HELIOS Kliniken GmbH Einsatz von Opioiden in der Palliativmedizin Dr.med.Jens Forster HELIOS Vogtland-Klinikum Plauen HELIOS Kliniken GmbH 15. Juni 2017
Agenda Folie: 2 Indikationen Wirkstoffe und ihre Geschichte Aktueller Stand 2017 S3-Leitlinie Patientenbeispiel Morphin Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Buprenorphin Off label use
Indikationen Folie: 3 Schmerzen Luftnot Hustenreiz Codein etc. Durchfall - Opiumtinktur
Wirkstoffe Folie: 4 Opium Mittelalter Morphin 1805 Heroin 1898 Oxycodon 1917 Hydromorphon 1926 Pethidin 1939 Methadon 1946 Piritramid 1960 Fentanyl 1960 Buprenorphin 1968 Tramadol 1977 Tilidin 1978 Tapentadol 2010
Wirkstoffe Folie: 5 Opium Mittelalter Morphin 1805 Heroin 1898 Oxycodon 1917 Hydromorphon 1926 Pethidin 1939 Methadon 1946 Piritramid 1960 Fentanyl 1960 Buprenorphin 1968 Tramadol 1977 Tilidin 1978 Tapentadol 2010
Stand 2017 Folie: 6
Häufigste Anwendungen Folie: 7 MST-Tabletten MSI-Ampullen Hydromorphon-Tabletten Hydromorphon-Ampullen Fentanyl-Pflaster (mittlere Dosis) Buprenorphin-Pflaster (niedrige Dosis)
Bedarfsmedikation Folie: 8 PCA (patientenkontrollierte Analgesie) Kurzwirksames Morphin (5-30mg) Kurzwirksames Hydromorphon (1,3-2,6mg) Fentanyl (100-200µg)
S3-Leitlinie Folie: 9 Patienten mit leichten bis mittleren Tumorschmerzen, oder Patienten, deren Schmerzen nicht adäquat durch orale, regelmäßige Verabreichung von Nicht-Opioid- Analgetika kontrolliert werden können, sollten zusätzlich orale Stufe-II-Opioide oder alternativ niedrig dosierte Stufe-III-Opioide verabreicht werden. Bei Patienten mit mittleren bis starken Tumorschmerzen sollen Stufe-III-Opioide verwendet werden.
Mittel der 1.Wahl Folie: 10 Als Stufe-III-Opioide der ersten Wahl können Morphin, Oxycodon und Hydromorphon verwendet werden. Bei Patienten mit mittleren bis starken Tumorschmerzen kann Levomethadon als Stufe-III-Opioid der ersten oder späteren Wahl verwendet werden. Levomethadon soll aufgrund seines komplexen pharmakokinetischen Profils mit einer unvorhersehbaren Halbwertszeit nur von erfahrenen Ärzten eingesetzt werden.
Dosistitration Bedarfsmedikation Folie: 11 Bei Patienten mit Tumorschmerzen können schnell und langsam freisetzende orale Morphin-, Oxycodon- und Hydromorphon-Präparate zur Dosistitration verwendet werden. Bei Patienten mit Tumorschmerzen sollten die Titrationszeitpläne für schnell und langsam freisetzende Darreichungsformen durch die orale Verabreichung von schnell freisetzenden Opioiden als Bedarfsmedikation ergänzt werden.
Titrationspläne Folie: 12
Schmerzpflaster Folie: 13 Für einige Patienten mit Tumorschmerzen können transdermales Fentanyl oder transdermales Buprenorphin als Alternative zu oralen Opioiden das bevorzugte Stufe-III-Opioid sein. Bei Patienten mit Tumorschmerzen und Schluckstörungen können transdermale Opioide als ein wirksames, nicht-invasives Mittel zur Opioid- Verabreichung eingesetzt werden.
Subkutane/intravenöse Applikation Folie: 14 Bei Patienten, denen Opioide nicht auf oralem oder transdermalem Weg verabreicht werden können, soll der subkutane Applikationsweg bei der Verabreichung von Morphin oder Hydromorphon die erste Alternative sein. Bei Patienten mit Tumorschmerz, bei denen die subkutane Verabreichung kontraindiziert ist (z. B. aufgrund peripherer Ödeme, Gerinnungsstörungen, schlechter peripherer Durchblutung und bei Notwendigkeit von hohen Volumina und Dosen), soll die intravenöse Applikation in Betracht gezogen werden.
Akuttherapie PCA Folie: 15 Bei Patienten mit Tumorschmerzen soll die intravenöse Verabreichung für die Opioid-Titration verwendet werden, wenn eine schnelle Schmerzkontrolle erforderlich ist. Für Patienten, bei denen keine adäquate Analgesie mit oraler und transdermaler Applikation erzielt werden kann, kann die kontinuierliche intravenöse oder subkutane Applikation eine Therapiealternative sein, um eine optimale Schmerzkontrolle zu erzielen. Der subkutane und intravenöse Zugangsweg kann für eine patientenkontrollierte Analgesie genutzt werden.
PCA Folie: 16
Opiatrotation Folie: 17 Wenn von der oralen zur subkutanen oder intravenösen Morphin-Applikation gewechselt wird, sollte dies entsprechend einer relativen analgetischen Potenz zwischen 3:1 und 2:1 erfolgen. Bei Patienten, die unter Stufe-III-Opioiden keine ausreichende Analgesie erreichen und unter schweren bzw. unkontrollierbaren Nebenwirkungen leiden, kann auf ein alternatives Opioid gewechselt werden. Bei Patienten mit Tumorschmerzen, die auf ein anderes Opioid umgestellt werden,sollte die Umstellung anhand von Umrechnungsfaktoren erfolgen.
Umrechnungsfaktoren Folie: 18 Orales Morphin zu oralem Oxycodon 1,5:1 Orales Oxycodon zu oralem Hydromorphon 4:1 Orales Morphin zu oralem Hydromorphon 5:1 Orales Morphin zu Buprenorphin TTS 75:1 Orales Morphin zu Fentanyl TTS 100:1 Bei Patienten mit Tumorschmerzen, die aufgrund einer unzureichenden Analgesie und/oder übermäßigen Nebenwirkungen auf ein anderes Opioid umgestellt werden,sollte die Anfangsdosierung niedriger sein als die nach publizierten Äquipotenztabellen berechnete. Die Dosis ist anhand des klinischen Ansprechens dann zu titrieren.
Äquivalenzdosen Folie: 19 2x10mg Morphin s.c. 2x30mg Morphin oral 2x4mg Hydromorphon Fentanyl 25 Pflaster Buprenorphin 35 Pflaster 2x300mg Tramadol oder Tilidin
Übelkeit/Verstopfung Folie: 20 Bei Patienten mit opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen sollten Medikamente mit antidopaminergen (z. B. Haloperidol) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z. B. MCP) verwendet werden. Laxantien zur Behandlung oder Vorbeugung von opioidbe-dingter Obstipation sollen routinemäßig verordnet werden. Es gibt keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber anderen zu bevorzugen ist. Bei opioidbedingter, therapieresistenter Obstipation kann eine Kombination aus Laxantien mit unterschiedlichem Wirkmechanismus eingesetzt werden (z.b.propulsiv,wie Na-picosulfat+osmotisch,wie Makrogol)
Sedierung Neurotoxizität Folie: 21 Bei einer opioidbedingten Obstipation soll eine subkutane Methylnaltrexon-Injektion (Relistor) in Betracht gezogen werden, wenn herkömmliche Laxantien nicht ausreichend wirken. Bei Patienten mit einer opioidinduzierten Sedierung kann Methylphenidat verwendet werden, wobei der therapeutische Bereich zwischen erwünschten u. unerwünschten Wirkungen von Methylphenidat sehr eng ist. Bei Patienten mit opioidbedingten neurotoxischen Nebenwirkungen (Delir,Halluzinationen,Myoklonien und Hyperalgesie) kann eine Dosisreduktion oder ein Wechsel des Opioids durchgeführt werden.
Moderate Niereninsuffizienz Folie: 22 Milde bis moderate Niereninsuffizienz (GFR 30 89 ml/min) Alle Opioide können nach Abwägung einer Reduktion der Dosis oder Frequenz eingesetzt werden. Verstärkte Beobachtung von Veränderungen der Nierenfunktion oder vorzeitiger Opioid-Wechsel bei sich rasch verschlechternder Nierenfunktion Abklärung möglicher reversibler Ursachen der Niereninsuffizienz Beachte: Die errechnete GFR ist weniger genau bei gleichzeitigem Vorliegen einer Kachexie, geringem Serum-Protein, Ödemen oder einer akuten Niereninsuffizienz.
Schwere Niereninsuffizienz Folie: 23 Schwere Niereninsuffizienz bis Nierenversagen (GFR < 30 ml/min) Ggf. Opioid-Wechsel zu schnell freisetzendem Hydromorphon oder Fentanyl/Buprenorphin Deutlich erhöhte Vorsicht, engmaschige Beobachtung und Evaluation, um ggf. rasch eine Dosisanpassung durchzuführen (Dosismenge oder Frequenz) Transdermale Applikationen und langsam freisetzende Präparate sind wegen der verzögerten Elimination und eingeschränkter Möglichkeit zur Dosisanpassung nur mit erhöhter Vorsicht einzusetzen.
Patientenbeispiel:G.H.74 Jahre männlich,met.rectumca Folie: 24
Morphin Folie: 25 Muttersubstanz/Längste Erfahrung Verschiedenste Darreichungs-und Applikationsformen Keine Pflaster verfügbar Cave!Morphinsulfat oder -hydrochlorid Sehr gutes Preis-Leistungsverhältnis Retention von Abbauprodukten bei GFR unter 30 mmol/l Gut mit Opioiden kombinierbar
Oxycodon Folie: 26 Langjährige Erfahrungen Etwas teurer als Morphin Sehr gut steuerbar Verwendung insbesondere postoperativ Ebenso Probleme bei Niereninsuffzienz Insgesamt wenig Vorteile gegenüber Morphin
Hydromorphon Folie: 27 Langjährige Erfahrung Teurer als Morphin Weniger Probleme bei fortgeschrittener Niereninsuffzienz Cave!Hydromorphonhydrochlorid Gut mit anderen Opioiden kombinierbar
Fentanyl Folie: 28 Langjährige Erfahrung V.a. Pflaster und transmucosale Anwendung, auch Ampullen Vorsicht bei Kachexie und Ikterus Vorsicht bei der Erstanwendung von schnell freisetzenden Präparaten, d.h. immer mit 100 Mikrogramm beginnen Gut mit anderen Opioiden kombinierbar
Buprenorphin Folie: 29 Partieller My-Agonist Möglichst nicht mit anderen Opioiden kombinieren (Bedarfsmedikation?!) Gut verträglich, auch bei älteren Patienten Bei neuropathischen Schmerzen gut Begrenzte Wirkung ( Ceiling-Effekt ) Nierenunabhängig V.a.Pflaster und Sublingualtabletten
Patientenbeispiel Folie: 30 Umstellung auf Schmerzpumpen als ultima ratio 200 Mikrogramm/h Fentanyl 480mg MST (x24hx100/1000) 32mg Hydromorphom 160mg MST (x5) 640mg MST gesamt 200mg MSI per Pumpe (/3) Dazu 10mg MSI als Bolus per demand
Folie: 31 5g Novamin über 24h per Pumpe Saroten 25mg abends i.v. Lyrica 300 2x1 Dexamethason 4 1x1 Haldol-gtt. 3x5 Movicol-Btl. 3x1 Laxoberal-gtt. früh 12
Dyspnoe - Leitlinie Folie: 32 Bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Atemnot sollen orale oder parenterale Opioide zur symptomatischen Linderung von Atemnot eingesetzt werden. Es gibt keinen Hinweis, dass eine lege artis durchgeführte Therapie der Atemnot mit Opioiden zu einer klinisch relevanten Atemdepression führt. Opioid Startdosis bei opioidnaiven Patienten Morphin 2,5 5 mg alle 4 Std. p. o. 1 2,5 mg alle 4 Std. s. c. Hydromorphon 1,3mg alle 4 Std. 4mg retard alle 12 Std. 1-2mg alle 4 Std. s.c. Bei vorbehandelten Patienten Dosissteigerung um 25%
Off-label-use Folie: 33 Anwendung eines zugelassenen Arzneimittel außerhalb der Zulassung, z.b. hinsichtlich Indikation,z.B.Morphin bei Luftnot Applikationsweg,z.B.Midazolam s.c. Dosierung,z.B.Novamin hochdosiert Behandlungsdauer,z.B. MCP über 5 Tage
Folie: 34 Voraussetzung: Vorliegen einer schweren Erkrankung Keine anderen Therapien zur Verfügung Auf Grund von Daten begründete Aussicht, das ein Behandlungserfolg erzielt werden kann
Aufklärung - Konzept Folie: 35 Liebe Patientin, lieber Patient, die Palliativmedizin heilt keine Krankheiten. Sie lindert die mannigfaltigsten Symptome. Diese werden subjektiv empfunden, d.h. jeder nimmt sie unterschiedlich wahr. Dazu ist es notwendig sich speziell auf Sie einzustellen. Mitunter ist es unabdingbar, das in der Zulassung der Medikamente vorgeschriebene Anwendungsgebiet, die Dosis (Über- oder Unterschreitung), Dauer der Medikamenteneinnahme oder Darreichungsform (Tablette, Pflaster, Spritzenpumpe über den Port oder unter die Haut) zu überschreiten. Dieser zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln nennt man off label use. Nicht immer steht bereits bei Aufnahme eine zulassungsüberschreitende Anwendung der Medikamente fest, meist entwickelt sie sich erst im Verlauf des stationären Aufenthaltes. Wir möchten Sie mit diesem Schreiben über die mögliche off label use Anwendung bei ihnen informieren und aufklären. Haben Sie noch weitere Fragen? Fühlen Sie sich ausreichend aufgeklärt?
Take-Home Message Folie: 36 Bei Tumorpatienten zum Einstieg eher niedrig dosiertes Morphin/Oxycodon/Hydromorphon statt Tilidin/Tramadol Orale Medikation mit Retardpräparaten nach Zeitplan ist zu bevorzugen Immer unretardierte Bedarfsmedikation für die Durchbruchsschmerzen ansetzen (ca.1/6 der Tagesdosis) Schmerzpflaster in stabilen Phasen bei geeigneten Patienten, z.b. bei Schluckstörung Subcutane und intravenöse Gabe sind gleichwertig Bei GFR unter 30 Vorsicht mit Morphin und Oxycodon;Fentanyl, Hydromorphon und Buprenorphin sind hier besser geeignet Bei Opiatrotation umrechnen und zunächst 1/3 weniger geben Immer an die Therapie von Übelkeit und Obstipation denken Sachgerechter Einsatz von Opioiden führt nicht zur Atemdepression
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