Projekt PEG/DMykG Leitlinien zur Therapie von invasiven Candidosen

Projekt PEG/DMykG Leitlinien zur Therapie von invasiven Candidosen Bonn, PEG-Tagung 4.4.2008 Professor Markus Ruhnke Medizinische Klinik II - Charité Berlin -

Expertengruppe Leitungsgruppe für die DMykG und Sektion Antimykotische Chemotherapie der PEG mit - O.A. Cornely - A. Groll - C. Lass-Flörl - M. Ruhnke sowie W. Heinz, E. Presterl, V. Rickert, J. Ritter, L. Grigull, P. Kujath, C. Aepinus, P. Rath, M. Borg-von Zepelin, B. Willinger, W. Becker, A. Glöckner, R. Horre

Welches Vorgehen? Konsensus-Treffen (F&A) - International Conference (CID1997), Consensus- Panel Germany (EJCMID2002) Expertenmeinung Leitlinienstandard AWMF (S1-S3) Evidenzbasierte Bewertung (AI-DIII) - IDSA Leitlinien, ECIL-Leitlinien, AGIHO/DGHO- Leitlinien

Treatment guidelines for Candidiasis (IDSA) Pappas et al. CID (2004)

ICAAC 2007 - Pappas M-1405 Treatment guidelines for Candidiasis (IDSA)

Herbrecht et al. (2007) EJC Suppl 5 ECIL-Leitlinien 2007 Candidose Substanz Fluconazol Ampho B «lipid» Ampho B Alle Patienten AI (C. albicans) CIII (C. glabrata) EIII (C. krusei) AI (C. albicans) BI (C. glabrata) BI (C. krusei) AII (C. albicans) BII (C. glabrata) BII (C. krusei) Hämatologie/Onkologie CIII (C. albicans) DIII (C. glabrata) EIII (C. krusei) CIII (C. albicans) CIII (C. glabrata) CIII (C. krusei) BII (C. albicans) BII (C. glabrata) BII (C. krusei)

Herbrecht et al. (2007) EJC Suppl 5 ECIL-Leitlinien 2007 Candidose Substanz Caspofungin Voriconazol Alle Patienten AI (C. albicans) BI (C. glabrata) BI (C. krusei) AI (C. albicans) CIII (C. glabrata) BI (C. krusei) Hämatologie/Onkologie BII (C. albicans) BII (C. glabrata) BII (C. krusei) CIII (C. albicans) CIII (C. glabrata) CIII (C. krusei)

ECIL-Leitlinien 2007 Candidose Herbrecht et al. (2007) EJC Suppl 5

European expert consensus on the management of invasive candidiasis - 26 Esperten aus 13 europäischen Ländern - Verfügbare vergleichende Studien zur antimykotischen Therapie wurden analysiert - Experten beantworten Fragen anonym per TED - Es sollten die akutellen Therapieempfehlungen von Experten in Europa erfaßt werden - Treffen im Mai 2006 in Nijmegen/Holland

European expert consensus on the management of invasive candidiasis 1. An adult patient with uncomplicated sepsis. Azole naïve, normal liver and renal function, blood culture positive for Candida. What would be the initial choice of therapy? - 2/3 für Fluconazol, 1/3 für Caspofungin 2. Is amphotericin B applicable in the treatment of adult patients with invasive candidiasis? - Mehrheit spricht sich gegen Amphotericin B aus 3. Which antifungal would be used to treat an adult, azolenaïve, non-neutropenic ICU patient with severe sepsis and candidaemia? - Mehrheit spricht sich für Caspofungin aus

Vorgehen Arbeitstreffen der Leitungsgruppe mit Erstellung eines Publikationsentwurfes Durchsicht aller Therapiestudien zu Candidämien und invasiven Candida-Infektionen über in Medline publizierter Literatur Evidenzbasierte Bewertung (entsprechend IDSA-Kriterien: AI- EIII) Entwurf entspr. AWMF-Level S1 (S2?) Stufe 1= Expertengruppe = Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft erarbeitet im informellen Konsens eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird. http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/ll_metho.htm Konsensusprozess der Expertengruppe Publikation (deutsch- und englischsprachig)

Gliederung Ätiologie und Pathogenese Epidemiologie Klinik und Diagnose Therapie Candidämie akut invasive Candidose (ZNS, Endophthalmitis, Endokarditis, Pneumonie, Peritonitis, Osteomyelitis Chronisch disseminierte Candidose

Kish, CID (2001), 32:851 Evidenzgrad Strength of recommendation A = good evidence to support a recommendation B = moderate evidence to support a recommendation C = poor evidence to support a recommendation D = moderate evidence to support against use E = good evidence to support against use Quality of evidence I = evidence from > 1 properly random. control. trial II = evidence from > well-designed clinical trial; from cohort or case-controlled studies, multiple series III = evidence from opinions of respected authorities or committees, based on experience

Therapieempfehlungen Therapie der Wahl Anidulafungin (200mg loading dose, weiter mit 100mg/Tag i.v.), Caspofungin (70mg loading dose, weiter mit 50mg/Tag i.v.), Fluconazol (400-800mg/Tag i.v.), Micafungin (100mg/Tag i.v. ohne loading ) Alternativen sind liposomales Amphotericin B (3mg/kg/Tag i.v.) Voriconazol (2x6mg/kg/Tag 1 loading dose, weiter 2x4mg/kg/Tag) Kombinationstherapie Nur bei Endokarditis, Meningitis, Peritonitis(?) mit Amphotericin B (0,7mg/kg/Tag i.v.) + Flucytosin (100mg/kg/Tag i.v.) Nicht empfohlen Konventionelles Amphotericin B (ggfs. Alternative, Salvage, Kombi) Fluconazol bei C. glabrata, C. krusei

Zusammenfassung 1. Prospektive randomisierte Studien mit definierten Endpunkten sind der»goldstandard» (höchste Evidenz) für den Nachweis der Wirksamkeit eines Antimykotikums 2. «Post-marketing» Studien (Phase IV) sind hilfreich zur Gewinnung von Daten bei der Arzneimittelsicherheit und (begrenzt) Bestätigung der Wirksamkeit 3. Leitlinie (S1) zur Behandlung von Candidämien/ invasiven Candidosen im deutschsprachigen Raum wird derzeit erstellt, den Fachgremien (PEG/DMykG) vorgestellt sowie publiziert werden