12. Newsletter 06-2016 Sehr geehrte, liebe Kolleginnen und Kollegen, Der Sommer steht vor der Tür und die Ferienzeit rückt näher. Unabhängig davon bleibt kardiovaskulär viel zu tun. Wir hatten in Kiel tolle Norddeutsche Herztage mit über 300 Teilnehmern, wo wir gemeinsam mit Ihnen die Entwicklungen der kardiovaskulären Medizin diskutieren könnten. Im nächsten Jahr werden die Norddeutschen Herztage wieder turnusmäßig in Lübeck stattfinden. Wir werden Ihnen entsprechend frühzeitig weitere Informationen dazu zukommen lassen. Wir senden Ihnen hiermit unseren 12. monatlichen klinischen Newsletter in dem wir wieder über Aktuelles und über für Sie hoffentlich wieder interessante Dinge aus dem Universitären Herzzentrum Lübeck berichten. Die früheren Newsletter stehen unverändert auf unserer Homepage zum Download zur Verfügung unter: www.uksh.de/innere2-luebeck/newsletter.html Aortenklappenersatz bei jungen Erwachsenen (Seite 2-4) Ablation von Kammerflimmern (Seite 5-6) Rekanalisation chronischer Verschlüsse (Seite 7-9) Veranstaltungen und Kontakt (Seite 10-11) Über Veranstaltungen von uns informieren wir immer separat auf einer der letzten Seiten des Newsletters. Wir wünschen Ihnen viel Spaß bei der Lektüre und freuen uns jederzeit über Ihre Anregungen! Wir wünschen Ihnen auch einen schönen Sommer! Ihre, Hans-Hinrich Sievers Holger Thiele Basierend auf aktuellen Entwicklungen mit neuen Daten bei Kongressen und Entwicklungen in unserem Hause, berichten wir in diesem 12. Newsletter über folgende Punkte:
Aortenklappenersatz bei jungen Erwachsenen: Therapieoptionen Die offene Aortenklappenchirurgie ist die Therapie der Wahl bei Aortenklappenvitien bei jungen Erwachsenen. Abhängig von der Art der Erkrankung stehen verschiedene chirurgische Optionen zur Verfügung, welche im Folgenden vorgestellt werden. Bei einer reinen Aortenklappeninsuffizienz besteht die Möglichkeit, die native Aortenklappe zu rekonstruieren und zu erhalten und somit die Nachteile, welche mit einem Aortenklappenersatz einhergehen (Antikoagulation, Klappengeräusche, schlechtere hämodynamische Eigenschaften), zu umgehen. Aortenklappenrekonstruktionen können isoliert oder in Kombination mit anderen Herzoperationen durchgeführt werden. Die Aortenklappe zusammen mit der Aortenwurzel ist ein hochkomplexes anatomisches Gebilde (s. Abb. 1). Alle beteiligten Strukturen (Anulus, Sinus, Klappentaschen, sinotubulärer Übergang) müssen perfekt aufeinander abgestimmt sein, um eine einwandfreie Funktion der Aortenklappe zu gewährleisten. Die operative Korrektur richtet sich danach, welche Struktur defekt und somit für die Insuffizienz der Aortenklappe verantwortlich ist. Daher ist für die Planung der Operation die präoperative Diagnostik (TEE, CT-Angiographie) essentiell. Ist eine prolabierende Klappentasche für die Insuffizienz verantwortlich, kann durch eine Raffungsnaht, eine sog. Plikatur die Aortenklappe repariert und damit erhalten werden. In den meisten Fällen ist eine Aortenklappeninsuffizienz jedoch durch eine Dilatation der Aortenwurzel im Bereich des Anulus und/oder eines oder mehrerer Sinus valsalvae und/oder des sinotubulären Überganges (STJ) bedingt. Für die Behandlung solcher Fälle gibt es zwei verschiedene operative Techniken zur klappenerhaltenden Aortenwurzelrekonstruktion (nach David oder nach Yacoub). Die Überlebensraten sind vergleichbar mit der der deutschen Bevölkerung. Die Rate der Patienten, welche keiner erneuten Operation unterzogen werden müssen, liegt bei 90% nach 8-Jahren. 1 Bei Aortenklappenstenosen kommen Rekonstruktionsverfahren in der Regel nicht in Frage. Dann muss, wie auch bei nicht rekonstruierbaren insuffizienten Aortenklappen, ein Aortenklappenersatz durchgeführt werden. Prinzipiell gibt es als Ersatz folgende Möglichkeiten: mechanische oder biologische Prothesen bzw. eine Autograft/Ross-Operation. Die mechanischen Kunststoffklappen halten in den meisten Fällen ein Leben lang, bedürfen aber einer lebenslangen Antikoagulation des Patienten mit einem Vitamin-K-Antagonisten (z.b. Marcumar). Andernfalls können sich Thromben an der Prothese bilden, die diese in ihrer Funktion beeinträchtigen oder zu thrombotischen Abb. 1: Komplexe Anatomie der Aortenwurzel und der Aortenklappe 2
Embolien führen können. Um dies zu verhindern, wird ein INR Wert zwischen 2,5 und 3,0 angestrebt. Bei neueren mechanischen Klappenprothesen genügt sogar ein niedrigerer INR Wert von 1,8-2,3. Neue, direkte orale Antikoagulantien können hier nicht verwendet werden, da sich hier eine erhöhte Thromboserate gegenüber Vitamin-K-Antagonisten gezeigt hat. Die biologischen Aortenklappenprothesen bedürfen nur einer Antikoagulation mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (z.b. ASS), sind jedoch in ihrer Haltbarkeit einschränkt. Daher werden mechanische Klappen eher bei jüngeren, biologische Klappen vornehmlich bei älteren Patienten implantiert. Jedoch spielen auch andere Faktoren (Kinderwunsch, Beruf) bei der richtigen Klappenwahl eine nicht zu vernachlässigende Rolle, so dass individuell mit jedem Patienten ein ausführliches Aufklärungsgespräch geführt und die für den Patienten ideale Lösung gefunden wird. Die körpereigene Pulmonalklappe wird in die Wurzel der eigenen Aortenklappe implantiert, wobei das Pulmonalwandgewebe weitestgehend entfernt wird und die Nähte unterhalb der Herzkranzgefäßabgänge liegen. Die dadurch notwendig gewordene Rekonstruktion der Ausflussbahn der rechten Herzkammer erfolgt mit einer Spenderklappe (Homograft). Die Ross-Operation stellt eine sehr gute Alternative zu den oben genannte Ersatzventilen dar. Die dort vorhandenen Nachteile finden sich bei dieser Art des Klappenersatzes nicht. Somit stellt die Ross-Operation eine gute Alternative für die Therapie der isolierten Aortenklappenerkrankung bei jungen Patienten im Alter zwischen 11 und 55 Jahren dar. Insbesondere profitieren von dieser Operationsmethode Patienten, die keine gerinnungshemmende Therapie vertragen, sowie aktive Menschen mit sportlichen Ambitionen und Frauen mit Kinderwunsch. Als klare Kontraindikationen gelten anatomische und strukturelle Defekte der Pulmonalklappe, Bindegewebserkrankungen wie zum Beispiel das Marfan- Syndrom, eine schwere koronare Herzkrankheit, ein reduzierter Allgemeinzustand, eine stark eingeschränkte Herzfunktion oder starke Verkalkungen im Bereich der Koronarostien sowie insbesondere aktive Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Langzeitergebnisse bei jungen Patienten (mittleres Alter 45 Jahre) bis zu 24 Jahren nach der Operation zeigen, dass die Überlebensrate vergleichbar mit der der Normalbevölkerung ist und die Reoperationsfreiheit nach 15 Jahren insgesamt bei 83% liegt. Die Reoperationsrate nach der Ross-OP beträgt für beide Klappen kombiniert bei ca. 1% pro Patientenjahr und liegt somit deutlich unter der Reoperationsrate von biologischen Aortenklappenprothesen bei Patienten unter 60 Jahren. Eine medikamentöse Antikoagulationstherapie ist nicht notwendig und die Hämodynamik ist in den allermeisten Fällen exzellent mit normal niedrigem Druckgradienten über der Aortenklappe, sodass die Nachteile der bekannten Ersatzventile wie Thrombembolien und Blutungen bei mechanischen Klappen und Degeneration bei Bioprothesen vermieden werden. 2 Abb. 2: Darstellung der Ross-OP 3
Eine große Studie aus Schweden zeigte bei Patienten zwischen 50 und 69 Jahren, dass Patienten mit einer mechanischen Klappe eine bessere Langzeitüberlebensrate haben in Vergleich zu denjenigen mit einer biologischen Prothese. Das Risiko für einen Schlaganfall war vergleichbar. Patienten mit einem biologischen Klappenersatz haben ein höheres Risiko für eine erneute Aortenklappenoperation, dafür aber ein niedrigeres Risiko für größere Blutungskomplikationen. 3 Eine ähnliche Studie aus New York hingegen zeigte hingegen keinen Überlebensvorteil für Patienten mit einer mechanischen Klappe sowie keinen Unterscheid bei der Rate an Schlaganfällen (7,7% biologisch vs. 8,6% mechanisch nach 15 Jahren). Jedoch konnte sie, ebenso wie die Studie aus Schweden, eine höhere Reoperationsrate für Patienten mit biologischen Klappenprothesen (12,1% nach 15 Jahren) als für Patienten mit mechanischen Klappenprothesen (6,9% nach 15 Jahren) nachweisen. Schwerwiegende Blutungen kamen ebenfalls häufiger nach mechanischem Klappenersatz (13% nach 15 Jahren) als nach biologischem Klappenersatz vor (6,6%). 4 Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass bei einem Aortenklappenersatz bei jüngeren Patienten die Entscheidung für einen Klappentyp von Patient und Arzt gemeinsam getroffen und getragen werden muss. Eine ausführliche Aufklärung über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Klappentypen muss idealerweise bereits vor einer stationären Aufnahme erfolgen. Die Anwendung von INR-Selbstmessungen (und somit enger eingestellten INR Werten) können möglicherweise die Blutungsrisiken nach mechanischem Aortenklappenersatz reduzieren. Hingegen könnten in Zukunft biologische Prothesen entwickelt werden, welche in ihrer Haltbarkeit den heutigen überlegen sein könnten. Die aktuell physiologischste Therapieoption bei einer operationswürdigen Aortenklappenstenose stellt jedoch zweifellos die Ross-Operation dar. Literatur: 1. Kari FA, Doll K-N, Hemmer W, Liebrich M, Sievers H-H, Richardt D, Reichenspurner H, Detter C, Siepe M, Czerny M, Beyersdorf F. Survival and freedom from aortic valve-related reoperation after valve-sparing aortic root replacement in 1015 patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2016;22(4):431-438. 2. Sievers H-H, Stierle U, Charitos EI, Takkenberg JJM, Hörer J, Lange R, Franke U, Albert M, Gorski A, Leyh RG, Riso A, Sachweh J, Moritz A, Hetzer R, Hemmer W. A multicentre evaluation of the autograft procedure for young patients undergoing aortic valve replacement: update on the German Ross Registry. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2016;49(1):212-218. 3. Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco- Cereceda A, Sartipy U. Aortic valve replacement with mechanical vs. biological prostheses in patients aged 50 69 years. European Heart Journal 2015. 4. Chiang YP, Chikwe J, Moskowitz AJ, Itagaki S, Adams DH, Egorova NN. Survival and long-term outcomes following bioprosthetic vs mechanical aortic valve replacement in patients aged 50 to 69 years. JAMA 2014;312(13):1323-1329. 4
Katheterablation von Kammerflimmern Eine der häufigen Ursachen für den plötzlichen Herztod (SCD) sind Kammertachykardien sowie Kammerflimmern. Implantierbare Kardioverter- Defibrillatoren (ICD) sind die Therapie der Wahl zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes (SCD). ICDs können maligne Herzrhythmusstörungen effektiv therapieren, allerdings hat die ICD-Therapie einige entscheidende Limitationen: 1. Sie vermeidet nicht das Auftreten von Kammerflimmern, sondern behandelt/terminiert sie. 2. ICD-Schockabgaben sind für die Patienten meist traumatisierend und führen zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. 3. ICD-Schocks sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Die Kombination aus medikamentöser Therapie (z.b. mit Betablocker oder Amiodaron) und ICD ist in der Regel die Therapie der Wahl zur Sekundärprophylaxe bei Patienten mit überlebtem Kammerflimmern, sofern keine reversible Ursache wie z.b. eine akute Ischämie vorliegt. Kammerflimmern entsteht entweder durch Degeneration einer monomorphen Kammertachykardie oder durch direkte Induktion von Kammerflimmern durch ventrikuläre Extrasystolen. Die Katheterablation ist in ausgewählten Patienten ein effektives Verfahren zur Therapie von Kammerflimmern. Dies betrifft sowohl Patienten mit idiopathischem Kammerflimmern, als auch Patienten mit zugrundeliegender Herzerkrankung. Ziel der Ablation ist in der Regel, die Elimination der Kammerflimmern triggernden Extrasystole (Abb.1). Abbildung 1. EKG-Monitoring. Der rote Pfeil symbolisiert eine ventrikuläre Extrasystole mit R-auf-T- Phänomen. Durch den frühzeitigen Einfall von der Extrasystole wurde Kammerflimmern ausgelöst. 5
Der häufigste Ursprung dieser triggenden Extrasystolen liegt im Purkinje System sowie im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Ziel der Ablation ist meist die Trigger-Elimination. 1 Die Patienten erhalten vor dem Eingriff ein EKG- Monitoring, mit dem Zweck, die Morphologie der triggernden Extrasystolen zu registrieren (Abb. 1). Während der elektrophysiologischen Untersuchung wird ein s.g. Pace-Mapping durchgeführt. Hier wird an verschiedenen Positionen eine ventrikuläre Stimulation durchgeführt. Ziel ist eine möglichst vollständige Übereinstimmung mit der Morphologie der ventrikulären Tachykardie in allen 12 Oberflächen-Ableitungen (Abb.2). Nach Identifizierung des Ursprungsorts erfolgt in der Regel eine punktuelle Stromabgabe (Abb. 3). Abbildung 2: 12- Kanal-EKG der triggenden Extrasystolen (links) und Pacemap (rechts) mit nahezu identischer QRS- Morphologie. Trigger-Elimination mittels Ablation ist heutzutage ein etabliertes Verfahren zur Behandlung des idiopathischem Kammerflimmerns und hat in den letzten Leitlinien den Empfehlungsgrad IB 2. Auch konnten wir bereits in Lübeck die ersten Patienten mit idiopathischem Kammerflimmern mittels Katheterablation erfolgreich behandeln (Siehe Abbildung 2-3). Referenzen: 1. Tilz RR et al. Successful epicardial ablation of electrical storms due to recurrent ventricular fibrillation triggered by premature ventricular contractions. Heart Rhythm;11(1):146-149. 2. Priori SG et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) 2015;36(41):2793-2867. Abbildung 3: Ort der erfolgreichen Ablation. Retrograder Zugang in die linkskoronare Aortentasche über die Aorta. Der Ablationskatheter (Map) befindet sich in der linkskoronaren Aortentasche. Ein weiterer Katheter befindet sich im Koronarvenensinus (CS). Elektroanatomische 3D-Darstelling des RAO 30 (links) LAO 30 (rechts). Blaue Punkte markieren den Besten Pacemapping-Ort mit erfolgreicher Ablation 6
Rekanalisation chronischer Koronarverschlüsse Ein chronischer Verschluss eines Herzkranzgefäßes (CTO = chronic total occlusion ) wird bei ca. 15 30 % aller Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) nachgewiesen, überwiegend beim Vorliegen einer Mehrgefäßerkrankung. Per definitionem liegt eine CTO vor, wenn das Gefäß mindestens 3 Monate verschlossen und antegrad keine Kontrastmittelfüllung nachzuweisen ist (Thrombolysis In Myocardial Infarction = TIMI-Fluss 0). Je älter ein Koronarverschluss ist, umso aufwendiger wird eine Wiedereröffnung. So kann man bei einem akuten Herzinfarkt den durch Thromben induzierten Koronarverschluss in der Regel mit Standarddrähten passieren, während man bei länger verschlossenen CTOs aufgrund von Verkalkungen dezidierte Rekanalisationsdrähte einsetzen muss. Allerdings sind die Materialien für diese Rekanalisierung in den letzten Jahren erheblich verbessert worden, sodass die Wiedereröffnung eines verschlossenen Gefäßes zunehmend Verbreitung findet. Ihre Indikation sollte in Analogie zur Indikation eines stenosierten Gefäßes gestellt werden und damit auf der Basis von pektanginösen Beschwerden, dem Nachweis einer Koronarischämie und vitalem Myokard erfolgen. Eine kardiale MRT erlaubt die valide Beurteilung, ob vitales Myokard vorliegt und die Rekanalisation indiziert ist. Die Beseitigung einer CTO verbessert sowohl die Lebensqualität durch die Beschwerdebesserung als auch die Leistungsfähigkeit, weil die Myokardischämie beseitigt wird oder die Auswurfleistung der linken Herzkammer zunimmt. Durch die Verbesserung der Pumpfunktion kann möglicherweise auch die Langzeitmortalität reduziert werden. Große Registerstudien konnten zeigten, dass eine erfolgreiche Revaskularisierung einer CTO das Überleben verbessert, randomisierte Studien liegen bisher allerdings nicht vor. Bei der Rekanalisierung einer CTO spielen die richtige Auswahl von Typ und Durchmesser des Führungskatheters, die Selektion von Führungsdrähten, Mikrokathetern und Ballons neben der Expertise eine entscheidende Rolle. Daneben setzt die CTO-Rekanalisation spezielle Techniken voraus, die antegrad und retrograd zum Einsatz kommen (z.b. Parallel-Wire-Technik, CART und reverse CART Technik u.a.). Eine sorgfältige Planung der Strategie erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs. Im Universitären Herzzentrum Lübeck werden alle gängigen Techniken der antegraden und retrograden CTO-Rekanalisation angewandt. Das Lübecker CTO- Register hat hierbei eine Erfolgsrate für die Wiedereröffnung einer CTO von >80%. Mitglieder des CTO-Teams sind Herr Dr. Saad, Herr Dr. Jain und Herr PD Dr. Eitel. Erstmals wird am Universitären Herzzentrum Lübeck auch am 18./19. August ein CTO-Workshop mit Live Cases unter der wissenschaftlichen Leitung von Herrn PD Dr. Eitel und Herr Prof. Dr. Thiele durchgeführt zu dem Sie herzlich eingeladen sind. Anmeldungen für den CTO-Kurs können über das Chefarztsekretariat Frau Schmütz unter der Telefonnummer 0451-500-2501 erfolgen. Abbildung 1. Erfolgreiche retrograde Rekanalisation einer CTO der rechten Koronararterie 7
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Geplante Veranstaltungen: Ansprechpartnerin: Frau Lisa Schmütz: lisa.schmuetz@uksh.de; Tel: 0451/500 2501 18.-19.08.2016 CTO Workshop (Beginn 14:30 Uhr) UKSH, Campus Lübeck 13.09.2016 Lübecker Kardiologen Stammtisch (Beginn 19:00 Uhr) Schiffergesellschaft, Lübeck 05.11.2016 6. Lübecker Notfalltag (Beginn 09:00 Uhr) UKSH, Campus Lübeck, Audimax 09.11.2016 8. Lübecker Kamingespräch (Beginn 19:00 Uhr) Restaurant Miera, Lübeck 29.11.2016 Lübecker Kardiologen Stammtisch (Beginn 19:00 Uhr) Schiffergesellschaft, Lübeck 30.11.2016 Patientenseminar, Herzwoche (Beginn 16:00 Uhr) UKSH, Campus Lübeck, Zentralklinikum Hörsaal 3b Jeden 1. Mittwoch im Monat von 17:00 Uhr bis 18:30 Uhr Offene Rhythmussprechstunde für Patienten und interessierte Laien UKSH, Campus Lübeck, Zentralklinikum, Erdgeschoss, Seminarraum 3b Zentrale Anmeldung Universitäres Herzzentrum Lübeck www.uksh.de/herzzentrum-luebeck Medizinische Klinik II www.uksh.de/innere2-luebeck/ www.uksh.de/herzchirurgie-luebeck Von 08:00 h 16:30 h Von 07:00 h 16:00 h Telefon: 0451/500-4477 Telefon: 0451/500-2108 Fax: 0451/500-6292 Fax: 0451 /500-2051 Oberarzt-Telefon: 0172/9428844 Diensthabender Arzt: 0451/500-70555 Chest-Pain-Unit/Notaufnahme 24 h/tag Kunstherzambulanz: 0451/500-6371 Telefonnummer: 0451/500-6032 24h-Notfall-Hotline (Kunstherz) 0152/26748910 10
Kontaktdaten der ärztlichen Kollegen der Medizinischen Klinik II Prof. Dr. med.h. Thiele (Sekretäriat Frau L. Schmütz) 0451/500-2501 Dr. med. J. Beideck 0172/6906260 Dr. med. S. de Waha 01520/4136500 Prof. Dr. med. S. Desch 0172/6905517 PD Dr. med. C. Eitel 0172/6906114 PD Dr. med. I. Eitel 0172/6905609 Dr. med. M. Frimmel 0173/6221795 Dr. med. univ. G. Fürnau 0162/2141483 Dr. med. T. Graf 0162/2141728 Dr. med. D. Jain 0173/4167139 Dr. med. A. Jobs 0174/3318454 Dr. med. A. Joost 0173/8860840 Prof. Dr. med. T. Kurz 0173/4167149 Herr J. Ledwoch 0172/6197765 Dr. med. J. Pöss 0162/2141634 Dr. med. J. Reil 0162/2810719 PD Dr. K. Rogacev 0172/8276368 MD M. Saad 0172/4556937 Dr. med. univ. T. Stiermaier 0172/6194970 PD Dr. med. univ. R. Tilz 0173/4167176 Stationsarzt 42 C (rechte Seite) 0173/6238722 Stationsarzt 42 C (linke Seite) 0173/6325657 Stationsarzt 42 B 0174/1885338 Stationsarzt 41 CK 0174/1885471 Stationsarzt IMC/HFU 0174/1885525 Diensthabender ärztlicher Kollege der Herzchirurgie Prof. Dr. med. H.-H. Sievers (Sekretariat Frau P. Lingens) 0451/500-2108 Dr. med. B. Bucsky 0451/500-70556 Prof. Dr. med. S. Klotz 0451/500-70551 PD Dr. med. B. Nasseri 0451/500-70552 Dr. med. M. Petersen 0451/500-70554 Dr. med. B. Pieper 0451/500-70557 PD Dr. med. D. Richardt 0451/500-70553 C. Auer 0451/500-70558 Dr. med. S. Halder 0451/500-70562 Dr. med. A. Karluß 0451/500-70563 Dr. med. L. Putman 0451/500-70559 M. Salib 0451/500-70561 Dr. med. S. Stock 0451/500-70565 S. Tsvelodub 0451/500-70560 Dr. med. J. Yan 0451/500-70566 11