Pflege/MTT Abteilung Praxisentwicklung i Pflege Schmerz bei Delir und Demenz Dr. Wolfgang Hasemann, PhD Basel, November 2014 M. Schuurmans
Newcastle (UK) 85+ study (1) 1029 Menschen, die 1921 geboren wurden Kontakt über die Hausarztpraxen 62% Frauen 64% waren oder sind in ihrem Leben Raucher gewesen 9.8% Fettleibib BMI > 30 77% leben zuhause 12.8% betreutes Wohnen 10.2% Pflegeheim (Duncan. Age Ageing. 2011;40:752-755)
Newcastle (UK) 85+ study (2) 65.4% hatten in ihrem Leben irgendeine Form einer Arthritis 13.5% hatten bereits einen Knie- oder Hüftersatz 63.1% klagten über Gelenkschmerzen im letzten Monat Davon 64.6% Knieschmerzen 30.7% Schulterschmerzen 28.2% Rückenschmerzen 24.6% Hüftschmerzen 24.3% Handschmerzen (Duncan. Age Ageing. 2011;40:752-755)
Newcastle (UK) 85+ study (3) Schmerzen im letzten Monat (Duncan. Age Ageing. 2011;40:752-755)
DEMENZKRANKE IN DER SCHWEIZ 2001 : 89 000 2004 : 96 000 d.h. + 6.8% 2012: 110 000 000 Bis 2030 dürfte die Anzahl Menschen mit Demenz auf über 190 000 000 anwachsen. Bis 2060 dürfte die Anzahl auf knapp 300 000 Personen steigen. Ecoplan. Grundlagen für eine Nationale Demenzstrategie. Demenz in der Schweiz: Ausgangslage. 2013 Wolfgang Hasemann / www.delir.info 5
Demenzformen 12% 8% 4% 6% 15% 55% Demenz vom Alzheimer Typ Vaskuläre Demenz Gemischte Ursachen Schoenberg, 1986 Journal of Chronic disease Lewy Body/Parkinson Schädel-Hirn-Trauma Seltene Ursachen: Frontotemporale Demenz Silberkornkrankheit Chorea Huntington (Ermini 2008) Wolfgang Hasemann / www.delir.info 6
Demenz = Gedächtnisstörung Eine (oder mehrere) der folgenden Störungen Sprache Handeln Erkennen Exekutive Funktionen Die kognitiven Defizite verursachen eine bedeutsame Störung im beruflichen und sozialen Alltag und stellen eine Verminderung gegenüber früher dar. (Ermini 2008) Wolfgang Hasemann / www.delir.info 7
Auftreten verschiedener Demenzformen Demenz (Jorm et al., 1987) 40 Alzheimer (Bachmann et al., 1992) 36 (%) 30 Alter (Jahre) Präva alenz 20 10 0 0.4 61-6464 0.9 3 65-6969 5 1.8 70-7474 9 3.6 75-7979 18 10.5 80-8484 23.8 85-93 (Ermini 2008) Wolfgang Hasemann / www.delir.info 8
Behavioural and psychological symptoms of dementia BPSD Disturbance s in emotional expe rience Depression Anhedonia Expression of somatic concerns and anxiety Apathy Elated mood Irritability Delusions and abnormal thought content Suspiciousness Abandonment Misidentification Perceptual disturbances Illusions Hallucinations Disturbance s in motor function Reduced motor activity Increased motor activity Agitation Wandering away from home Repetitive purposeless behaviours Social inappropriate activities including those associated with disinhibition Circadian rhythms Hypersomnia Insomnia Sleep-wake cycle reversal Fragmented sleep Rapid eye movement sleep behaviour disorder Day time napping/night-time i i awakening Appetite and eating behavior Anorexia Hyperphagia Preference for particular foods Changes in taste = nichtkognitive Störungen = herausfordernde Verhaltensweisen Hasemann. Effects of the Interdisciplinary Basel Delirium and Dementia Prevention and Management Programme DEMDEL. 2013
NPI BPSD = nichtkognitive Störungen = herausfordernde Verhaltensweisen -10-
NPI BPSD = nichtkognitive Störungen = herausfordernde Verhaltensweisen -11-
Unbehandelte/Nicht ausreichend behandelte Schmerzen Beeinträchtigen soziale Interaktion Beeinflussen Appetit Stören den Schlaf Können die Ursachen von herausfordernden Verhaltensweisen (BPSD) sein (Corbett. Nat Rev Neurol. 2012;8:264-274) -12-
Alzheimer: Neuropathologie beeinflusst Schmerzwahrnehmung Milde Alzheimerdemenz: Schmerzemfindung gesteigert Schwere Alzheimerdemenz: Teilweise reduzierte Schmerzemfindung Aber: Placebowirkung beim Alzheimerpatienten durch frontale Veränderungen des Gehirns beeinträchtig: Durch die reduzierte Placebowirkung benötigen Alzheimerpatienten mehr Schmerzmittel (Achterberg. Clin Interv Aging. 2013;8:1471-1482) -13-
Patienten mit Demenz und Hüftfraktur erhalten nur 1/3 der Morphindosis postoperativ im Vergleich zu kognitiv unauffälligen Patienten (Morrison. J Pain Symptom Manage. 2000;19:240-248) -14-
Dissoziation vorübergehender oder anhaltender Verlust einer integrativen Funktion im Gehirn, eine Art «Filmriss» im Erleben, im Gedächtnis, im Gedankenstrom, in der Selbstkontrolle, in den Planungs/Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) In der Gesamtheit des Erlebens verlieren die Betroffenen für Momente oder für längere Zeit die natürliche Gewissheit: «ich bin es, der etwas denkt, empfindet oder handelt Dissoziative Zustände werden von den demenzbetroffenen Betroffenen nicht oder erst rückblickend wahrgenommen. Affekte: Gefühle des Unheimlichen, h des Grauens, der Angst Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit (adaptiert von Ch. Held, 2013) Schmerz-Demenz FaBe Med 7.1/7.2 12.10.2015-15-
Ein alltägliches Beispiel (1) Auf Station stellt eine Pflegeassistentin einem Patienten mit mittelschwerer Alzheimerkrankheit eine Tasse Kaffee auf den Tisch Der Patient kann noch recht gut verbal kommunizieren, erinnert sich auch an länger zurückliegende Ereignisse und kann selbstständig essen und trinken. Dieser Kaffee ist noch zu heiss, warten Sie noch ein wenig sagt die Pflegende freundlich und der Patient nickt mit seinem Kopf. Um ihre vorausschauende Fürsorglichkeit gleichsam noch abzusichern, ergänzt die Pflegende: Man kann sich mit heissem Kaffee die Lippen verbrennen. Ja, das stimmt,antwortet der Patient und zu ihrem Erstaunen fällt ihm zu dieser Tatsache noch eine Erinnerung ein: In der Rekrutenschule habe ich mir mit heissem Kaffee furchtbar den Mund verbrannt. (adaptiert von Ch. Held, 2013) Schmerz-Demenz FaBe Med 7.1/7.2 12.10.2015 16
Ein alltägliches Beispiel (2) Hierauf wendet sich die Pflegende für einen Augenblick vom Patient ab und ist entsetzt, als sie sieht, dass sich dieser bereits Lippen und Mund verbrüht hat. Hatte der Patient ihre Warnung bereits vergessen? Auf ihre empörte Frage: Was hatte ich Ihnen gerade gesagt? antwortet der Patient: Dieser Kaffee ist noch zu heiss zum Trinken. (adaptiert von Ch. Held, 2013) Schmerz-Demenz FaBe Med 7.1/7.2 12.10.2015 17
fmri-aufnahmen zeigen, dass zentrale Verbindungen zwischen Hirnarealen während eines Delirs gestört sind Schmerz-Demenz FaBe Med 7.1/7.2 12.10.2015 18 (Choi et al. Am J Psychiatry. 2012;169:498-507)
Mögliche Konsequenzen Patienten im Delir nehmen Körpersignale anders wahr Schmerz Blasenfüllung Darmfüllung Patienten im Delir geben ggf. unklare Antworten, ob sie Schmerzen etc. Haben Gleichzeitig ist der Zustand unangenehm, der Patient reagiert mit Unruhe Schmerz-Demenz FaBe Med 7.1/7.2 12.10.2015 19
Häufig beobachtbare Auslöser von Unruhe Delirverstärker Schmerz Delirauslöser z.b. Infekt Delirverstärker Harndrang / Stuhldrang Derlirverstärker führen häufig zu Fehlbehandlungen: Statt Nachtstuhl wird Benzo gegeben Statt Schmerzmittel Neuroleptikum Wolfgang Hasemann / www.delir.info 20
Unruhe im Rahmen eines Psychomotorische Unruhe im dissoziativen Geschehens Rahmen einer Psychose Körpersignale können bei Dopamingetriggert Delir/Demenz nicht mehr Dopaminblocker sind indiziert korrekt wahrgenommen, Atypische Neuroleptika interpretiert und benannt Seroquel werden Typische Neuroleptika Schmerzen (Pat. verneint Haldol diese gleichzeitig) Vorsicht: Haldol selbst kann Atemnot (SpO2 messen) Unruhe, sog. Akathisie auslösen Stuhldrang (wird gerne als Harndrang interpretiert. Unruhe Vorsicht bei BDK Trägern) Überforderung Psychomotorische Unruhe im Rahmen einer GABAergen Enthemmung Sundowning bei Demenz Alkoholentzung Benzodiazepin-Entzug (Tavor, Valium, Dalmadorm, Rohypnol) Nichtkognitive Symptome Prophylaxe und Therapie: bei Demenz (BPSD) Benzodiazepingabe Wolfgang Hasemann / www.delir.info 21
(Bornemann-Cimenti et al., Nervenarzt 2012; 83; 458-466) Schmerz-Demenz FaBe Med 7.1/7.2 12.10.2015 22
Take Home Messages Es gibt nicht die eine für alle Situationen passende Unruhereserve Der Begriff Unruhereserve ist irreführend und sollte abgeschafft werden Vor dem Griff zur neuroleptischen Kanone: Ursachen herausfinden Was triggert die Unruhe? Vor Gabe von Seroquel oder Haldol Schmerzmittelreserve in Erwägung ziehen Wolfgang Hasemann / www.delir.info 23