UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Böses Blut? Übersicht über die aktuelle Literatur Malte Ziemann Institut für Transfusionsmedizin
Blut und Infektionen ARD, 24.11.2014
Warum ist Blut böse? Patienten mit Bluttransfusionen haben öfter Infektionen Herzinfarkte Metastasen z. B. Murphy 2007, Marik 2008, Glance 2011, Chatterjee 2013 us.123rf.com Mögliche Ursache: Immunreaktion auf fremdes Blut
Immunreaktionen auf fremdes Blut Leukozyten: Graft-versus-Host-Reaktion Febrile Transfusionsreaktion HLA-Antikörper Erythrozyten: Erythrozytenantikörper Hämolytische Transfusionsreaktion pixgood.com Thrombozyten: Thrombozytenantikörper Posttransfusionelle Purpura
Warum ist Blut böse? Patienten mit Bluttransfusionen haben öfter Infektionen Herzinfarkten Metastasen us.123rf.com z. B. Murphy 2007, Marik 2008, Glance 2011, Chatterjee 2013 Mögliche Ursache: Immunreaktion auf fremdes Blut Aber: Qualität der Blutprodukte ist sehr unterschiedlich (z. B. Leukozytengehalt)
Wie fremd ist Blut? Leukozyten pro Erythrozytenkonzentrat (EK): Konventionell: 5.000.000.000 Leukozytenarm: < 100.000 Kompatibilität von EK Richtlinien: AB0, Rhesus D UKSH-Standard: auch Rhesus CE, Kell Chronische Patienten: auch Duffy, Kidd, MNS
Warum ist Blut böse? Patienten mit Bluttransfusionen haben öfter Infektionen Herzinfarkten Metastasen us.123rf.com z. B. Murphy 2007, Marik 2008, Glance 2011, Chatterjee 2013 Mögliche Ursache: Immunreaktion auf fremdes Blut Aber: Qualität der Blutprodukte ist sehr unterschiedlich (z. B. Leukozytengehalt) Assoziation ist nicht Kausalität
Assoziation = Kausalität? Assoziation vorhanden! Kausalität:???
Beispiel für böses Blut? Glance et al. 2011: 10.100 Patienten retrospektiv untersucht Chirurgie ohne Herzchirurgie Vergleich keine Transfusionen und Transfusion von 1-2 EK Über 50 Kontrollvariablen berücksichtigt us.123rf.com Höheres Risiko für transfundierte Patienten: Sepsis (+ 43 %) Pulmonale Komplikationen (+ 76 %) Thromboembolien (+ 77 %) Wundheilungsstörungen (+ 87 %) Tod (+ 29 %) Editorial: burgeoning evidence of adverse transfusion outcome
Beispiel für böses Blut? Glance et al. 2014: 381.036 Patienten retrospektiv untersucht Chirurgie ohne Herzchirurgie Vergleich der Operateure Nur Facharzt (attending surgeon) Facharzt mit Arzt in Weiterbildung Je weiter der Arzt in seiner Weiterbildung ist, desto höher sind Transfusionsrisiko (bis + 78 %) und Komplikationsrate (bis + 20 %) intraoperative blood transfusion may serve as an indirect measure of surgical technical quality. us.123rf.com
Beispiel für böses Blut? Glance et al. 2011: 10.100 Patienten retrospektiv untersucht Chirurgie ohne Herzchirurgie Vergleich keine Transfusionen und Transfusion von 1-2 EK Über 50 Kontrollvariablen berücksichtigt, aber z. B. nicht den Operateur! Höheres Risiko für transfundierte Patienten: Sepsis (+ 43 %) Pulmonale Komplikationen (+ 76 %) Thromboembolien (+ 77 %) Wundheilungsstörungen (+ 87 %) Tod (+ 29 %) us.123rf.com
Warum ist Blut böse? Patienten mit Bluttransfusionen haben öfter Infektionen Herzinfarkten Metastasen z. B. Murphy 2007, Marik 2008, Glance 2011, Chatterjee 2013 us.123rf.com Mögliche Ursache: Immunreaktion auf fremdes Blut Aber: Qualität der Blutprodukte ist sehr unterschiedlich (z. B. Leukozytengehalt) Assoziation ist nicht Kausalität Randomisierte Studien erforderlich
Randomisierte Studien Carson et al. (Cochrane Database Syst Rev 2012) 19 randomisierte Studien mit 6264 Patienten Niedrigerer Transfusions-Trigger: Weniger transfundierter Patienten (- 39%) Weniger Transfusionen (- 1,2 EK/Patient) Gleiche 30-Tage Mortalität und gleiche Morbidität (Infarkt, Schlaganfall, Pneumonie, Thromboembolien) Geringere Intrahospital-Mortalität
Randomisierte Studien Carson et al. (Cochrane Database Syst Rev 2012) 19 randomisierte Studien mit 6264 Patienten Niedrigerer Transfusions-Trigger : Weniger transfundierter Patienten (- 39%) Weniger Transfusionen (- 1,2 EK/Patient) Gleiche 30-Tage Mortalität und gleiche Morbidität (Infarkt, Schlaganfall, Pneumonie, Thromboembolien) Geringere Intrahospital-Mortalität Auswertung von nur 5 Studien, davon mind. 4 mit nicht-leukozytendepletierten EK = 90 % der Patienten
Randomisierte Studien Salpeter et al. (Am J Med 2014) Update des Cochrane-Review Trigger 7,5 10 g/dl: Kein Effekt Trigger < 7 g/dl versus 9-10 g/dl: Weniger Mortalität und Morbidität (Akutes Koronarsyndrom, Nachblutung, Lungenödem, bakterielle Infektionen) 3 randomisierte Studien mit 2364 Patienten
Randomisierte Studien Salpeter et al. (Am J Med 2014) Update des Cochrane-Review Trigger 7,5 10 g/dl: Kein Effekt Trigger < 7 g/dl versus 9-10 g/dl: Weniger Mortalität und Morbidität (Akutes Koronarsyndrom, Nachblutung, Lungenödem, bakterielle Infektionen) 3 randomisierte Studien mit 2364 Patienten Hébert et al.: Nicht-leukozytendepletierte EK (NEJM 1999) Lacroix et al.: Kinder, kein Unterschied! (NEJM 2007) Villanueva et al.: Nur obere GI-Blutung, Effekt v. a. bei Patienten mit Leberzirrhose Child A+B (NEJM 2013)
Randomisierte Studien Villanueva et al. (NEJM 2013) Obere GI-Blutung Trigger 7 g/dl versus 10 g/dl: Weniger EKs (1,5 versus 3,7 EKs) Tendenziell weniger Volumen (FFP, TK, Kristalloide) Weniger Mortalität, v. a. bei Leberzirrhose Child A+B Weniger Ballontamponaden, TIPS, Zweitendoskopien, Notfall-OPs Weniger Nachblutungen Weniger TACO (0,5 % versus 4 %) Kein Unterschied: Schlaganfall, Akutes Coronarsyndrom, Nierenversagen, Infektionen
Randomisierte Studien (Salpeter et al. Am J Med 2014)
Randomisierte Studien (Salpeter et al. Am J Med 2014)
Randomisierte Studien Salpeter et al. (Am J Med 2014) Update des Cochrane-Review Trigger 7,5 10 g/dl: Kein Effekt Trigger < 7 g/dl versus /9,5/ g/dl: Weniger Mortalität und Morbidität (Akutes Koronarsyndrom, Nachblutung, Lungenödem, bakterielle Infektionen) 3 randomisierte Studien mit 2364 Patienten Hébert et al.: Nicht-leukozytendepletierte EK (NEJM 1999) Lacroix et al.: Kinder, kein Unterschied! (NEJM 2007) Villanueva et al.: Effekt v. a. bei Patienten mit oberer GI-Blutung und Leberzirrhose (NEJM 2013)
Randomisierte Studien: Sepsis Holst et al. (NEJM 2014) TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock) Randomisierte Multizenterstudie mit 998 Patienten Leukozytendepletierte EK Trigger 7 versus 9 g/dl Niedrigerer Trigger: Weniger Transfusionen (3,1 versus 6,2 EKs/Patient) Gleiche Mortalität und Morbidität (Ischämische Ereignisse, lebenserhaltende Maßnahmen, schwere Transfusionsreaktionen)
Randomisierte Studien: Herzchirurgie Curley et al. (Crit Care Med 2014) Review über Transfusionstrigger in Herz- oder Gefäßchirurgie 7 randomisierte Studien mit 1262 Patienten (+ 4 pädiatrische mit 456 Patienten) Triggerunterschied meist 1 g/dl (7-9 g/dl versus 8-10 g/dl) Niedrigerer Trigger: Weniger Transfusionen (0,7 EKs weniger) Gleicher Mortalität und Morbidität (Infarkt, Schlaganfall, Nierenversagen, Infektionen) Gleicher Behandlungsdauer
Randomisierte Studien: Krebs Carson et al. (Lancet 2014) FOCUS (Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair) Randomisierte Multizenterstudie mit 2016 Patienten, davon ca. 18 % Z. n. Krebserkrankung 90 % leukozytendepletierte EK Trigger 8 versus 10 g/dl Niedrigerer Trigger: Weniger Transfusionen (1,2 versus 2,3 EKs/Patient) Gleiche Mortalität (Langzeit-Mortalität nach ca. 3 Jahren, krebsbedingte Mortalität, Untergruppe mit Z. n. Krebs)
Warum ist Blut böse? Patienten mit Bluttransfusionen haben öfter Infektionen Herzinfarkten Metastasen z. B. Murphy 2007, Marik 2008, Glance 2011, Chatterjee 2013 us.123rf.com Mögliche Ursache: Immunreaktion auf fremdes Blut Aber: Qualität der Blutprodukte ist sehr unterschiedlich (z. B. Leukozytengehalt) Assoziation ist nicht Kausalität
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