Delir bei Demenz Nutzen des interprofessionellen Konsiliardienstes für Patienten und Pflegende.

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1 Anästhesiologie Delir bei Demenz Nutzen des interprofessionellen Konsiliardienstes für Patienten und Pflegende. Manuela Pretto; Pflegeexpertin MNS Bereichsfachverantwortliche Chirurgie und Mitglied des interprofessionellen Konsiliardienstes Geriatrie / Delir Courtesy: Dr. Wolfgang Hasemann

2 Situation im USB Bereich Medizin: Patienten >70 Fast jeder 2. Patient ist bei Eintritt ins USB kognitiv auffällig («Of the 552 consenting patients 268 (48.6%) patients had positive scores indicating cognitive impairment») (Hasemann et al., 2016) Bereich Chirurgie, Traumatologie: Hüftfraktur-Patienten >65 Bei 35% aller Patienten war bei Eintritt eine Demenz / Vd. Auf Demenz diagnostiziert 30% der Patienten kam aus einer stationären Pflegeeinrichtung, davon 57% mit dokumentierter Demenz 70% der Patienten kam aus dem häuslichen Setting, davon 25% mit dokumentierter Demenz (Pretto et al., 2010)

3 Beispiel 1: Patient mit bekannter Alzheimer Demenz 85 Jahre alt Akademiker und pens. Leiter einer juristischen Abteilung einer grossen Schweizer Firma mit 60 Mitarbeitern Wahleingriff Knieoperation Postoperativ: Patient ist zeitlich und örtlich desorientiert, hält sich nicht an Bettruhe und versucht immer wieder, ohne zu läuten aufzustehen Uhrentest: Patient philosophiert über die Uhr als solches, zeichnet aber keine Uhr Monate rückwärts aufzählen geschieht mit Fehlern

4 Was hat der Patient? Es liegt doch auf der Hand: Der Patient hat eine bekannte Alzheimerdemenz => Stimmt das so wirklich???? => Oder hat der Patient ein Delir bei bekannter Alzheimerdemenz? Macht das einen Unterschied??? Verwirrt ist Verwirrt =>??? Stimmt das so wirklich???? Delir-Auslöser: Infekt. Verstärker: Schmerzen Therapie: Antibiose, Reserve-Schmerzmedikamente ausschöpfen, Sitzwache für eine Nacht erforderlich, danach Delir vorbei

5 Das Konsiliar-Team Oberärztinnen Geriatrie (FPS), ANP-Pflegende (USB) Konsilien auf Abruf wöchentlicher Fachaustausch im interprofessionellen Team APN Modul

6 Ziele Delirkonsildienst Prävention von Delirien resp. Erkennung und Behandlung von Delirien Vermeidung von Komplikationen durch Delir Vermeidung von ungünstigen Outcomes für Patienten Unterstützung der Pflegenden und Ärzte im Umgang mit deliranten Patienten (z.b. Assessments, Abklärungen, Empfehlungen für Massnahmen)

7 Das Problem Maldonado. Crit Care Clin. 2008;24: , ix

8 Prävalenz von Delir 10% bis 30% aller Krankenhauspatienten Inzidenz bei Schenkelhalsfrakturen: 5% to 58% (Edelstein et al., 2004; Juliebo, 2009) Inzidenz Gefässchirurgie: 29% bis 39% (Balasundaram 2007) Inzidenz Herzchirurgie: 12% bis 30% (Lee et al., 2017) >50% bei Patienten mit Demenz (Fick et al., 2002) (Dill ML. Monatsschr Kinderheilkd. 2016:1-8)

9 Delir und seine Folgen Höhere Verweildauer im Spital (O'Keeffe & Lavan, 1997) Vermehrte Komplikationen im Spital und danach (Marcantonio et al., 2005) Schlechtere Rehabilitations-Outcomes (Olofsson et al., 2005) Höhere Mortalität (McCusker, Cole, Abrahamowicz, Primeau & Belzile, 2002) Höhere Pflegebedürftigkeit mit häufigerer Einweisung in Pflegeheim (McCusker, Cole, Dendukuri, Belzile & Primeau, 2001) Dauerhafte Verschlechterung von kognitiven Fähigkeiten (Francis & Kapoor, 1992) Erhöhte Behandlungskosten (Inouye, 2006)

10 Klassische Symptome des Delirs gemäss CAM-Kriterien 1a) Akute Veränderung im mentalen Status des Patienten und/oder 1b) Fluktuierender Verlauf Und Delir möglich [1a oder 1b] und 2 und [3 oder 4] 2) Aufmerksamkeitsstörung und 3) Formale Denkstörung oder 4) Veränderte Bewusstseinslage Delir sicher [1a und 1b] und 2 und [3 oder 4] CAM = Confusion Assessment Method (Inouye, van Dyck, Alessi, Balkin, Siegal, & Horwitz, 1990)

11 Uhren-Test MMSE-Figur MMSE-Satz Postoperativer Tag 1 Postoperativer Tag 4 Beispiel: Hr. S., 82 Jahre alt nach Femur-Fx.

12 Delirium Demenz Akute Verwirrtheit Chronische Verwirrtheit Delirium Demenz Muss als Notfallsituation Muss nicht als Notfallsituation behandelt werden behandelt werden Häufigkeit, Dauer, Schweregrad kann beeinflusst werden Komplikation von Demenz: Delirium (Fick et al., 2002; Milisen et al., 2001; Marcantonio et al., 2001)

13 Delirmanagement 1/3 der Delirien kann durch systematische Prävention verhindert werden Marcantonio, E. R., Flacker, J. M., Wright, R. J., & Resnick, N. M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc, 49(5), Inouye, S. K., Bogardus, S. T., Charpentier, P. A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T. R., et al. (1999). A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. N Engl J Med, 340(9), /3 der Delirien müssen gemanaged werden. Probleme: Insuffizientes medikamentöses Management führt zu längeren Delirien Breitbart et al. Am J Psychiatry. 1996;153: Insuffiziente Massnahmen verstärken Delirien McCusker, J., Cole, M., Abrahamowicz, M., Han, L., Podoba, J. E., & Ramman-Haddad, L. (2001). Environmental Risk Factors for Delirium in Hospitalized Older People. J Am Geriatr Soc, 49(10), 1327.

14 Erkennung Delir ist zentral.. Dazu brauchen wir diverse Tools CAM m-cam-ed ICDSC DOS 4 AT

15 Demenz Delir - Symptome Desorientierung Aufmerksamkeitsstörung Kurzzeitgedächtnisstörung Langzeitgedächtnisstörung Visuell räumliche Störung Delirtypisch Sprachveränderungen Denkstörungen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Halluzinationen/Wahrnehmungsstörungen Wahnvorstellungen Affektlabilität/Emotionelle Veränderungen Motorik: Hyperaktiv Motorik: Hypoaktiv Sowie: Symptomfluktuationen innerhalb 24 h Akuter Beginn (Stunden bis ca. 1 Woche) Eine Demenz, die sich innerhalb einer Woche verstärkt hat, ist ein Delir bei Demenz Symptomhäufigkeit in Prozent

16 Wie können uns die Angehörigen helfen bei der Delirerkennung Unsere Frage könnte beim Eintritt lauten: Kennen Sie so ihren Ehepartner? Sind diese Gedächtnisstörungen gleich wie zu Hause? Haben sich die geistigen Fähigkeiten oder das Verhalten in den letzten ein bis zwei Wochen deutlich verändert? Angehörige beschreiben ein Delir wie: So kenne ich meinen Mann nicht So durcheinander war er nie zuhause Er ist ja völlig verwirrt das ist nicht mein Mann!

17 Wie erleben Patienten ein Delir? Starke Gefühle von Angst, Panik, Ärger Starke Gefühle von Einsamkeit, Hilflosigkeit Erinnerung an gestörtes Denken, Desorientierung, Wahrnehmungsstörungen Wie Traum, aber gleichzeitig wach sein. Schlimmer als Albtraum, weil so real Gefühle von Scham nach Delir (Andersson et al., 2002; Dupils & Wikblad 2007)

18 Delir und Pathomechanismen DSM-IV: Delir Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige Hypothese Übersteigerte Stressreaktionen Azetylcholin- Alkoholentzug

19 Delir und Pathomechanismen DSM-IV: Delir Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige Hypothese Übersteigerte Stressreaktionen Azetylcholin- Alkoholentzug

20 Delir und Pathomechanismen DSM-IV: Delir Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige Hypothese Übersteigerte Stressreaktionen Azetylcholin- Alkoholentzug

21 Umgebung Soziale Isolation Reizüberflutung Sehschwäche Hörschwäche Immobilität Neue Umgebung Stress Fixierung Medikamente Polypharmazie Drogen- und Alkoholabhängigkeit Psychoaktive Medikamente Anticholinerge Medikamente Patient Alter Vorbestehende kognitive Beeinträchtigung Vorangegangenes Delir ZNS Erkrankung Erhöhte Durchlässigkeit Blut- Hirn-Schranke Schlechter Ernährungsstatus Delir Risikofaktoren Medizinisch Schwere der Begleiterkrankungen Verbrennungen HIV/AIDS Organversagen Infektionen (HWI) Hypoxämie Fraktur Hypothermie/Fieber Elektrolytstörungen Dehdratation Geringes Serumalbumin Nikotinentzug Unkontrollierte Schmerzen Prozeduren Perioperativ Art des Eingriffs Notfalleintritt Operationsdauer Blasenkatheter (Trzepacz, 2008 )

22 Unterschiedliche Pathophysiologien Unterschiedliche Therapien Delir aufgrund e. medizinischen Krankheitsfaktors Acetylcholin Dopamin Serotonin Prävention / kausale Behandlung Neuroleptika (Haldol )* atypische Neuroleptika (Seroquel **, Zyprexa ) Alkoholentzugs- Delir Glutamat GABA Noradrenalin Benzodiazepine (Temesta )

23 Beispiel 2: Patientin mit Mild Cognitive Impairment 80 jährige Patientin Zuhause noch selbständig Haushalt geführt, selbständig eingekauft Deutlich vergesslicher in den letzten Jahren Hüftfraktur nach Stolpersturz Postoperativ hypoaktiv delirant im Rahmen eines Harnweginfektes Tochter ist sehr besorgt, vertraut jedoch nach einem intensiven Gespräch auf die Antibiotikatherapie, welche dem Delir ein Ende setzen wird Wolfgang Hasemann / 23

24 Patientin mit Mild Cognitive Impairment 2 Tage später: Hyperaktiv delirante Patientin. Patientin ist unruhig, will über das Bettgitter steigen, es ist ihr übel, Sie hat bereits Zofran i.v. erhalten ohne nennenswerte Besserung Sie äussert, dass das Bett ständig hoch und runter geht Therapie: Oxycodon Tropfen -> Unruhe wird nach 30 min. besser Anordnung: Wechseldruckmatratze gegen Weichlagerungsmatratze (Schaumstoff) austauschen Zusätzlich 3 x 1 mg Haldol gegen Übelkeit Wolfgang Hasemann / 24

25 Patientin mit Mild Cognitive Impairment Ärztlicher Eintrag am Folgetag: Übelkeit ist behoben, Haldol gestoppt Einschätzung (Delirauslöser? Delirverstärker?) Delirauslöser: Infekt Delirverstärker: Schmerzen Seekrankheit mit Übelkeit infolge Wechseldruckmatratze Fazit: Zustände des Unwohlseins (Übelkeit, Schmerzen) können auch durch inadäquate und insuffiziente Pflegemassnahmen ausgelöst werden und können ein Delir verstärken Wolfgang Hasemann / 25

26 Häufig beobachtbare Auslöser von Unruhe Schweregrad Pflegeinterventionen Delirverstärker Schmerz Delirauslöser z.b. Infekt Delirverstärker Harndrang / Stuhldrang Derlirverstärker führen häufig zu Fehlbehandlungen: Statt Nachtstuhl wird Benzo gegeben Statt Schmerzmittel Neuroleptikum 26

27 Unser Angebot Rasche und niederschwellige Konsilien bei deliranten Patienten Anmeldung telefonisch und durch Pflegende möglich Enge Zusammenarbeit mit beteiligten Fachpersonen (z.b. Pflege, behandelnde Ärzte, Hausarzt, Angehörige, therapeutische Dienste, etc.) Anamnese, Assessments (kognitiv, geriatrisch), und Beratung und gemeinsame Entscheidungsfindung Unterstützung bei Aufarbeitung komplexer Situationen (z.b. Fallbesprechungen) im Team (Pflege / Interprofessionell)

28 Resultate Evaluation Pflegerischer Delir-Konsildienst Chirurgie USB Die frühe Hinzuziehung des pflegerisches Konsildienstes bei Patienten mit Delir führt zu einem niedrigeren Delirschweregrad Konsilpatienten wurden 2.5 Tage früher entlassen, wodurch die Rehabilitation frühzeitiger eingeleitet werden konnte Die Reduktion der Hospitalisationsdauer ist vermutlich DRG-relevant und vermutlich ökonomisch vorteilhaft Weber C, Fierz K, Hasemann W. Evaluation of a nurse-led delirium consultation service in the Surgical Department, University Hospital Basel A retrospective chart review. Unpublished Master Thesis To Achieve a Master of Science in Nursing (MScN). Basel, Switzerland: Institute of Nursing Science, University of Basel, Switzerland; Wolfgang Hasemann / 28

29 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Fragen?