Ernährung bei chronischer Organinsuffizienz

Ernährung bei chronischer Organinsuffizienz Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau edi 2017 29. April 2017, Berlin

Ernährung bei chronischer Organinsuffizienz Inappetenz und verminderter Verzehr Hypermetabolismus Sarkopenie Sarkopenische Adipositas Inaktivität Training Ernährungstherapie

Nutrition Day: 30-Tage Sterblichkeit Bedeutung des Verzehrs Frühstück Mittagessen Abendessen Hiesmayr et al. Clin Nutr 2009, 28:484-491

Mangelernährung bei Zirrhose Wirksamkeit der Sondenernährung Bilirubin Enzephalopathie 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Wochen 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Kontrolle 0.7 g Protein kg -1 d-1 21 kcal kg-1 d-1 Sonde 1.5 g Protein kg -1 d-1 38 kcal kg-1 d-1 Kearns et al, Gastroenterology 1992, 102:200-205

Terminale Niereninsuffizienz Risikofaktoren KHK, Malnutrition, Inflammation Hohe Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen auch nach Tx Qureshi AR et al, J Am Soc Nephrol 2002,13(Suppl1):S28-36 Kasiske BL et al, J Am Soc Nephrol 1996, 7:158-65

Terminale Niereninsuffizienz Hypermetabolismus Grundumsatz bei Langzeitüberlebenden nach NTx p<0.01 REE / BCM BIA [kcal/kg] 120 p<0.01 p<0.01 100 80 60 40 Kontrollen Hämodialyse NTx

Energiestoffwechsel bei Zirrhose Hypermetabolismus Grundumsatz nach Lebertransplantation (OLT) p<0.01 REE / BCM BIA [kcal/kg] 120 100 80 60 40 p<0.01 p<0.01 20 Kontrollen Zirrhose OLT

Mangelernährung bei Leberzirrhose Reversibler Hypermetabolismus Abschwächung des Hypermetabolismus nach TIPS 2500 2000 * * *** Grundumsatz [kcal/d] 1500 1000 500 0 REE PRED REE CALO before TIPS Plauth et al, J Hepatol 2004, 40:228-233 REE PRED REE CALO 6 months after TIPS REE PRED REE CALO 12 months after TIPS

Mangelernährung bei Leberzirrhose Hypermetabolismus - Prognose Anstieg von REE/REE P um 0.1 ist verbunden mit Risikoerhöhung für Transplantation (+ 19%) oder Tod (+ 20%) 140 Patienten, nicht hypermetabol, nicht unter β-blocker Quartile: REE/REE P 0.74-0.91 REE/REE P 0.92-1.00 REE/REE P 1.01-1.07 REE/REE P 1.08-1.21 Mathur et al, Nutrition 2007, 23:398-403

Sarkopenie bei Leberzirrhose Verlust von Muskelmasse (L3 slice-o-matic ) Montano-Loza et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2012, 10:166-173

Sarkopenie bei Leberzirrhose Verlust von Muskelmasse - Psoasdicke Durand et al, J Hepatol 2014, 60:1151-1157

Sarkopenie bei Leberzirrhose Tod auf der Warteliste 562 Patienten mit Zirrhose, geringe Korrelation mit MELD oder CPS Muskelmasse mittels transversaler Psoasdicke in Nabelhöhe Durand et al, J Hepatol 2014, 60:1151-1157

Sarkopenie bei Leberzirrhose Überleben nach Transplantation 163 Transplantierte, CT Psoas Muskelfläche in Höhe L4 MELD 19.3+6.3, BMI 28.3+6.3 kg/m 2 Englesbe et al, J Am Coll Surg 2010, 211: 271-278

Lebertransplantation Sarkopenie Muskelmasse oder Muskelfunktion? 213 Patienten auf Warteliste, MELD 15.5+6.4 Sarkopenie bei 22 % gemäß Skeletmuskelindex in Höhe L3 (slice-o-matic), 6-min Gehstrecke, Gehgeschwindigkeit, SF-36 Sarcopenia 6-min walk distance Yadav et al, Clin Transpl 2015, 29: 134-141

Lebertransplantation Muskelfunktion - Muskelmasse - Muskelqualität 292 Patienten auf Warteliste, MELDNa 17 (14-22), 46 % HCC CT Skeletmuskelindex L3, medianer BMI 28 (24-32) kg/m 2 61 (21 %) tot oder von Liste genommen 119 (41 %) Transplantation 97 (33 %) auf Warteliste HR (95 % CI) Griffstärke per 5 kg Zunahme 0.74 (0.59-0.92) < 0.01 SSPB* per Punkt Zunahme 0.89 (0.82-0.97) < 0.01 Muskelmasse per 5 cm 2 /m 2 Zunahme 0.91 (0.75-1.11) 0.35 Muskelqualität per 5 HU Zunahme 0.77 (0.63-0.95) < 0.05 *SSPB = short physical performance battery Adjustiert für HCC, Geschlecht, BMI, MELD-Na Wang et al, Transplantation 2016, 100: 1692-1698

Leberzirrhose auf Warteliste VO 2 max Abbild der Muskelfunktion 153 Transplantationskandidaten, 41 transplantiert VO 2 max < 60 % in zwei Dritteln der Transplantationskandidaten Dharancy et al, Transplantation 2008, 86:1077-1083

Lebertransplantation VO 2 max - Prognose 153 Transplantationskandidaten, 41 transplantiert MELD > 17 und VO 2 max < 60 % unabhängige Prädiktoren eines schlechten 360-Tage-Überlebens Dharancy et al, Transplantation 2008, 86:1077-10834

Lebertransplantation VO 2 max Abbild der Muskelfunktion Korrelation zwischen VO 2 max und Quadrizepskraft bei Leber- oder Nierentransplantierten Williams & McKenna, Compr Physiol 2012, 2: 1937-1979

Terminale Niereninsuffizienz Risikofaktor Hämodialyse Hämodialyse stimuliert Eiweißverlust der Skeletmuskulatur Ikizler AP et al. Am J Physiol 2002; 282: E107-E116

Terminale Niereninsuffizienz Risikofaktor Hämodialyse Hämodialyse stimuliert Eiweißverlust der Skeletmuskulatur und des gesamten Körpers * p<0.05 vs basal period, p<0.05 dialysis vs postdialysis Ikizler AP et al. Am J Physiol 2002; 282: E107-E116

Sarkopenische Adipositas nach Transplantation Subnormaler Phasenwinkel 10 ANOVA p < 0.001 9 8 Phasenwinkel [ ] 7 6 5 4 3 2 1 0 121 Kontrollen 30 Zirrhose 41 LTx 10 Hämodialyse 29 NTx Schütz et al, Nutrition 2012, 28:378-383

Verlust an Muskelmasse bei Zirrhose Bedeutung von Inaktivität 53 Patienten auf Warteliste, MELD 14.2+5.0, 26.4 % HCC Armband Aktivitätsmonitor (SenseWear), medianer BMI 30.1+5.9 kg/m 2 Sitzendes Verhalten 75.9+18.9 % der monitorisierten Wachzeit Wenig Aktivität 18.9+6.9 % Moderate bis starke A. 4.9+6.9 % Dunn et al, Liver Transpl 2016, 22: 1324-1332

Lebertransplantation Körperliche Aktivität, Muskelfunktion nach LTx Krasnoff et al, Clin Transpl 2005, 19: 1-9

Muskelverlust durch Immobilisation Effekt von 10 d Bettruhe bei gesunden Alten Kortebein et al, JAMA 2007

Sarkopenie bei gebrechlichen Alten Effekt von Training und Ernährung n = 100 (63, 37 ) Pflegeheimbewohner, 87.1 ± 0.6 Jahre Fiatarone M et al. N Engl J Med 1994, 330:1769-1775

Lebertransplantation VO 2 max nach LTx Autor n Zeit nach LTx VO 2 peak VO 2 peak [Monate] [ml kg -1 min -1 ] [% control] Kjaer 1995 7 10 24.5 68 Stephenson 2001 8 30 22.5 67 Unnithan 2001 29 56 nr 68 van Ginneken 2007 18 40 24.8 66-85 Painter 1997 16 48 30.5 101* Krasnoff 2006 11 15 33.4 75 * Teilnehmer der USA Transplant Games 1996 Williams &McKenna, Compr Physiol 2012, 2: 1937-1979

Sarkopenie bei Leberzirrhose Bedeutung von Training 20 Patienten mit Zirrhose, 6-min Gehtest, SF-36 Randomisiert in (a) 12 Wochen Training (3 x 1 h/woche) vs (b) Kontrollen Román et al, Dig Dis Sci 2014, 59: 1966-1975

Mangelernährung - GI-Erkrankungen Effekt von Trinknahrung & Diätberatung Muskelkraft Muskelkraft Funktionszuwachs pro kg BCM 60 p<0.0001 n.s. 0.175 0.150 p=0.018 Hand grip strength [kg] 50 40 30 20 10 hand grip/kg BCM 0.125 0.100 0.075 0.050 0.025-0.000-0.025-0.050 0-0.075 Intervention Kontrollen Norman et al. Clin Nutrition 2008; 27: 48-56

Orale Zusatznahrung bei Zirrhose Verbesserung des Eiweißstatus durch Spätmahlzeit Zusatznahrung 09:00 19:00 h Zusatznahrung 21:00 07:00 h Gesamtkörper- Eiweiß (kg) Plank et al, Hepatology 2008, 48:557-566 Monate nach Beginn der Ernährungstherapie

Orale Ernährung während der Dialyse Effekt auf Muskel- und Ganzkörpereiweißstatus Pupim et al, J Am Soc Nephrol 2006, 17: 3149 3157

Sarkopenie bei Leberzirrhose Prognose und Behandlung mit VKAS (= BCAA) 130 Patienten mit Zirrhose, Skeletmuskelindex in Höhe L3 (slice-o-matic) cut-off < 52.4 cm 2 /m 2 or < 38.5 cm 2 /m 2 Subgruppe: BCAA (3 x 4 g p.o.) über > 1 J (BCAA Indikation: Albumin < 35 g/l) Hanai et al, Nutrition 2015, 31:193-199