Vorlesung Krankenhausrecht am 17.11.2011 an der Universität Augsburg 5. Das Schiedsstellenverfahren 6. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses Dr. Thomas Vollmoeller vollmoeller@seufert-law.de
1. Die Schiedsstelle nach 18a Abs. 1 KHG Außergerichtliches Streitbeilegungsgremium, ähnlich einem Schiedsgericht, 13 Abs. 1 KHEntgG i. V. m. 18a Abs. 1 KHG. Bildung durch die Landeskrankenhausgesellschaft und die Landesverbände der Krankenkassen, 18a Abs. 1 Satz 1 KHG (sog. Krankenhausbank und Kassenbank). Vorsitzender ist in der Regel Jurist (oftmals pensionierter Richter oder Hochschulprofessor); die Stimme des Vorsitzenden entscheidend, 18a Abs. 3 Satz 4 KHG. Aufgabe: Festsetzung derjenigen Tatbestände, über die sich die sich die Parteien nicht einigen können, 13 Abs. 1 KHEntgG. Entscheidung muss genehmigt werden, 14 Abs. 1 KHEntgG, u. a. deshalb kein Verwaltungsakt i. S. v. 35 Satz 1 VwVfG. Folie 2
1. Die Schiedsstelle nach 18a Abs. 1 KHG Folie 3
1. Die Schiedsstelle nach 18a Abs. 1 KHG Schiedsstellenfähigkeit: Grundsätzlich für alle Fragen gegeben, die nicht ausdrücklich als nicht schiedsstellenfähig im Gesetz geregelt sind (a. A. Ermessensvorschriften sind grundsätzlich nicht schiedsstellenfähig). Gesetzesbindung: Für die Schiedsstelle gelten die dieselben rechtlichen Grenzen, die auch für die Vertragsparteien gelten, 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle nur eingegrenzt von Genehmigungsbehörde und Gericht überprüfbar. Beschleunigungsgrundsatz: Schiedsstelle entscheidet binnen 6 Wochen, 13 Abs. 2 KHEntgG. Es handelt sich hierbei allerdings nur um eine Ordnungsvorschrift. Ein Verstoß führt nicht zur Rechtswidrigkeit. Beibringungsgrundsatz: keine Amtsermittlung wie in 24 Abs. 1 VwVfG -> siehe BVerwGE 124, 209 (212 ff.) Folie 4
2. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG: Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich bei Plankrankenhäusern gem. 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus dem Krankenhausplan i. V. m. dem Feststellungsbescheid, bei Vertragskrankenhäusern gem. 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 3 KHEntgG aus dem Versorgungsvertrag. 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG: Nach Maßgabe der 3 bis 6 und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses ( 8 Abs. 1 Satz 3 und 4) regeln die Vertragsparteien nach 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (Vertragsparteien) in der Vereinbarung - das Erlösbudget nach 4, - die Summe der Bewertungsrelationen, - die sonstigen Entgelte nach 6, - die Erlössumme nach 6 Abs. 3, - die Zu- und Abschläge und - die Mehr- und Mindererlösausgleiche. Folie 5
2. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses (1) Schnittmengen zwischen Fachgebieten Beispielsfall: Ein Krankenhaus erbringt Eingriffe an Bandscheiben und Wirbelsäule in der planerisch ausgewiesenen Fachabteilung für Chirurgie. Die Sozialleistungsträger sind der Auffassung diese Eingriffe setzen neurochirurgische Planbetten voraus. Besteht ein Anspruch auf Festsetzung dieser Entgelte durch die Schiedsstelle nach 13 KHEntgG? >P: Versorgungsauftrag ( 13 Abs. 1 Satz 2, 11 Abs. 1 Satz 1, 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 KHEntgG): => Inhalt des Fachgebiets Chirurgie gem. der Weiterbildungsordnung => VG Frankfurt a. M. Urt. vom 09.02.2010 5 K 1985/08.5 Folie 6
2. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses (2) Schnittmengen zwischen Fachgebiet und Subdisziplin Beispielsfall: Ein Krankenhaus der Regelversorgung erbringt invasivkardiologische Leistungen (Linksherzkathetermessplatz) im Rahmen der Planbetten für Innere Medizin. Nach dem Krankenhausplan des betreffenden Bundeslandes sollen Krankenhäuser der Regelversorgung Fachabteilungen für Subdisziplinen aber nicht vorhalten. Ist der Versorgungsauftrag gegeben? => VG Dresden, Urteil vom 14.10.2008 7 K 1314/06 Folie 7
2. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses (3) Mengenmäßige Überschreitung des Versorgungsauftrags Beispielsfall: Eine Klinik ist über 100 % belegt. Sie möchte in der Entgeltvereinbarung eine möglichst hohe Auslastung vereinbaren. 1.Darf die Auslastung oberhalb der im Krankenhausplan ausgewiesenen Soll-Auslastung vereinbart werden? => VGH Mannheim, Urteil vom 19.09.2006 9 S 1383/04 2. Sind die Mehrerlöse außerhalb des Versorgungsauftrags gem. 4 Abs. 3 KHEntgG auszugleichen? => BVerwG, Urteil vom 20.12.2007 3 C 53.06 Folie 8
3. Beispielsfall Beispielsfall: Die Vertragsparteien können sich nicht einigen, ob die Leistungen eines Honorararztes im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie allgemeine Krankenhausleistungen und zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehören. Es wird die Schiedsstelle angerufen, die dies bejaht. Die Genehmigungsbehörde genehmigt die Festsetzung. Hat die Klage einer Krankenkasse Aussicht auf Erfolg? 1. Verwaltungsrechtsweg, 14 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG 2. Zulässigkeit a) Beteiligte: Beklagter ist das Bundesland, nicht die Schiedsstelle, Krankenhaus ist notwendig beizuladen, 65 Abs. 2 VwGO b) Klagebefugnis, 42 Abs. 2 VwGO: Verstoß gegen 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG c) Klagefrist, 74 Abs. 1 VwGO: 1 Monat nach Zustellung Bescheid. Folie 9
3. Beispielsfall 3. Begründetheit: Rechtmäßigkeit des Genehmigungsbescheids, 113 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG? (-), wenn Verstoß gegen KHEntgG oder sonstiges Recht a) Versorgungsauftrag: Wirbelsäulenchirurgie unterfällt Schnittmenge zwischen Chirurgie und Neurochirurgie b) Gehören Leistungen eines Honorararztes zu den allgemeinen Krankenhausleistungen? aa) KHEntgG: keine Beschränkung auf angestellte Ärzte. bb) Hilfsweise: Leistung Dritter, 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG. Folie 10
WICHTIGER HINWEIS: Nächste Veranstaltung erst am 01.12.2011! Ersatztermin: 15.12.2011! Folie 11