wissenschaftlich anerkannter Methoden stellen. Letztlich lassen sich nur auf der Grundlage valider Daten Konsequenzen im Sinne einer Aufwand- Nutzen-Betrachtung für Patienten und Leistungserbringer gleichermaßen ableiten und auch umsetzen (6). Mit dem Ziel, diese für die Qualitätssicherung in der stationären Versorgung relevanten offenen Fragen zu klären, erfolgte eine Analyse von Routinedaten aus fünf Jahren Dokumentation des Pflegestandards Dekubitusprophylaxe an einem Krankenhaus der Maximalversorgung. 55 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 33 34 19. August 213
TABELLE 1 Verteilung von bei Aufnahme, Verlauf der Dekubitalulzera während der stationären Behandlung und Dekubitusinzidenz (Universitätsklinikum Dresden; 27 bis 211; n = 246 162) Jahr 27 28 29 21 211 gesamt (n; %) n = 544; 1,2 % n = 55; 1,13 % n = 618; 1,23 % n = 634; 1,24 % n = 625; 1,23 % n = 2 971; 1,21 % davon abgeheilt (n; %) n = 236; 43,4 % n = 199; 36,2 % n = 223; 36,1 % n = 216; 34,1 % n = 215; 34,4 % n = 1 89; 36,6 % davon verbessert (n; %) n = 285; 52,4 % n = 257; 46,7 % n = 244; 39,5 % n = 263; 41,5 % n = 229; 36,6 % n = 1 278; 43,1 % davon verschlechtert (n; %) n = 62; 11,4 % n = 55; 1 % n = 71; 11,5 % n = 74; 11,7 % n = 65; 1,4 % n = 327; 11 % Dekubitusinzidenz (n; %) n = 364;,8 % n = 416;,86 % n = 41;,8 % n = 391;,76 % n = 342;,67 % n = 1 914,78 % Methode Studientyp und Datenbasis Datenbasis bildet eine Vollerhebung aller stationären Fälle des Universitätsklinikums Dresden, die in den Jahren 27 bis 211 aufgenommen und entlassen wurden (n = 251 928). Patienten, die vor dem 1. Januar 27 aufgenommen oder nach dem 31. Dezember 211 entlassen wurden (n = 5 766), wurden nicht berücksichtigt, so dass insgesamt 246 162 Fälle in die Analyse eingingen. Im gesamten Untersuchungszeitraum wurde bei allen stationären Patienten aller Fachabteilungen ein Dekubitusscreening durchgeführt. Erhebungszeitpunkte waren bei Aufnahme, bei Änderung des Allgemeinzustandes (subjektive Einschätzung der Behandler), sieben Tage nach der letzten Einschätzung sowie bei Entlassung des Patienten. Die Dekubitusprophylaxe inklusive einer Untersuchung des gesamten Integuments mit Dokumentation von bestehenden oder neu aufgetretenen Dekubitalulzera erfolgte durch geschulte Pflegekräfte. Wurde durch das Pflegepersonal ein Dekubitus erkannt, so war dieser durch den behandelnden Arzt oder einen Konsiliararzt zu verifizieren, und als Hauptoder (pflegerelevante-) Nebendiagnose zu kodieren (7). Bei Vorliegen eines Dekubitus erfolgte zudem die Dokumentation von Schwergrad (Grad 1 bis 4) und Lokalisation. Primäres Zielkriterium der Studie war inzidenter Dekubitus während der stationären Behandlung. Daneben wurden auch bei Aufnahme bereits bestehende, prävalente Dekubitalulzera analysiert. Sowohl für inzidente, als auch für prävalente Dekubitalulzera erfolgte eine stratifizierte Darstellung nach Patientenfaktoren (Alter, Geschlecht, patientenbezogener Gesamtschweregrad [PCCL], Herkunft des Patienten, Verweildauer), Fachbereichen (konservative, chirurgische, gemischte, psychiatrische, palliative Versorgung) und Versorgungsbereichen (Intensivstation versus Normalstation). Zur Einschätzung des Risikos für inzidenten Dekubitus wurde bei jedem Patienten zu jedem Erhebungszeitpunkt die Braden-Skala (8) verwendet. Bei der Braden-Skala handelt es sich um ein validiertes, standardisiertes Instrument zur Abschätzung des Dekubitusrisikos anhand der folgenden sechs Items: sensorisches Empfindungsvermögen Hautfeuchtigkeit Aktivität Mobilität Ernährungsstatus Reibung und Scherkräfte (9 11). Pro Item werden zwischen einem und drei beziehungsweise vier Punkte vergeben, woraus sich der Gesamtscore errechnet. Dieser kann zwischen 6 und 23 Punkten liegen, wobei ein höherer Braden-Score einem niedrigeren Dekubitusrisiko entspricht. Als Cut-off- Punkt für ein erhöhtes Dekubitusrisiko wird eine Punktzahl von 19 empfohlen (12, 13). Die Dokumentation des Braden-Scores beträgt bei geschulten Untersuchern gemäß stichprobenartiger Messungen zwischen einer und drei Minuten. Die Dokumentation dieser Items erfolgt anhand eines eigens für das Universi - tätsklinikum Dresden programmierten Formulars im Krankenhausinformationssystem (ORBIS). Neben dem Braden-Score wurden als weitere potenzielle Risi - kofaktoren für inzidenten Dekubitus demografische Patientencharakteristika (Alter und Geschlecht), medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme (Herkunft), Verweildauer und Schweregrad der Erkrankung (PCCL) erfasst. Statistische Analyse Die Häufigkeiten inzidenter und prävalenter Dekubital - ulzera wurden zunächst jahresweise analysiert. Da hierbei keine zeitlichen Trends im Sinne einer Zu - nahme oder Abnahme der Dekubitusraten zu verzeichnen waren, basieren alle folgenden Analysen auf den gesamten Daten der Jahre 27 bis 211. Neben der Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 33 34 19. August 213 551
GRAFIK 1 Fuß (sonstige Lokalisation) Ferse Trochanter Genital Prävalenz bei Aufnahme Kopf 25 2 15 1 5 Gesäß Oberkörper Sitzbein Kreuzbein Steißbein Inzidenz während stationärem Aufenthalt Prävalente und inzidente Dekubitalulzera nach Lokalisation (in %) in der stationären Versorgung. Prävalent (n = 2 971) und inzident (n = 1 914) Dekubitusinzidenz (primärer Zielparameter) und -prävalenz bei Aufnahme wurde der klinische Verlauf der Dekubitalulzera während des stationären Aufenthaltes in der deskriptiven Analyse berücksichtigt. Anhand von explorativen, univariaten logistischen Regressionsmodellen erfolgte die Ermittlung von Determinanten inzidenter Dekubitalulzera während der stationären Behandlung unter Berücksichtigung der genannten Patientencharakteristika und Charakteristika des stationären Aufenthalts. Als Basis für die Analyse der Aufwand-Nutzen-Relation wurden die insgesamt 3 Kliniken und Fachbereiche nach deren Dekubitus - inzidenzrate in Versorgungsbereiche mit niedrigem Dekubitusrisiko (<,5 %), mittlerem Dekubitusrisi - ko (,5 2, %) und hohem Dekubitusrisiko (> 2 %) kategorisiert. Die Darstellung der Risikofaktoren er folgt anhand von Odds Ratios (OR) und 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI). Als Maß für die Aufwand-Nutzen-Relation des Dekubitusscreenings in unterschiedlichen Versorgungsszenarien wurde das Verhältnis der zusätzlich zu dokumentierenden Patienten pro Patient mit inzidentem Dekubitus ermittelt. Dabei wurde zwischen Szenarien mit und ohne Zuhilfenahme des Braden-Scores unterschieden. Die Szenarien ohne Braden-Score basieren auf der Zuhilfenahme von soziodemografischen Faktoren, wie dem Patientenalter, der Klinik oder der Kombina - tion aus beiden. Szenarien unter Zuhilfenahme der Braden-Skala variieren lediglich im Cut-off-Punkt für erhöhtes Dekubitusrisiko. Die Szenarien wurden vor dem Hintergrund der ermittelten Risikofaktoren für inzidente Dekubitalulzera und einer praktikablen Anwendung in der täglichen Versorgung entwickelt. Ergebnisse Die Prävalenz von Dekubitalulzera während des gesamten 5-jährigen Untersuchungszeitraums betrug 1,21 % (n = 2 971). Insgesamt 1 914 Patienten ent - wickelten während des stationären Aufenthaltes einen inzidenten Dekubitus (Inzidenz:,78 %) wobei deutliche Unterschiede zwischen den Fachabteilungen bestanden (Inzidenz, % 12,7 %). Bei 43,1 % der Patienten (n = 1 278) verbesserte sich der Dekubitus - befund während des stationären Aufenthaltes. Bei 11 % (n = 327) der Patienten verschlechterte sich hingegen der Grad der Dekubitalulzera zur Entlassung hin. Bei 36,6 % der Patienten (n = 1 89) mit Dekubitus bei Aufnahme konnte bei Entlassung kein Dekubitus mehr festgestellt werden (Tabelle 1). Bei prävalenten, als auch inzidenten Dekubitalulzera waren niedrigere Schweregrade (Grad 1 und 2) deutlich häufiger als höhere Schweregrade (Grad 3 und 4). So wurde bei Entlassung Folgendes diagnostiziert (etabelle 1): bei 784 der 1 914 inzidenten Fälle ein Dekubitus 1. Grades (41 %) bei 915 Fällen (48 %) ein Dekubitus 2. Grades bei 157 Patienten (8 %) ein Dekubitus 3. Grades bei 58 Patienten (3 %) ein Dekubitus 4. Grades. Als häufigste Lokalisation bei prävalenten und inzidenten Dekubitalulzera wurde Ferse (22 %; 21,7 %), Sitzbein (21,6 %; 19,7 %) und Kreuzbein (18,5 %; 19,5 %) dokumentiert (Grafik 1). Die Häufigkeit von prävalenten und inzidenten Dekubitalulzera stieg mit steigendem Patientenalter und mit der Verweildauer. Bei Patienten, die aus Pflegeeinrichtungen oder anderen Krankenhäusern zuverlegt wurden, war die Häufigkeit von Dekubitalulzera bei Aufnahme mit annähernd 2 % beziehungsweise 1 % im Vergleich zu von zu Hause aufgenommenen Patienten sehr stark erhöht (Prävalenz:,52 %). Es bestanden keine Geschlechtsunterschiede in der Dekubitushäufigkeit (Grafik 2). Die Darstellung des Zusammenhangs zwischen Prävalenz beziehungsweise Inzidenz und dem Patientenalter für die einzelnen Versorgungsbereiche ist als Zusatzab - bildung im online Supplement zu sehen (egrafik 1 3). Signifikant mit einem erhöhten Risiko für inzidenten Dekubitus während der stationären Therapie assoziiert waren das Patientenalter (Odds Ratio [OR]: 1,3; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 1,2 1,3 pro Jahr), der Braden-Score (OR: 1,19; 95-%-KI: 1,18 1,21 pro Abnahme um einen Punkt), die Verweildauer (OR: 1,3; 95-%-KI: 1,31 1,33 pro Tag), Behandlung auf Intensivstation (ITS) (OR: 2,88; 95-%-KI: 2,58 3,22) sowie Verlegung aus einer stationären Pflegeeinrichtung (OR: 6,5; 95-%-KI: 5,13 7,11) sowie von einem anderen Krankenhaus (OR: 4,58; 95-%-KI: 3,9 5,39) verglichen mit Aufnahme von zu Hause. Die Inzidenz 552 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 33 34 19. August 213
betrug 2,24 % in der Altersklasse 8 bis 89 Jahre und 6,25 % in der Altersklasse 9 Jahre und älter. Geschlecht und Erkrankungsschwere (PCCL) waren nicht mit dem Dekubitusrisiko assoziiert (etabellen 2 und 3). Innerhalb der konservativen und der chirurgischen Kliniken bestanden beträchtliche Unterschiede mit Dekubitusinzidenzen zwischen,1 % und 5,45 % in konservativen und zwischen,34 % und 1,94 % in den operativen Versorgungsbereichen. Vergleichsweise niedrigere Inzidenzen bestanden im Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik (,,24 %), während im Bereich der palliativen Versorgung 5,69 % der Patienten an einem Dekubitus erkrankten. Zwischen den Stationsarten (Normalstation [NCU] und Intensivstation [ITS]) konnte ebenfalls ein deutlicher Unterschied in der Dekubitusinzidenz beobachtet werden. So betrug auf Stationen der Normalversorgung die Rate an neu aufgetretenen Dekubitalulzera,6 %, wohingegen die Rate auf ITS 4,78 % (,49 12,7 %) betrug (Tabelle 2). Aufgrund der hohen Heterogenität des Dekubitusrisikos innerhalb der chirurgischen und konservativen Fächer wurden zur weiteren Analyse die Kliniken nach der Dekubitusinzidenz in drei Strata eingeteilt: Niedriges Dekubitusrisiko (<,5 %): Hierunter fielen alle psychiatrischen Kliniken, sieben der 16 konservativen und zwei der neun chirurgischen Kliniken. Im Mittel betrug der Braden-Score 22,3 mit einer Standardabweichung von 2,28 Punkten. Mittleres Dekubitusrisiko (,5 2 %): Hierunter fielen sechs der 16 konservativen Kliniken und vier der neun chirurgischen Kliniken sowie zwei der sieben Intensivstationen. Der mittlere Braden- Score betrug bei dieser Gruppe 21,11 Punkte mit einer Standardabweichung von 3,35 Punkten. Hohes Dekubitusrisiko (> 2 %): Hierunter fielen drei der 16 konservativen Kliniken und drei der neun chirurgischen Kliniken, wobei fünf der insgesamt sieben Intensivstationen sowie die Palliativmedizin in dieser Gruppe enthalten sind. Der Mittelwert des Braden-Scores lag bei 18,46 Punkten mit einer Standardabweichung von 4,72 Punkten. Analyse der Aufwand-Nutzen-Relation Im Szenario Screening ausschließlich in Kliniken mit hohem und mittlerem Risiko würden rund 88 % der Patienten mit inzidentem Dekubitus in das Dekubitus - screening eingeschlossen, während die Dekubitusinzidenz unter den nicht in der Maßnahme des Qualitätsmanagements (QM) berücksichtigten Patienten,16 % wäre. Dies entspricht 645 zusätzlich zu dokumentierende Patienten pro zusätzlichem inzidentem Fall. Auf die Dekubitusdokumentation würde in diesem Szenario bei 142 483 der 246 162 Patienten (57,9 %) verzichtet werden. Eine alternative Strategie zur Optimierung der Auf wand-nutzen-relation bietet das Szenario Screening aller Patienten in Kliniken mit hohem und mittlerem Risiko und von Patienten ab 65 Jahren in Kliniken mit geringem Risiko. Dabei würde bei GRAFIK 2 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 3, 2,7 2,4 2,1 1,8 1,5 1,2,9,6,3, 18 19 39 4 64 65 Jahre a) Anzahl der Patienten gruppiert nach Altersgruppen b) Anzahl der Patienten gruppiert nach Geschlecht 13 125 12 115 11 15 1 // c) Anzahl der Patienten gruppiert nach Herkunft 25 2 15 1 5 zu Hause weiblich Pflegeheim Krankenhaus 1,5 männlich sonstiges 1,25 1,,75,5,25, 2, 16, 12, 8, 4,, d) Anzahl der Patienten gruppiert nach Verweildauer 16 5,2 14 4,55 12 3,9 1 3,25 8 2,6 6 1,95 4 1,3 2,65 4 5 8 9 16 17 25 26, Tage Fallzahl Prävalenz Inzidenz Analyse der sozio demografi - schen Determinanten für Dekubitalulzera. Pävalenz (n = 2 971) und Inzidenz (n = 1 914) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in der stationären Versorgung (n = 246 162). a) Alter b) Geschlecht c) Herkunft d) Verweildauer Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 33 34 19. August 213 553
TABELLE 2 Dekubitusinzidenzrate der medizinischen Versorgungsbereiche Versorgungsbereich konservativ chirurgisch konservativ/chirurgisch psychiatrisch palliativ* Intensivstation (ITS) Normalstation (NCU) *keine Spannweite, da nur ein Palliativbereich vorhanden ist Dekubitusinzidenzrate (Spannweite der Ergebnisse der Kliniken eines Versorgungsbereiches) 1,42 % (,1 5,51 %) 2,76 % (,34 1,93 %),21 % (,13,3 %),8 % (,,24 %) 5,69 % 4,78 % (,49 12,7 %),6 % (, 2,3 %) 96 489 Patienten (39,2 % aller Patienten) auf das Dekubitusscreening als Routinemaßnahme verzichtet werden. Hier wäre die Anzahl zusätzlich zu dokumentierender Patienten pro zusätzlichem inzidentem Dekubitus 92. Entsprechend wäre die Inzidenz unter den nicht in die QM-Maßnahme eingeschlossenen Patienten,11 %. Gegenüber diesen beiden Szenarien bringen Szenarien mit Berücksichtigung des Braden- Scores als Entscheidungskriterium keine Vorteile (siehe Tabelle 3). Diskussion Neben dem Patientenalter, der Verweildauer im Krankenhaus und dem Versorgungsbereich spielt die me - dizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme eine wichtige Rolle. Patienten, die aus einer stationären Pflegeeinrichtung beziehungsweise einem anderen Krankenhaus verlegt wurden, hatten ein 6- beziehungsweise 4-fach höheres Dekubitusrisiko als Patienten, die von zu Hause aufgenommen wurden. Zwischen den Versorgungsbereichen existieren prägnante Unterschiede. Trotz steigender Fallzahl, einem konstanten Altersdurchschnitt der Patienten und gleichbleibendem Personalschlüssel war die Dekubitusinzidenz während des Beobachtungszeitraums konstant. Die absolute Prävalenz und Inzidenz in der Kohorte der Autoren ist vergleichbar mit der Untersuchung von Stausberg, die eine Inzidenzrate von,7 % bis 2,7 % aufweist, jedoch nicht zwischen verschiedenen Stations typen und Versorgungsbereichen differenziert (14). Das ab 1. Januar 213 eingeführte Zusatzkennzeichen Present-on-Admission zur Unterscheidung bei Aufnahme vorhandener von neu aufgetretenen Dekubitalulzera wird in dieser Analyse bereits angewendet. Die Studie der Autoren verdeutlicht, dass das eingeführte Zusatzkennzeichen zur Unterscheidung zwischen prävalenten und inzidenten Dekubitalulzera wichtig zur Einschätzung der Versorgungsqualität ist. Bei der Interpretation des Qualitätsindikators inzidenter Dekubitus sollte der TABELLE 3 Szenarien zum Dekubitusscreening Dekubitus (mit und ohne Screening) kein Dekubitus (mit und ohne Screening) % der erkannten Dekubital - ulzera % der gesunden ohne Screening Inzidenz Dekubitus unter Gescreenten Inzidenz Dekubitus der nicht Gescreenten Anzahl zu dokumentierender Patienten pro Patient mit inzidentem Dekubitus Szenarien ohne Zuhilfenahme der Braden-Skala Screening in Kliniken mit hohem und mittlerem Risiko, kein Screening in Kliniken mit geringem Risiko 1 693 221 11 986 142 262 88,45 % 58,24 % 1,63 %,16 % 645 Screening in Kliniken mit hohem und mittlerem Risiko und bei Patienten ab 65 Jahren in Kliniken geringen Risikos 1 87 17 147 866 96 382 94,41 % 39,46 % 1,21 %,11 % 92 Screening in Kliniken mit hohem Risiko, kein Screening in Kliniken mit mittlerem und geringem Risiko 1 2 912 31 733 212 515 52,35 % 87,1 % 3,6 %,43 % 234 Screening in Kliniken mit hohem Risiko und bei Patienten ab 65 Jahren in Kliniken mittleren und geringen Risikos 1 632 282 18 23 136 18 85,27 % 55,69 % 1,49 %,21 % 483 Screening nur bei Patienten ab 65 Jahren, unabhängig vom Risiko der Klinik 1 331 583 91 823 152 425 69,54 % 62,41 % 1,43 %,38 % 262 Szenarien unter Zuhilfenahme der Braden-Skala Screening in Kliniken hohen Risikos und bei allen Patienten mit einem Braden < 17 1 421 493 5 497 193 751 74,24 % 79,33 % 2,74 %,73 % 137 Screening in Kliniken hohen Risikos und bei allen Patienten mit einem Braden < 16 1 351 563 46 97 197 278 7,59 % 8,77 % 2,8 %,28 % 351 554 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 33 34 19. August 213
Untersuchung der Autoren zufolge das Patientenalter, die Verweildauer im Krankenhaus, die Versorgungsbereiche und die medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme einfließen. Durch die Modellierung von unterschiedlichen Szenarien zur Dekubitusdokumentation bietet diese Studie eine Grundlage für die evidenzgeleitete Weiterentwicklung dieser QM-Maßnahme. So wird durch die gezielte Dokumentation im Kontext des Standards zur Dekubitusprophylaxe Dokumentationszeit freigesetzt und steht somit der Arbeit am Patienten zur Verfügung. Die Entscheidung für oder gegen die Umsetzung der anhand der Modellierung der Autoren vorgeschlagenen Reduktion des Dekubitusscreenings auf Patienten und/ oder Versorgungsbereiche mit höherem Erkrankungsrisiko erfordert nicht nur eine Managemententscheidung, sie bedarf auch eines gesundheitspolitischen und ethischen Diskurses. Dabei sollten als quantifizierbare Elemente die Anzahl zu dokumentierender Patienten pro zusätzlichem inzidenten Dekubitus, der Dokumentationsaufwand sowie der Anteil an Patienten mit Dekubitus, die ein Screening erhielten, berücksichtigt werden. In jedem Fall sollte eine Reduktion des Dekubitus - screenings wenn überhaupt evidenzgeleitet erfolgen und prospektiv evaluiert werden. Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe empfiehlt kein spezifisches Messinstrument zur Ermittlung des Dekubitusrisikos (8). Die Berücksichtigung des Braden-Scores als Entscheidungskriterium für ein Screening brachte in der explorativen Szenarienbetrachtung der Autoren keine Vorteile. Ganz wesentlich ist den Autoren der Hinweis, dass der Einsatz eines Instruments zur Messung des individuellen Patientenrisikos wie der Braden-Skala derzeit quasi zweckentfremdet geschieht, weil keine unmittelbare Konsequenz zur Art oder Intensität der Versorgung des individuellen Patienten resultiert. Stärken und Limitationen der Studie Bei dieser Studie handelt es sich um eine Vollerhebung aller Patienten im Zeitraum von 27 bis 211. Die Vollständigkeit der Daten sowie die große Fallzahl sind Vorteile der durchgeführten Untersuchung. Es wurde mit der Braden-Skala ein validiertes Risikoassessment für eine prospektive Erhebung durch geschultes Personal genutzt (9 11). Die Nutzung von Routinedaten des Qualitätsmanagements ist nicht ausreichend auf deren Validität untersucht. Bislang existieren klinikinterne, stichprobenartige Überprüfung der dokumentierten Daten. Eine externe Überprüfung der Validität und Reliabilität hat nicht stattgefunden. Beim Universitätsklinikum Dresden handelt es sich um ein Krankenhaus der Maximalversorgung. In dieser Studie wurden alle klinischen Bereiche eingeschlossen und untersucht. Die Generalisierbarkeit auf andere Kliniken der Maximalversorgung in Deutschland halten die Autoren für gegeben, möglicherweise bestehen jedoch Einschränkungen in der Übertragung auf Kliniken mit spezialisiertem Behandlungsspektrum. Dies betrifft insbesondere die Szenarienbetrachtung zur Aufwand- Nutzen-Relation. Die erhobenen Risikofaktoren für inzidente Dekubitalulzera in der stationären Versorgung wie Alter, Verweildauer und die medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme halten die Autoren für weitgehend generalisierbar. Es war den Autoren nicht möglich, die Items der Braden-Skala individuell auszuwerten sowie die durchgeführten Prophylaxemaßnahmen am Patienten mit dessen späterem Behandlungsergebnis in Verbindung zu bringen. Somit besteht die Möglichkeit, dass die getroffenen Prophylaxemaßnahmen bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme das Eintreten eines inzidenten Dekubitalulzeras verhindert haben könnten. Fragestellungen für weitere Forschung Nach Änderung der Dokumentation des Standards Dekubitusprophylaxe ist eine begleitende und weiterführende Evaluation notwendig. Durch den Verzicht des Screenings bei Patienten ohne Dekubitusrisiko könnten für diese Patientengruppe die Prophylaxen entfallen. Somit muss evaluiert werden, ob dieser Wegfall der Prophylaxen eine Auswirkung auf die Dekubitus - inzidenz hat. Zum Einfluss von Risikofaktoren auf das Entstehen von Dekubitalulzera liegt derzeit nur eingeschränkt Evidenz vor. Weitere möglicherweise relevante Risikofaktoren, die in der Analyse der Autoren nicht berücksichtigt wurden, sind der Ernährungs - zustand des Patienten und andere Faktoren, die als Aktivitäten des täglichen Lebens zusammengefasst werden können. KERNAUSSAGEN Die vorliegende Arbeit beschreibt anhand von Routinedaten des Qualitätsmanagements Häufigkeit und Risikofaktoren von Dekubitalulzera im stationären Setting am Beispiel eines Maximalversorgers. Im Zeitraum 27 bis 211 betrug die bei Aufnahme 1,21 %. Die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) lag bei,78 %. Risikofaktoren für die Entwicklung eines Dekubitus während der stationären Behandlung waren höheres Alter des Patienten, längerer Aufenthalt im Krankenhaus sowie Verlegung aus einer stationären Pflegeeinrichtung oder einem anderen Krankenhaus. Die Dekubitus - inzidenz variierte zudem sehr deutlich zwischen den unterschiedlichen klinischen Bereichen. Eine Verbesserung der Aufwand-Nutzen-Relation könnte durch Beschränkung der generellen Dekubitusdokumentation auf bestimmte klinische Bereiche, auf ältere Patienten und/oder Patienten mit anderen Risikofaktoren erreicht werden. Versorgungsepidemiologische Analysen können einen wesentlichen Beitrag im Sinne einer Aufwand-Nutzen- Bewertung mit konsekutiver wissenschaftlich fundierter Managemententscheidung liefern. Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 33 34 19. August 213 555
Danksagung Die Autoren danken den MitarbeiterInnen des Pflegepersonals für die Datenerhebung und den Pflegedienst- und Bereichsleitungen sowie den Mitarbeitern der Stabsstelle Dokumentation für die konstruktive Diskussion der Ergebnisse. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: 6. 3. 213, revidierte Fassung angenommen: 18. 6. 213 LITERATUR 1. Fechner Björn-Ola: Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten. Dtsch Arztebl 212; 19(41): A 226 3. 2. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel 29. European Pressure Ulcer Advisory Panel. www.epuap.org/guidelines/qrg_prevention_in_german.pdf (Last accessed on 23 Mai 212) 3. European Pressure Ulcer Advisory Panel 29: Leitlinie Dekubitus Prävention. Washington, DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel. 4. Bienstein C, Schröder G, Braun M, Neander K-D: Dekubitus: Die Herausforderung für Pflegende. Stuttgart, New York: Thieme Verlag 1997: 42 63 5. Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Dekubitus. Berlin: Robert-Koch-Institut 27. www.rki.de/de/content/gesundheitsmoni toring/gesundheitsberichterstattung/gbedownloadst/de kubitus.pdf? blob=publicationfile (Last accessed on 26 June 213) 6. Eberlein-Gonska M: Was ist an Qualitätsmanagement evidenz - basiert? Reflexionen über eine scheinbar einfache Frage. Bundesgesundheitsbl 211; 54: 148 53. 7. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus: Deutsche Kodierrichtlinien 211. www.dkgev.de/media/file/8223.deutsche_kodier richtlinien_version_211_endversion_a4_im_pdf-5.-format_ 1924.pdf (Last accessed on 2 June 213). 8. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. (1 st revised edition 21) Osnabrück 21. 9. Bergstrom N, Braden B: The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research 1987; 47: 25 1. 1. Bergstrom N, Demuth PJ, Braden B: A clinical trial of the Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nursing Clinics of North America 1989; 22: 417 28. 11. Braden B, Bergstrom N: Clinical utility of the Braden Scale for predicting pressure sore risk. Advances in Skin & Wound Care 1989; 2: 44 51. 12. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E: Predicting Pressure Ulcer Risk: A multisite study of the predictive validity of the Braden Scale. Nursing Research 1998; 47: 261 9. 13. Braden B, Bergstrom N: Predictive validity of the Braden Scale for pressure score risk in a nursing home population. Research in Nursing & Health 1994; 17: 459 7. 14. Stausberg KM: Häufigkeit des Dekubitus an einem Universitäts - klinikum. Dtsch Med Wochenschr 25; 13: 2311 5. Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska Zentralbereich Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Fetscherstraße 74, 137 Dresden maria.eberlein-gonska@uniklinikum-dresden.de Zitierweise Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J: The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care an analysis of routine quality management data at a university hospital. Dtsch Arztebl Int 213; 11(33 34): 55 6. DOI: 1.3238/arztebl.213.55 @ egrafiken und etabellen: www.aerzteblatt.de/13m55 The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein. Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken. Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren. Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an. Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 25 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse). Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken. Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus. Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung. Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren. Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an: medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, 5859 Köln. 556 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 33 34 19. August 213
ORIGINALARBEIT Häufigkeiten und Determinanten von Dekubitalulzera in der stationären Versorgung Analyse von Routinedaten des Qualitätsmanagements einer Universitätsklinik Maria Eberlein-Gonska, Thomas Petzold, Gitta Helaß, D. Michael Albrecht, Jochen Schmitt etabelle 1 Grad des Dekubitus aller Patienten bei Aufnahme und Entlassung Grad des Dekubitus bei Entlassung 1 2 3 4 Summe 241 381 783 916 157 58 243 295 Grad des Dekubitus bei Aufnahme 1 2 3 68 279 72 428 114 28 159 57 93 41 77 255 21 16 12 1 257 993 46 4 3 6 16 33 72 157 Summe 242 37 1 359 1 691 563 179 246 162 egrafik 1 Anzahl der Patienten gruppiert nach Altersgruppen 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 6,5 5,85 5,2 4,55 3,9 3,25 2,6 1,95 1,3,65 18 19 39 4 64 65 Alter (Jahre) Fallzahl Prävalenz Inzidenz, Prävalenz (n = 551) und Inzidenz (n = 221) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit geringem Dekubitusrisiko (<,5 %) (n = 142 483)
egrafik 2 Anzahl der Patienten gruppiert nach Altersgruppen 35 3 25 2 15 1 5 18 19 39 4 64 65 Alter (Jahre) Fallzahl Prävalenz Inzidenz 5,58 4,65 3,72 2,79 1,86,93, egrafik 3 Anzahl der Patienten gruppiert nach Altersgruppen 18 16 14 12 1 8 6 4 2 6,48 5,75 5,4 4,32 3,6 2,88 2,16 1,44,72, 18 19 39 4 64 65 Alter (Jahre) Fallzahl Prävalenz Inzidenz Prävalenz (n = 1 187) und Inzidenz (n = 691) von Dekubital ulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit mittlerem Dekubitusrisiko (,5 2 %) (n = 7 944) Prävalenz (n = 1 233) und Inzidenz (n = 1 2) von Dekubitalulzera nach Altersgruppen in Kliniken mit hohem Dekubitusrisiko (> 2 %) (n = 32 735) etabelle 2 Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse zu Determinanten inzidenter Dekubitalulzera Determinanten inzidenter Dekubitalulzera Alter (pro Jahr) Altersgruppen (Referenz: Patienten < 19 Jahren) 19 39 Jahre 4 64 Jahre 65 Jahre Geschlecht (Referenz: weiblich) Summe des Braden-Scores (pro Punkt geringerer Score) medizinisch/pflegerische Betreuung des Patienten vor Aufnahme (Referenz: Aufnahme von zu Hause) Pflegeheim Krankenhaus Sonstige Erkrankungsschwere (PCCL) Verweildauer (pro Tag) Verweildauergruppen (Referenz: 1 4 Tage) 5 8 Tage 9 16 Tage 17 25 Tage 26 Tage Intensivstation (Referenz: Normalstation) Klinik (Referenz: Kliniken mit einer Dekubitusinzidenzrate von <,5 %) Kliniken mit einer Dekubitusinzidenzrate von,5 2 % Kliniken mit einer Dekubitusinzidenzrate von > 2% Odds Ratio (95-%-Konfidenz - intervall) 1,3 (1,2 1,3) 1,3 (,76 1,42) 3,4 (2,38 3,87) 7,44 (5,92 9,36) 1,1 (,91 1,9) 1,19 (1,18 1,21) 6,3 (5,12 7,11) 4,58 (3,9 5,39) 2,65 (2,16 3,25),99 (,97 1,2) 1,3 (1,31 1,33) 4,23 (3,41 5,24) 11,94 (9,88 14,42) 2,22 (16,52 24,74) 35,83 (29,56 43,42) 2,88 (2,58 3,22) 6,33 (5,44 7,36) 2,32 (17,56 23,52) PCCL, patientenbezogener Gesamtschweregrad
etabelle 3 Prävalenz, Inzidenz und Risiko (Odds Ratio) von Dekubitalulzera nach 1-Jahres-Altersklassen (in %) Dekubitusinzidenz (in %) Odds Ratio (95-%-Konfidenzintervall) 9 Jahre,18,15 Referenz 1 19 Jahre,31,27 1,82 (1,17 2,83) 2 29 Jahre,33,22 1,43 (,93 2,18) 3 39 Jahre,28,19 1,27 (,82 1,99) 4 49 Jahre,62,45 3,1 (2,11 4,3) 5 59 Jahre,87,63 4,2 (3,1 5,87) 6 69 Jahre 1,15,77 5,12 (3,71 7,6) 7 79 Jahre 1,8 1,23 8,27 (6,4 11,32) 8 89 Jahre 4,4 2,24 15,16 (11,4 1,81) über 89 Jahre 11,92 6,25 31,26 (22,3 44,35)