ANTRAG AUF WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - Tag der Antragstellung Antrag angenommen am: (Handzeichen, Datum) HINWEISE: 1. Der Weitergewährungsantrag sollte zu Beginn des letzten Monats des laufenden Bewilligungszeitraumes gestellt werden. Keine Abgabe des Antrages vorher! 2. Der Weitergewährungsantrag ist vollständig auszufüllen, d.h. ein Verweis auf den Erstantrag ist nicht ausreichend. 3. Ein unvollständig ausgefüllter Antrag wird nicht bearbeitet und an den Antragsteller zurückgegeben. 4. Bitte geben Sie in den folgenden Abschnitten Änderungen in den Verhältnissen an, die dem Träger noch nicht bekannt sind. Haben sich die Verhältnisse nicht geändert, kreuzen Sie bitte jeweils in den Abschnitten das Feld en an. 5. Die Angaben zu Punkt V und VI sind immer und vollständig auszufüllen. 6. Bitte reichen Sie die lückenlosen Kontoauszüge aller Konten der letzten drei Monate ein. 7. Die mit dem Antragsvordruck erfragten Daten werden aufgrund der 60 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. *JCD9040_1_03* 103-4-1807-03 Seite -1-
I. Allgemeine Daten des Antragstellers / der Antragstellerin Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: aktuelle Tel. Nr. Bankverbindung Die Bankverbindung hat sich geändert: BIC: IBAN: Kreditinstitut: Kontoinhaber: II. Weitere Personen, die mit dem Antragsteller / der Antragstellerin in einem Haushalt leben Name: Vorname: Geburtsdatum: bei Kindern: Welche Schule u. Klasse oder welchen Kindergarten besucht das Kind? III. Änderungen in den persönlichen Verhältnissen Änderungen beim Antragsteller / bei der Antragstellerin Änderungen beim nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten Änderungen beim nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartner Änderungen beim Partner in eheähnlicher Gemeinschaft Änderungen bei einer anderen Person, die im Haushalt lebt Um welche Änderungen handelt es sich (z.b. Ein- oder Auszug, Heirat, Umfang der Erwerbsfähigkeit). Bei Änderungen des Familienstandes ggf. Familienname, Vorname, Geburtsdatum des Partners / der Partnerin angeben. IV. Änderungen bei den Kosten für Unterkunft und Heizung Änderung: Seit (bitte entsprechende Unterlagen beifügen) der Kosten Kaltmiete Nebenkosten Heizkosten Zinsen (bei Eigenheim) der Änderung: Betrag: 103-4-1807-03 Seite -2-
V. Einkommensverhältnisse aller Haushaltsangehörigen (soweit noch nicht geschehen, bitte Nachweise beifügen) Ist bei einer der aufgeführten Personen Einkommen vorhanden? Nein Ja Das Einkommen ist immer einzutragen, auch wenn keine Änderungen erfolgt sind! Name Vorname (1) (2) (3) Arbeitslosengeld I mtl. mtl. mtl. Bafög / BAB mtl. mtl. mtl. Kindergeld mtl. mtl. mtl. Kindergeldzuschlag mtl. mtl. mtl. Wohngeld mtl. mtl. mtl. Elterngeld mtl. mtl. mtl. Betreuungsgeld mtl. mtl. mtl. Leistungen der Rententräger Unterhalt/Altenteil Unterhaltspflichtiger Monatlicher Zahlbetrag Höhe der Leistung ergibt sich aus Unterhaltsvorschuss des Jugendamtes mtl. mtl. mtl. Sonstiges Einkommen Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit Anlage EKS ist beigefügt Anlage EKS ist beigefügt Anlage EKS ist beigefügt 103-4-1807-03 Seite -3-
VI. Einkommensverhältnisse der weiteren aufgeführten Haushaltsangehörigen (Zu allen Einkünften sind unbedingt Nachweise beizubringen!) Ist bei einer der aufgeführten Personen Einkommen vorhanden? Nein Ja Das Einkommen ist immer einzutragen, auch wenn keine Änderungen erfolgt sind! (4) (5) (6) Name Vorname Arbeitslosengeld I mtl. mtl. mtl. Bafög / BAB mtl. mtl. mtl. Kindergeld mtl. mtl. mtl. Kindergeldzuschlag mtl. mtl. mtl. Wohngeld mtl. mtl. mtl. Elterngeld mtl. mtl. mtl. Betreuungsgeld mtl. mtl. mtl. Leistungen der Rententräger Unterhalt/Altenteil Unterhaltspflichtiger Monatlicher Zahlbetrag Höhe der Leistung ergibt sich aus Unterhaltsvorschuss des Jugendamtes mtl. mtl. mtl. Sonstiges Einkommen Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit Anlage EKS ist beigefügt Anlage EKS ist beigefügt Anlage EKS ist beigefügt 103-4-1807-03 Seite -4-
VII. Änderungen in den Vermögensverhältnissen der Angehörigen der Bedarfsgemeinschaft Änderung Das Vermögen hat sich erhöht bei folgenden Personen Name, Vorname: Grund (z.b. Erhöhung Rückkaufswerte der Lebensversicherung, neuer PKW, Sparbuch, Bausparvertrag): Höhe des Vermögens: VIII. Sonstige leistungsbezogene Änderungen, die nicht den Abschnitten I bis VI zugeordnet werden können Änderung Anzugeben sind Änderungen z.b. bei den Unterhaltsansprüchen, bei der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung, bei der Beantragung von Sozialleistungen 103-4-1807-03 Seite -5-
IX. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall unrichtige oder unvollständige Angaben. Bitte vergessen Sie nicht, zu unterschreiben. Hinweis: Da die unter Abschnitt I genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Jobcenter erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Pflichtenbelehrung: Jedes Mitglied der Bedarfsgemeinschaft ist verpflichtet, ohne Aufforderung jede Änderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen, die für den Anspruch auf die Leistung erheblich ist, dem zuständigen Jobcenter unverzüglich mitzuteilen. Hierzu gehören zum Beispiel jede Änderung in den Einkommens- und Vermögensverhältnissen, Abwesenheitszeiten (u.a. auch Aufenthalte in stationären Einrichtungen), Personenzu- und Abgänge in der Bedarfs- oder Haushaltsgemeinschaft und Änderungen im Bereich der Unterkunfts- oder in den Heizkosten. Hierbei handelt es sich um keine abschließende Aufzählung. Sollte dieser Pflicht zuwider gehandelt werden, kann dies im Rahmen eines Ordnungswidrigkeit- oder Strafverfahrens geahndet werden. Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffend sind. Dies gilt auch für die Richtigkeit der durch mich und die Antragsannahme vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters bei minderjährigen Antragstellern Unterschriften aller weiteren Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Von dem Inhalt der Pflichtenbelehrung habe ich Kenntnis genommen. Name, Vorname Geburtsdatum Unterschrift X. Ist ein Betreuer / Vormund / Beistand bestellt? Nein Ja Durch: (bitte Nachweis vorlegen) Az.: Ort, Datum Unterschrift 103-4-1807-03 Seite -6-