Mehr Handlungsoptionen

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1 Pflegepraxis Projekt Delir-Management am Universitätsspital Basel Mehr Handlungsoptionen bei akuter Verwirrtheit Mittels kontinuierlicher Betreuung, systematischem Screening und gezielter Schulung von Pflegenden und Ärzten kann ein Delirium früher erkannt und behandelt werden. Das im Universitätsspital Basel zusammen mit dem Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel entwickelte Delir-Management ist ein Beispiel angewandter Pflegewissenschaft. WOLFGANG HASEMANN ET AL. MIT zunehmendem Alter werden Menschen schutzloser und reagieren empfindlicher auf Stressoren, welche auf sie einwirken. Akute Verwirrheitszustände (Delirium) sind bisher wenig beachtete Reaktionen älterer Menschen auf den Stressor Hospitalisation und die damit verbundenen medizinisch-pflegerischen Behandlungsprozeduren. Dafür gibt es mehrere Gründe. Zum einen können Delirien sehr leicht übersehen werden, weil sie Demenzerkrankungen zum Verwechseln ähnlich sind, zum anderen sind Delirien überwiegend ein Problem betagter und hoch betagter Menschen (Inouye, 1999). Diese Patientengruppe wird in den nächsten Jahren jedoch vermehrt in unseren Spitälern behandelt werden, weil die Lebenserwartung der Menschen kontinuierlich steigt. Mit der Zunahme von betagten und hoch betagten Patientinnen und Patienten muss mit einem Anstieg der Deliriumsproblematik in Akutspitälern gerechnet werden. Diese Entwicklung können die Pflegenden der chirurgischen Abteilung 5.1 des Universitätsspitals Basel bereits heute bestätigen. Sie sind seit einigen Jahren mit einer zunehmenden Zahl von älteren Patienten konfrontiert, die ein Delirium entwickeln. Die Betreuung von Patienten mit Delirium ist sowohl für Pflegende als auch für Ärzte gleichermassen eine Herausforderung (Milisen et al., 2004). Vielfach fühlen sich Pflegende dabei überfordert und alleingelassen. Was ist ein Delirium? Ein Delirium ist eine akute und vorübergehende Verschlechterung des mentalen Status aufgrund von Stoffwechselstörungen, die den Gehirnstoffwechsel beeinträchtigen. Hauptmerkmal ist der plötzliche Beginn innerhalb von Stunden bis wenige Tage. Für die Diagnose Delirium müssen die Hauptsymptome des Aufmerksamkeitsdefizits (der Patient kann einem Gespräch nicht mehr folgen), und entweder eine formale Denkstörung (der Patient gibt zusammenhangslose Antworten), oder die veränderte Bewusstseinslage vorliegen (Patient ist somnolent oder zeigt eine gesteigerte Alertheit). Neben den genannten Hauptsymptomen gibt es weitere Symptome wie z. B. Orientierungsstörungen (zur Zeit, Ort, Situation oder Person), Gedächtnisprobleme (Patient kann sich keine Anweisungen merken), Wahrnehmungsstörungen (Patient hat Halluzinationen), motorische Unruhe (der Patient nestelt an realen oder nichtvorhandenen Gegenständen), aber auch motorische Antriebsarmut (Patient liegt bewegungslos im Bett) oder der veränderte Schlaf-Wachzyklus (Patient schläft tagsüber sehr viel und ist in der Nacht aktiv). Typisch ist das Fluktuieren der kognitiven Veränderungen. Lichte Momente, in denen der Patient vollkommen adäquat reagiert, wechseln sich mit Phasen von inadäquatem Verhalten ab. Meistens führt eine Kombination von verschiedenen Faktoren zu einem Delirium. Diese sind zum Beispiel ein hohes Alter, eine bereits bestehende Demenz, das Vorliegen von chronischen Erkrankungen (Multimorbidität), Mangelernährung, aber auch Seh- und Hörschwäche. Auslöser können unter anderem Medikamente (Anticholinergika, Polypharmazie), Schmerzen, Infektionen, Elektrolytstörungen, mangelnde Oxigenierung (pulmonale Insuffizient, Anämie), Operationen oder Stresssituationen sein. Viele der älteren Menschen, Deliriumsmanagement Pflegerische Massnahmen Schmerzen vermeiden: fixe Schmerzmedikation die ersten drei Tage postoperativ. Sauerstoffversorgung verbessern: Sauerstoffsättigung verbessern, Anämie behandeln. Stress reduzieren: kontinuierliche Bezugspersonen, Zimmerwechsel vermeiden. Wahrnehmung fördern: Brille aufsetzen, Hörgerät einsetzen. Kommunikation ermöglichen: Re-Orientierung geben, Berührung gezielt einsetzen. Ausscheidung (Urin, Stuhlgang) normalisieren. Ernährung und Elektrolyt-/Flüssigkeitshaushalt normalisieren: Energiedrinks. Infektionen vermeiden, insbesondere Harnwegsinfekt und Pneumonie. Mobilität zurückgewinnen: Frühmobilisierung mindestens ein Mal pro Tag. Medikamentöse Deliriumbehandlung: Delirschemama frühzeitig verordnen lassen. 15

2 Pflegepraxis welche nach chirurgischen Eingriffen im Universitätsspital Basel liegen, bringen diese Risikofaktoren mit, oder sind auslösenden Faktoren ausgesetzt. Ein Delirium ist reversibel und kann behandelt werden. Durch Früherkennung von Risikopatienten und Deliriumsanzeichen und frühzeitigen Massnahmen kann die Deliriums-Häufigkeit gesenkt, oder die Dauer und/oder der Schweregrad verringert werden. In der klinischen Praxis muss zwischen einem Delirium und dem zum Verwechseln ähnlichen Bild einer Demenz unterschieden werden. Demenz stellt eine Gruppe von Erkrankungen dar, welche mittelfristige bis langfristige Behandlungsstrategien benötigen, die gut vom Hausarzt eingesetzt und überwacht werden können. Delirium hingegen ist eine Komplikation des Spitalaufenthalts und erfordert sofortiges therapeutisches Handeln in Form von Eliminierung der Ursachen und Behandlung Fallbeispiel Nach vier Tagen klare Fortschritte Herr R. ist 80 Jahre alt leidet seit einigen Jahren an zunehmender Vergesslichkeit. Der Hausarzt stellte eine dementielle Entwicklung fest. Herr R. lebt mit seiner 78-jährigen Ehefrau zusammen. Gemeinsam geniessen sie ihren Lebensabend. Bei einem Sturz bricht sich Herr R. den Oberschenkelhals. Nach der Operation erkennt er seine Familie nicht mehr. Beim Versuch, in einen vorgegebenen Kreis eine Uhr einzuzeichnen, malt er nur ein wollknäuelähnliches Gebilde Am vierten postoperativen Tag hat sich Herr R. deutlich stabilisiert. Das Delirium ist beendet. Er erkennt nun seine Frau wieder. Beide sind sie glücklich, dass sie wieder miteinander in gewohnter Weise reden können. Herr R. macht deutliche Fortschritte im Uhrentest. Zahlen sind wieder erkennbar, ein Zeiger ist vorhanden. Der Uhrentest zeigt, dass Herr R. grosse Planungsschwierigkeiten hat, welche Ausdruck seiner dementiellen Entwicklung sind. 16 von Verhaltensveränderungen, unter denen der Patient leidet. Die grösste Herausforderung ist zu erkennen, wann ein Patient mit Demenz ein Delirium entwickelt. Der Begriff des Durchgangssyndroms gilt heute als veraltet und wird durch den medizinischen Fachbegriff des Deliriums ersetzt. Diese Umstellung ist für viele noch gewöhnungbedürftig, weil unter Delirium lange Zeit ausschliesslich der verwirrte Zustand bei Alkoholund Medikamentenentzug verstanden worden war. Interdisziplinäres Projekt Die Pflegenden der Chirurgie 5.1 waren interessiert und motiviert zu lernen, wie sie ein Delirium früher erkennen, eher behandeln und besser damit umgehen können. Sie wünschten eine methodische Anleitung, wie ein interdisziplinäres Delirium-Management aufgrund des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes entwickelt und in den Spitalalltag integriert werden könnte. Auch wollten sie die Erfahrungen mit dem Projekt, sowie dessen Ergebnisse auswerten. So entstand das Projekt «Delirium», welches ein interdisziplinäres Projekt ist, das von Pflegenden initiiert wurde und von einem Pflegespezialisten ANP (Advanced Nursing Practice), einem Pflegefachmann mit Masterabschluss in Pflegewissenschaft geleitet wird. Den Projekt-Auftrag erteilte die Bereichsleitung Operative Medizin. Das Projekt wird unterstützt und begleitet von Vertreterinnen und Vertretern der Fachdisziplinen Geriatrie, Pharmakologie, Anästhesie, der Memory Clinic Basel, der Abteilung Klinische Pflegewissenschaft des Universitätsspitals Basel und dem Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel. Das Projekt umfasst insbesondere folgende Elemente: Kontinuierliche Betreuung: In den Projektauftrag flossen die Erkenntnisse aus der anfänglichen Beobachtungsphase ein. Beispielsweise wurde der Weg der Patienten durch die Abteilungen des Spitals verfolgt und als kontinuierlicher Behandlungsverlauf konzipiert (Notfallstation, Operationssaal, Aufwachraum, chirurgische Station) und die Verantwortlichen dieser Stationen wurden ins Projekt mit integriert. Delir-Screening: Ein umfassender Plan für die Erkennung und die (medizinische und pflegerische) Behandlung des Deliriums wurde entwickelt. In diesen flossen wissenschaftliche Erkenntnisse und die Erfahrungen von Geriatern ein, welche auf chirurgische Patienten angepasst wurden. Die am besten geeigneten Assessment-Instrumente wurden ins Deutsche übersetzt und in einer Testphase auf ihre Praxistauglichkeit im Spitalalltag getestet. Für das Screening wird die in Holland entwickelte Delirium-Beobachtungs- Skala DOS (Delirium Observatie Screening Schaal) verwendet (Schuurmans, 2001). Die Verifizierung des Deliriumsverdachts erfolgt mittels eines strukturierten Interviews (Minimental-Status) und der in den USA entwickelten Deliriums Assessment Methode CAM (Confusion Assessment Method) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975; Inouye et al., 1990). Schulung der Mitarbeitenden: Ein Schulungskonzept wurde erarbeitet, das die Fortbildung der Pflegenden (inkl. Pflegeassistentinnen) und Ärzte beinhaltete. Alle Pflegenden lernten kognitive Fähigkeiten eines Patienten einzuschätzen. Einige wurden intensiver geschult und zu Ressourcenpflegenden ausgebildet. Ressourcenpflegende führen bei Deliriumsverdacht vertiefende Kognitionstests (Minimental-Status, CAM) durch. Die Ärzte lernten die Einschätzungsinstrumente ebenfalls kennen und ein Entscheidungspfad wurde entwickelt, insbesondere um zu klären, wann es notwendig war, die Geriater einzubeziehen. Evaluation Für die Evaluation wurden demografische, medizinische und delirium-bezogene Patientendaten über sechs Monate gesammelt. Ausserdem wurden Pflegenden und Ärzten mittels eines Fragebogens interviewt. Da es sich um ein Praxisentwicklungsprojekt mit dem Schwerpunkt der Umsetzung von Forschungsergebnissen in die Praxis handelte, wurde auf die in Forschungsprojekten typische Basisdatenerhebung verzichtet. Dies hat Auswirkungen auf die Interpretation der Ergebnisse. Die Daten stellen Querschnittsdaten darf, ei-

3 Pflegefachmann Jürgen Haidorfer beim kognitiven Assessment: Im Universitätsspital Basel wurde ein umfassender Plan für die Erkennung und Behandlung des Deliriums entwickelt. Foto: Jürgen Haidorfer nen Davor-Danach-Vergleich, wie er in Interventionsstudien üblich ist, wurde nicht durchgeführt. Streng wissenschaftlich genommen erlauben die Daten keine kausalen Schlussfolgerungen. Erste Ergebnisse 270 überwiegend notfallmässig eingetretene traumatologische Patienten ab 65 Jahre wurden mittels der DOS in jeder Schicht drei Tage lang eingeschätzt. Das Durchschnittsalter betrug 80,1 Jahre (8,5 SD). 41 Prozent der gescreenten Patienten zeigten Auffälligkeiten im Verhalten. Dazu zählen eine Verlangsamung in den Handlungen, das Geben von unpassenden Antworten, nicht wissen, wo man sich befindet, Unruhe und Nesteln, nicht beenden von begonnen Fragen oder Antworten, das Nichterkennen von Tageszeiten, oder das Ziehen von Infusionen. Die genannten Verhaltensauffälligkeiten können sowohl Ausdruck einer dementiellen Entwicklung sein, als auch eines Deliriums. Die Untergruppe der Patienten nach Hüftoperationen wurde spezieller evaluiert. 75 Patienten mit einem notfallmässigen Eintritt nach Hüftfraktur wurde postoperativ mittels Minimentalstatus und CAM am ersten, dritten und fünften postoperativen Tag eingeschätzt. Während zu Beginn der Evaluationsphase noch 28 Prozent der Patienten nach einer Hüftoperation ein ausgeprägtes Delirium aufwiesen, waren es am Ende der Evaluationsphase nur noch 5 Prozent. Subjektiv berichteten Pflegende und Ärzte, dass sie nicht mehr so häufig ausgeprägte Delirien feststellten. Beide Berufsgruppen haben den Eindruck, dass das Projekt etwas gebracht hat. So gaben zum Beispiel 95 Prozent der befragten Pflegenden an, dass sie rascher Interventionen einleiten. Sie fühlen sich generell weniger belastet durch Verwirrte (59%), haben mehr Handlungsoptionen (86%) und mehr Ruhe und Geduld (54%). Die Evaluation bei den Ärzte hat ergeben, dass sich ihre Kenntnisse über Ursachen und Risikofaktoren sowie über mögliche therapeutische Ansätze und medikamentöse Behandlung verbessert haben. Wie weiter? Weiterhin wird jeder Patient ab 65 Jahre mit der DOS eingeschätzt. Weil die Erfahrungen während des Projektes zeigten, dass die DOS zu viele falsche positive Verdachtsmomente für ein Delirium zeigte, schätzen die diplomierten Pflegefachpersonen zukünftig bei einer auffälligen DOS den Patienten ohne ein strukturiertes Interview zusätzlich mit der CAM ein. Bleibt auch hier der Verdacht bestehen, führen die Pflegenden ein strukturiertes Interview mittels Minimental-Status und CAM durch. Erhärtet sich der Verdacht, wird mit dem Deliriumsmanagement begonnen: Ursachensuche nach möglichen Auslösern, medikamentöse Behandlung von abnormen Verhaltensänderungen mit Haloperidol und bei starker Agitiertheit mit Lorazepam. Pflegerische Massnahmen zielen auf die Reduktion von Stressoren, vermeiden von Komplikationen und Fördern von Wohlbefinden. Die AutorInnen Wolfgang Hasemann, MNS, Mena Pretto, MNScand, sind PflegeberaterInnen, Dr. Rebecca Spirig Professorin der Abteilung klinische Pflegewissenschaft des Universitätspitals Basel, Heidi Jauch ist Stationsleiterin der chirurgischen Bettenstation 5.1 des Universitätsspitals Basel, Dr. Annemarie Kesselring ist Professorin am Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel. Literatur Die Liste der verwendeten, vorwiegend englischsprachigen Literatur kann bei Wolfgang Hasemann, Abteilung Klinische Pflegewissenschaft, Universitätsspital Basel bezogen werden. WHasemann@uhbs.ch Verwirrtheit Pflegewissenschaft Praxisentwicklung 17

4 Literatur Cole, M. G., & Primeau, F. J. (1993). Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ, 149(1), Fick, D. M., Agostini, J. V., & Inouye, S. K. (2002). Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc, 50(10), Folstein, M., Folstein, S., & McHugh, P. (1975). Mini-mental state : a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psy-chiatr Res, 12, Inouye, S. K. (1993). Delirium in hospitalized elderly patients: recognition, evaluation, and management. Conn Med, 57(5), Inouye, S. K. (1999). Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dement Geriatr Cogn Disord, 10(5), Inouye, S. K. (2003). The Confusion Assessment Method (CAM). Training Manual and Coding Guide. Yale-New Haven Hospital, New Haven. Inouye, S. K., van Dyck, C. H., Alessi, C. A., Balkin, S., Siegal, A. P., & Horwitz, R. I. (1990). Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med, 113(12), Jackson, J. C., Gordon, S. M., Hart, R. P., Hopkins, R. O., & Ely, E. W. (2004). The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev, 14(2), Levkoff, S. E., Safran, C., Cleary, P. D., Gallop, J., & Phillips, R. S. (1988). Identification of factors associated with the diagnosis of delirium in elderly hospitalized patients. J Am Geriatr Soc, 36(12), Marcantonio, E. R., Flacker, J. M., Wright, R. J., & Resnick, N. M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc, 49(5), Milisen, K., Cremers, S., Foreman, M. D., Vandevelde, E., Haspeslagh, M., Geest, S. D., et al. (2004). The strain of care for Delirium Index: a new instrument to assess nurses' strain in caring for patients with delirium. Int J Nurs Stud, 41(7),

5 Milisen, K., Foreman, M. D., Abraham, I. L., De Geest, S., Godderis, J., Vandermeulen, E., et al. (2001). A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hipfracture patients. J Am Geriatr Soc, 49(5), Schuurmans, M. J. (2001). Delirium Observatie Screening (DOS) Schaal (versie 0-1). Universitair Medisch Centrum, Utrecht,. Seiler, W. (2003). Delirium im Alter: Akute Demenz bei cerebralem Acetlycholindrop. Ärzte- Info,